Том 94, № 6 (2013)

В актовой речи представлены результаты многолетней научно-исследовательской работы кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета по проблемам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов. Эра изучения острых вирусных гепатитов основывалась преимущественно на клинико-биохимической дифференциальной диагностике с учётом эпидемиологических данных и специфической профилактики (вакцинации) гепатитов А и В. С развитием современных технологий открылись возможности этиологической расшифровки и морфологической оценки активности инфекционного процесса при хронических вирусных гепатитах В, D и С. Представлены результаты генотипирования вирусов гепатита В и С, дающие возможность эпидемиологической оценки их распространённости и прогнозирования эффективности противовирусных лечебных мероприятий, особенно в семейных очагах. Серьёзный вклад внесён в изучение латентных форм вирусного гепатита В, которые формируют отдалённые исходы в цирроз и первичную карциному печени. Материалы патогенетической взаимосвязи системы эндотоксинемии, дисбиоза желудочно-кишечного тракта и иммунных дисфункций определили морфологическую и клинико-патогенетическую активность хронических вирусных гепатитов с учётом их молекулярно-биологической верификации. Современная диагностика хронических вирусных гепатитов (в том числе при сочетании с инфицированием вирусом иммунодефицита человека) позволила получить обнадёживающие результаты по разработке современных методов противовирусного (интерферонотерапия, цитокинотерапия, использование нуклеозидных/нуклеотидных аналогов) и патогенетического [средства метаболической коррекции - диметилоксобутилфосфонилдиметилат (димефосфон), медицинский озон, гепатопротекторы] лечения, а в перспективе - возможность клинического применения препаратов прямого противовирусного действия (таких, как ингибиторы протеазы, полимеразы и др.).

Цель. Изучение воздействия изосорбида динитрата на вариабельность сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III и IV функциональных классов с сопутствующей гипертонической болезнью. Методы. Обследованы 122 пациента со стабильной стенокардией напряжения III и IV функциональных классов и сопутствующей гипертонической болезнью, средний возраст 58,4±5,8 года. Всем проводили электрокардиографию, допплеровскую эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы. Выполняли ритмокардиографию: исходно утром до приёма основной терапии (ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) и через 1,5 ч после принятия 10 мг изосорбида динитрата. Результаты. У больных со стабильной стенокардией напряжения III и IV функциональных классов и сопутствующей гипертонической болезнью повысилась общая вариабельность сердечного ритма, статистически значимо в пробе Вальсальвы и активной ортостатической пробе, вероятнее всего, за счёт амплитуды гуморально-метаболических волн. Амплитуда симпатических флюктуаций возросла во всех стимуляционных пробах, в то время как парасимпатических - уменьшилась в положении лёжа, при проведении пробы Вальсальвы и пробы Ашнера. Произошёл сдвиг вегетативного спектра в сторону гуморально-метаболического воздействия при симпатической активной ортостатической пробе, симпатического - во всех пробах, кроме симпатической активной ортостатической, при достоверном снижении парасимпатического в положении лёжа, при проведении пробы Ашнера и симпатической активной ортостатической пробы. ВЫВОД. У пациентов со стабильной стенокардией напряжения III и IV функциональных классов и сопутствующей гипертонической болезнью под влиянием изосорбида динитрата произошло увеличение общей вариабельности сердечного ритма, преимущественно за счёт амплитуды гуморально-метаболических и симпатических волн при снижении парасимпатических; под влиянием изосорбида динитрата зарегистрировано перераспределение вегетативного спектра в сторону гуморально-метаболического и симпатического паттернов регуляции при снижении парасимпатического, который в норме должен преобладать.

Цель. Изучить особенности функционирования периферического звена системы кровообращения (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса. Методы. В исследование включены 45 больных диффузным токсическим зобом с различным уровнем компенсации тиреоидного статуса (три группы по 15 больных). Первую группу составили пациенты с компенсированным, вторую - с субкомпенсированным, третью - с декомпенсированным тиреотоксикозом. Все пациенты получали комбинированную тиреотропную [тиамазол (тирозол) от 15 до 30 мг, средняя доза 22,4±1,7 мг] и кардиовазотропную [β-адреноблокатор метопролол (эгилок ретард) от 50 до 100 мг, средняя доза 72,1±3,3 мг, и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента фозиноприл от 10 до 20 мг, средняя доза 17,8±2,4 мг] терапию в индивидуальной дозе. Сравнение проводили с группой контроля (15 практически здоровых человек). Состояние периферической гемодинамики оценивали с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Результаты. При сравнении группы контроля с больными диффузным токсическим зобом в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса получены статистически значимые различия. У больных диффузным токсическим зобом по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрировался рост показателя микроциркуляции, среднего квадратического отклонения и коэффициента вариации, что отражает повышение перфузии тканей кровью при ослаблении сосудистого тонуса. Анализ частотной гистограммы показал, что при тиреотоксикозе увеличение средней амплитуды колебаний кровотока происходит за счёт возрастания амплитуд всех составляющих флаксомоций, характеризующих обменные процессы, происходящие в капиллярах. Получена достоверная зависимость между значениями регистрируемых показателей периферического кровотока и уровнем компенсации тиреоидного статуса. Наиболее выраженные изменения отмечены у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом. У больных с компенсированным тиреотоксикозом изменения периферического кровотока проявляются в меньшей степени в сравнении с группой контроля. Определён увеличенный вклад активных механизмов модуляций кровотока в системе микроциркуляции за счёт нейрогенной активности, а также микрососудистого тонуса. В то же время установлено снижение показателей эндотелиальной активности. Выявлено преобладание симпатических влияний и напряжение компенсаторных механизмов. ВЫВОД. Изменения в системе микроциркуляции у обследованных больных тиреотоксикозом характерны для гиперемически-застойного типа; выраженность изменений периферического кровотока у таких больных зависит от уровня компенсации тиреоидного статуса, однако полная клиническая и лабораторная компенсация не приводит к полному восстановлению капиллярного кровотока до состояния здоровых людей.

Цель. Изучение нарушений баланса свободных радикалов у пациентов с острой цереброваскулярной болезнью на фоне сердечно-сосудистой коморбидности с определением их прогностической значимости. Методы. В исследование включён 141 пациент с острой цереброваскулярной болезнью различной степени тяжести в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст 65,48±13,44 года) с различной соматической отягощённостью. Ишемический инсульт был диагностирован у 87 (61,7%), геморрагический - у 35 (24,8%), транзиторная ишемическая атака - у 19 (13,5%) больных. Исследование свободнорадикальных процессов в плазме крови проводили в динамике по кислородным и перекисно-липидным маркёрам окислительного стресса. Результаты. Выявлено, что не более одного сердечно-сосудистого заболевания имели 25,5% пациентов, два - 24,8%, три - 27,0%, четыре и более - 22,7%. Дисбаланс свободнорадикальных процессов усиливается по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний: зарегистрировано снижение базальной интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов в 1,76 раза у больных с четырьмя и более сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с пациентами с одним заболеванием, увеличение стимулированной зимозаном интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов в 1,44 раза, депрессия антиперекисной активности вторичной плазмы в 1,36 раза и увеличение содержания малонового диальдегида в 1,5 раза (р <0,05). Частота неудовлетворительного исхода у пациентов с одним сердечно-сосудистым заболеванием составила лишь 9,7%, что в 2,66 раза меньше, чем у пациентов с острой цереброваскулярной болезнью и двумя заболеваниями (р <0,05), в 3,55 раза меньше, чем при трёх заболеваниях (р <0,05), и в 2,67 раза меньше, чем при четырёх и более сердечно-сосудистых заболеваниях (р <0,05). ВЫВОД. Показатели свободнорадикальных процессов могут быть использованы в качестве дополнительных маркёров для оценки прогноза и функционального исхода при острой цереброваскулярной болезни с сердечно-сосудистой коморбидностью.

Цель. Разработать дифференцированный подход к хирургическому лечению пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием эндоскопических и микрохирургических методик и оценить его эффективность. Методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее эндоскопическое, 1840 пациенток с бесплодием. Хирургическое лечение выполнено у 1257 женщин. Эндовидеохирургические оперативные вмешательства проведены у 1070 женщин, микрохирургические операции - у 187 пациенток. Результаты. У пациенток с патологией дистального отдела маточных труб и перитонеальными спайками наиболее эффективным оказалось применение лапароскопических реконструктивно-пластических операций. Результаты лечения определялись степенью поражения дистального отдела маточной трубы и тяжестью спаечного процесса в полости малого таза. Благоприятный результат лечения чаще был отмечен после сальпингоовариолизиса (61,4%), что в 2,3 раза превышало частоту наступления беременности после сальпингонеостомии (26,9%, p <0,001) и в 1,6 раза после фимбриопластики (39,2%, p <0,001). При проксимальной окклюзии маточных труб выбор метода лечения зависел от вида окклюзии маточной трубы. У 69,7% больных с непроходимостью маточных труб, обусловленной синехиями, мелкими полипами, инородными телами, эффективным методом восстановления проходимости маточных труб были гистероскопические оперативные вмешательства. Они позволили восстановить репродуктивную функцию у 40,2% женщин. Микрохирургический метод показал в 5,9 раза бóльшую эффективность при фиброзной проксимальной окклюзии маточных труб в сравнении с лапароскопической методикой (41,7 и 7,1% соответственно). Микрохирургический метод был наиболее эффективен у пациенток с истинной фиброзной окклюзией в проксимальных отделах маточных труб после перенесённых оперативных вмешательств на маточных трубах по поводу трубной беременности и хирургической стерилизации. ВЫВОД. Дифференцированный подход к хирургическому лечению пациенток с трубным бесплодием позволил в 85,1% случаев использовать эндовидеохирургический метод, что позволило улучшить результаты лечения за счёт снижения инвазивности и длительности оперативного вмешательства, экономического и косметического эффекта.

Цель. Выбор тактики диагностики и лечения хронического запора при долихосигме у детей. Методы. На лечении находились 75 больных с различной патологией толстой кишки, проявляющейся хроническими запорами, из них у 36 (48%) детей обнаружена долихосигма. Все больные с долихосигмой были разделены на три основные группы. В первую группу вошли 22 (61,1%) больных с компенсированной стадией, во вторую - 9 (25%) больных с субкомпенсированной стадией, третью группу составили 5 (13,9%) больных с декомпенсированной стадией. Диагностику 36 (100%) больным проводили на основании данных анамнеза и результатов клинико-биохимических анализов (анализы крови, мочи, копрограмма, исследование кишечной микрофлоры), также выполнена фиброколоноскопия - 13 (36,1%) пациентам, ирригография - 36 (100%), исследование пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту - 5 (13,9%), мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием и виртуальная колоноскопия с 3D-реконструкцией - 8 (22,2%), сфинктерометрия - 13 (36,1%), морфологическое исследование биоптата ткани толстой кишки (при фиброколоноскопии) - 7 (19,4%), дуплексное сканирование магистральных сосудов толстой кишки - 9 (25%) больным. Результаты. Из 36 больных с долихосигмой 29 (80,6%) получили консервативное лечение, остальные 7 (19,4%) детей нами были оперированы. У 3 (8,3%) больных произведено одноэтапное вмешательство - резекция сигмовидной кишки с формированием коло-колоанастомоза «конец в конец», у 2 (5,6%) больных выполнено одноэтапное вмешательство - левосторонняя гемиколэктомия с формированием коло-колоанастомоза «конец в конец». У 2 (5,6%) пациентов выполнено двухэтапное вмешательство - со стороны брюшной полости левосторонняя гемиколэктомия с проктопластикой по Свенсону-Хиатту-Исакову и формированием коло-колоанастомоза «конец в конец». Наилучший хирургический результат получен при левосторонней гемиколэктомии, сама резекция сигмовидной кишки не всегда даёт хороший результат, часто возникают рецидивы запоров. ВЫВОД. Лечение хронического колостаза необходимо начинать с консервативных методов терапии и только после комплексного обследования; показаниями к хирургическому лечению являются субкомпенсированные формы, не поддающиеся консервативной терапии, и декомпенсированные формы заболевания.

Цель. Выявить основные закономерности проявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Методы. Обследованы 90 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: первая группа - 53 (58,89%) человека с дисплазией соединительной ткани, вторая группа - 37 человек с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава без признаков дисплазии соединительной ткани. Проводили обследование функционального состояния сустава, включающее клинические исследования, изучение диагностических моделей челюстей в артикуляторах, рентгенографическое и магнитно-резонансное исследования. Диагноз дисплазии соединительной ткани ставили на основании клинических признаков согласно национальным рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов. Результаты. В группе пациентов с дисплазией соединительной ткани выявлены две основные закономерности. У 27 (50,94%) из 53 пациентов в возрасте 30 лет и старше присутствовали признаки гипермобильности суставов. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у данных пациентов имела выраженный характер, сопровождалась болью и нарушением открывания рта. В 49,06% случаев в группе пациентов с дисплазией соединительной ткани в возрасте до 30 лет преобладали костные признаки. У данных пациентов были жалобы со стороны височно-нижнечелюстного сустава на щелчки, не доставляющие дискомфорта. В 38,46% случаев выявлено готическое нёбо, а также скученность зубов во фронтальном отделе. По данным магнитно-резонансной томографии в 41 (77,36%) наблюдении среди всех пациентов с дисплазией правая и левая головки мыщелка в положении окклюзии располагались асимметрично. ВЫВОД. Клинико-морфологические признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани обусловлены изменениями в капсулярно-связочном аппарате височно-нижнечелюстного сустава; дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - характерное и закономерное проявление дисплазии.

Цель. Сравнить зависимость толщины слоя нервных волокон сетчатки от размера диска зрительного нерва при конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. Методы. Ретроспективно проанализирована 201 карта пациентов с верифицированным диагнозом «глаукома» или подозрением на глаукому, средний возраст (Me) 64 года [верхний квартиль (Q) - 56 лет, нижний квартиль (Q) - 72 года]. Были выделены группа конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии (181 глаз) и группа оптической когерентной томографии (183 глаза). Кроме того, обе группы были дважды разделены на три подгруппы (при помощи кластерного анализа и на основании классификации (большие, средние и малые). Результаты. Слой нервных волокон сетчатки по данным конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии тем меньше, чем больше диск зрительного нерва (Rs=-0,22, р=0,001). При проведении оптической когерентной томографии отмечена обратная взаимосвязь: чем больше диск зрительного нерва, тем толще слой нервных волокон сетчатки (Rs=0,15, р=0,03). ВЫВОД. При обоих исследованиях размер диска зрительного нерва оказывает влияние на толщину слоя нервных волокон сетчатки: при конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии существует обратная взаимосвязь (чем больше диск, тем тоньше слой нервных волокон сетчатки), а при оптической когерентной томографии, напротив, прямая связь (чем больше диск зрительного нерва, тем толще слой нервных волокон сетчатки), поэтому при оценке толщины слоя нервных волокон сетчатки в обоих исследованиях важно учитывать размер диска зрительного нерва в выборках.

Цель. Изучить с помощью спиральной компьютерно-томографической ангиографии степень васкуляризации и злокачественности гепатоцеллюлярного рака с учётом его морфологической дифференцировки и размеров новообразования. Методы. Проведено комплексное клинико-лучевое обследование 300 больных гепатоцеллюлярным раком из 2550 онкологических больных за период 2005-2013 гг. Мужчин было 170 (56,6%), женщин - 130 (43,4%), средний возраст составил 52,0±3,2 года. Циррозом печени страдали 70 (23,33%) из 300 больных гепатоцеллюлярным раком. Особенности гемодинамики опухолевых узлов изучали с помощью ультразвуковой цветовой допплерографии и спиральной компьютерно-томографической ангиографии (по четырём фазам исследования) с учётом размеров и морфологической дифференцировки узлов. Результаты. По данным морфологического изучения опухолей 123 пациентов высокодифференцированная форма гепатоцеллюлярного рака установлена у 40, умеренно дифференцированная - у 53, низкодифференцированная - у 30 больных. Установлена корреляция васкулярности опухолевых узлов со степенью их гистологической дифференцировки и размерами новообразования. В артериальную фазу сканирования разница градиентов максимального прироста компьютерно-томографической плотности высокодифференцированного гепатоцеллюлярного рака по сравнению с максимальным приростом компьютерно-томографической плотности паренхимы печени при размерах опухоли до 5 см составила 17 единиц Хаунсфилда, а более 6 см - 12 единиц Хаунсфилда у 32 (80,0%) из 40 больных. Таким образом, высокодифференцированный гепатоцеллюлярный рак был гиперваскулярным в 80,0% случаев, изоваскулярным - в 8,0%, гиповаскулярным - в 12,0% случаев. Разница градиентов прироста компьютерно-томографической плотности умеренно дифференцированного гепатоцеллюлярного рака и плотности паренхимы печени составила при таких же размерах опухоли 20 и 25 единиц Хаунсфилда соответственно у 45 (89,4%) из 53 больных. Умеренно дифференцированный гепатоцеллюлярный рак был гиперваскулярным в 89,4%, изоваскулярным - в 4,0%, гиповаскулярным - в 6,6% случаев. Низкодифференцированный гепатоцеллюлярный рак был гиперваскулярным лишь у 7 из 30 пациентов. ВЫВОД. Установлена корреляция васкулярности гепатоцеллюлярного рака с гистологической дифференцировкой и размерами опухолевого узла: гиперваскулярность отмечается при высокодифференцированных и умеренно дифференцированных, гиповаскулярность - преимущественно при низкодифференцированных формах. Цель. Изучить с помощью спиральной компьютерно-томографической ангиографии степень васкуляризации и злокачественности гепатоцеллюлярного рака с учётом его морфологической дифференцировки и размеров новообразования. Методы. Проведено комплексное клинико-лучевое обследование 300 больных гепатоцеллюлярным раком из 2550 онкологических больных за период 2005-2013 гг. Мужчин было 170 (56,6%), женщин - 130 (43,4%), средний возраст составил 52,0±3,2 года. Циррозом печени страдали 70 (23,33%) из 300 больных гепатоцеллюлярным раком. Особенности гемодинамики опухолевых узлов изучали с помощью ультразвуковой цветовой допплерографии и спиральной компьютерно-томографической ангиографии (по четырём фазам исследования) с учётом размеров и морфологической дифференцировки узлов. Результаты. По данным морфологического изучения опухолей 123 пациентов высокодифференцированная форма гепатоцеллюлярного рака установлена у 40, умеренно дифференцированная - у 53, низкодифференцированная - у 30 больных. Установлена корреляция васкулярности опухолевых узлов со степенью их гистологической дифференцировки и размерами новообразования. В артериальную фазу сканирования разница градиентов максимального прироста компьютерно-томографической плотности высокодифференцированного гепатоцеллюлярного рака по сравнению с максимальным приростом компьютерно-томографической плотности паренхимы печени при размерах опухоли до 5 см составила 17 единиц Хаунсфилда, а более 6 см - 12 единиц Хаунсфилда у 32 (80,0%) из 40 больных. Таким образом, высокодифференцированный гепатоцеллюлярный рак был гиперваскулярным в 80,0% случаев, изоваскулярным - в 8,0%, гиповаскулярным - в 12,0% случаев. Разница градиентов прироста компьютерно-томографической плотности умеренно дифференцированного гепатоцеллюлярного рака и плотности паренхимы печени составила при таких же размерах опухоли 20 и 25 единиц Хаунсфилда соответственно у 45 (89,4%) из 53 больных. Умеренно дифференцированный гепатоцеллюлярный рак был гиперваскулярным в 89,4%, изоваскулярным - в 4,0%, гиповаскулярным - в 6,6% случаев. Низкодифференцированный гепатоцеллюлярный рак был гиперваскулярным лишь у 7 из 30 пациентов. ВЫВОД. Установлена корреляция васкулярности гепатоцеллюлярного рака с гистологической дифференцировкой и размерами опухолевого узла: гиперваскулярность отмечается при высокодифференцированных и умеренно дифференцированных, гиповаскулярность - преимущественно при низкодифференцированных формах.

Цель. Оценить значение проведения количественного мониторинга нервно-мышечной проводимости при лапароскопических оперативных вмешательствах. Методы. Были обследованы 30 пациентов, переносивших лапароскопические вмешательства в условиях общей анестезии с миоплегией: 11 (37,7%) мужчин и 19 (63,3%) женщин. Средний возраст составил 52,3±7,18 года. С помощью количественного мониторинга нервно-мышечной проводимости и «слепого» контроля определяли, при какой степени восстановления нервно-мышечной проводимости и через какое время после окончания операции анестезиологи рутинно производят эстубацию трахеи при операциях под общей анестезией с миорелаксантами (таких, как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия). Результаты. У 21 пациента медикаментозное прерывание миорелаксации не проводили. Экстубация трахеи в данной группе была произведена в среднем через 10,5 мин после окончания операции при показателе глубины нервно-мышечной проводимости в режиме стимуляции серией из четырёх импульсов (TOF - от англ. Train of Four) от 43 до 81% у 15 пациентов и лишь у 6 больных - при TOF более 90%. У 9 пациентов для восстановления нервно-мышечной проводимости мы применяли сугаммадекс (2 мг/кг), при этом уровень нервно-мышечной блокады в среднем составил 41±6,5% TOF. Время восстановления TOF до 90% в среднем было 1 мин 48 с. Экстубацию трахеи производили не позднее чем через 4 мин после введения сугаммадекса. ВЫВОД. Субъективная оценка восстановления нервно-мышечной проводимости, основанная на анализе клинических признаков, не позволяет полностью исключить остаточную миорелаксацию; объективный количественный мониторинг нервно-мышечной проводимости необходим для определения времени проведения интубации и введения поддерживающих доз миорелаксантов, оценки эффективности реверсии и возможности экстубации трахеи.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации государство гарантирует каждому гражданину охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных учреждениях здравоохранения. Рассмотрение вопросов финансирования здравоохранения в России представляется актуальным, особенно в условиях перехода на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения. Несмотря на продолжительные дискуссии о преимуществах и недостатках данной системы, специалисты до настоящего времени не пришли к единому мнению о необходимости повсеместного введения преимущественно одноканального финансирования государственных медицинских организаций. Рассмотрен опыт Республики Татарстан по внедрению и реализации преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения: изучено разграничение обязательств по финансированию здравоохранения в регионе, проанализировано соотношение источников финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи. Проведённый анализ показал, что переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских организаций не приводит к серьёзным изменениям в общей системе финансирования здравоохранения в России и не способствует незамедлительному решению существующих проблем.

Цель. Изучить рациональность использования применяемых диагностических исследований и их соответствие перечню, рекомендованному отечественным протоколом медицинской помощи, при острой внебольничной пневмонии у детей и разработать управленческие мероприятия по усовершенствованию организации диагностики данного заболевания. Методы. В работе использованы методы сравнительного и статистического анализа видов и объёмов диагностических исследований, проведённых в 2011 г. на догоспитальном и госпитальном этапах 240 детям (пациентам детской областной больницы г. Чернигова с острой внебольничной пневмонией) в зависимости от возраста и тяжести состояния. Результаты. Установлено, что у детей со среднетяжёлым течением пневмонии объёмы и виды исследований отклонялись от рекомендованных национальным протоколом без обоснованных клинических показаний: каждому второму ребёнку дополнительно к обязательным исследованиям (рентгенографии лёгких и клиническому исследованию крови) назначали электрокардиографию, а каждому пятому определяли активность печёночных ферментов; 14,4% детей в возрасте 1-3 лет и 12,0% пациентов 4-16 лет при поступлении в стационар дублировали рентгенологические исследования. Выявлен низкий уровень охвата детей, независимо от их клинического состояния, обследованиями на догоспитальном этапе, что приводит к нерациональному использованию ресурсов стационара для диагностики данного заболевания. ВЫВОД. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости принятия и реализации управленческих решений по совершенствованию организации диагностики острой внебольничной пневмонии у детей на основании полученных фактических данных.

Цель. Развитие и внедрение нового метода преподавания теоретических дисциплин на примере биохимии, при котором создаются условия для стимуляции креативной деятельности студентов и педагогов. Методы. Новый метод преподавания основан на активном творческом взаимодействии преподавателя и студента в процессе создания ситуационных, профессионально- и личностно-ориентированных задач, рассматривающих молекулярные механизмы процессов в организме человека. Мнение преподавателей, участвующих в программе, было оценено с помощью анкетирования Результаты. На основе данного метода создана программа «Творческая личность», которая служит инструментом развития креативности и ряда профессиональных компетенций у высокомотивированных студентов и инструментом андрагогики, стимулирующим саморазвитие преподавателей. Такая форма работы прививает студентам и совершенствует у преподавателя важнейший навык, столь необходимый в нашем обществе, - навык создания качественного продукта труда. Кроме активации творческой познавательной деятельности участников образовательного процесса, повышения успеваемости студентов, метод приносит значительную практическую пользу коллективу кафедры, так как ежегодно увеличивает банк задач, используемых в учебном процессе в качестве обучающих и контролирующих материалов. Лучшие задачи, составленные студентами под руководством преподавателей, с указанием авторства студентов были включены в учебник «Биохимия» (2012), написанный коллективом авторов под редакцией С.Е. Северина. ВЫВОД. Для создания условий развития творческой активности одарённых студентов и саморазвития педагогов предложен метод совместной творческой работы участников образовательного процесса в ходе создания ситуационных, личностно-ориентированных задач, которые могут быть использованы в учебном процессе, позволят углубить знания студентов и создать условия для развития профессиональных компетенций как студентов, так и педагогов.

Цель. Изучение особенностей клинической картины солнечной макулопатии в течение длительного времени с помощью оптической когерентной томографии. Методы. В консультативную поликлинику республикой клинической офтальмологической больницы обратился 31 пациент (40 глаз) с жалобами на «пятно» перед глазом, появившееся после наблюдения за затмением солнца без специальных средств защиты глаза. Средний возраст пациентов 25,2 года, острота зрения в среднем составила 0,72. Кроме стандартного обследования, всем пациентам проводили оптическую когерентную томографию. Срок наблюдения составил до 5 лет. Исследования проводили до лечения и на 15-й, 30-й, 90-й дни после него, 7 пациентов (8 глаз) находились под наблюдением в течение 5 лет. Результаты. По результатам томографии у 9 пациентов (18 глаз) на первой неделе выявлен фокальный отёк сетчатки. Пациенты получали противоотёчную и антиоксидантную терапию. На 15-й день после лечения по данным томографии в fovea centralis (центральной ямке) сформировался ламеллярный дефект. Средняя острота зрения повысилась и составила 0,78. На 30-й и 90-й дни ламеллярный дефект сохранялся, острота зрения не изменилась. Через 5 лет нами были обследованы 7 пациентов (8 глаз). Острота в среднем составила 0,78, по данным томографии отмечался ламеллярный дефект. Ни у одного пациента не зарегистрировано появления дегенеративных и дистрофических изменений в макулярной зоне. ВЫВОД. Солнечный свет вызывает стойкое повреждение сетчатки. В первую неделю после солнечного ожога на томограмме отмечается фокальный отёк сетчатки в фовеолярной зоне, затем формируется ламеллярный дефект, который в отдалённые сроки не сопровождается появлением дегенеративных изменений; оптическая когерентная томография служит информативным методом диагностики солнечной макулопатии.

Цель. Изучение способности цитокинов интерлейкина-2, интерлейкина-4, интерлейкина-7 и фактора некроза опухоли альфа регулировать процессы репликации вируса иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) и апоптоза лимфоцитов in vitro. Методы. Мононуклеарные клетки периферической крови выделяли центрифугированием на градиенте плотности раствора фиколл-пак. Лимфоциты культивировали в среде RPMI 1640 с добавлением L-глутамина, эмбриональной телячьей сыворотки, антибиотиков и цитокинов (интерлейкинов-2, -4, -7, фактора некроза опухоли альфа). Для инфицирования лимфоцитов использовали лабораторный штамм ВИЧ-1 NL4-3 (NIH Res&Reag. Prog., США). Репликацию ВИЧ-1 оценивали по уровню вирусного белка р24gag в супернатантах культур (иммуноферментный анализ) и его внутриклеточному содержанию в лимфоцитах (проточная цитометрия). Апоптоз лимфоцитов оценивали методом проточной цитометрии по следующим параметрам: (1) снижение трансмембранного митохондриального потенциала; (2) повышение экспрессии молекул фосфатидилсерина. Активацию лимфоцитов оценивали по экспрессии молекул CD25 и HLA-DR (проточная цитометрия). Результаты. Цитокины индуцируют репликацию ВИЧ-1 в лимфоцитах in vitro. Репликация ВИЧ-1 отмечалась только при наличии в культуре активированных лимфоцитов. В то же время среди лимфоцитов-продуцентов ВИЧ-1 присутствовали клетки, не экспрессировавшие классические активационные маркёры CD25 и HLA-DR, что свидетельствовало о наличии альтернативного механизма вирусной репликации, то есть не зависящего от активации клеток. Данный факт также может свидетельствовать о процессах вирусной репликации в пуле латентно инфицированных клеток, не экспрессирующих, как известно, классические активационные маркёры. Вышеназванные цитокины также способствовали гибели неинфицированной популяции лимфоцитов по механизму апоптоза, поддерживая жизнеспособность инфицированных клеток, тем самым способствуя репликации ВИЧ-1. Выводы. Цитокины (интерлейкины-2, -4, -7 и фактор некроза опухоли альфа), являющиеся факторами, направленными на поддержание гомеостаза иммунной системы и формирование иммунного ответа, при ВИЧ-инфекции могут играть негативную роль - индуцировать вирусную репликацию в лимфоцитах и, возможно, приводить к реактивации пула латентно инфицированных клеток, а также вызывать гибель неинфицированной популяции лимфоцитов, что приводит к нарастанию лимфопении и прогрессированию заболевания.

Цель. Изучить в сравнительном аспекте течение патологического процесса в классической и модифицированной нами моделях аллоксан-индуцированного сахарного диабета. Методы. Эксперименты проводили на беспородных белых крысах половозрелого возраста, разделённых на две группы: первая группа (25 крыс) - животные, которым однократно вводили 200 мг/кг аллоксана (классическая модель), вторая группа (25 крыс) в 1-й день получала 150 мг/кг, во 2-й день - 100 мг/кг, через день - 100 мг/кг аллоксана. В качестве контроля исследовали по 25 интактных крыс. На 10-й и 21-й дни животных декапитировали, кровь и органы забирали для лабораторных исследований. Состояние животных (летальность, частоту груминга, массу тела, потребление корма и воды) оценивали визуально. Содержание глюкозы и липидов определяли ферментативным колориметрическим методом (набор реактивов «Human», Германия; анализатор ФП-901), инсулина и С-пептида - иммуноферментным методом (анализатор «Chemwell», набор реактивов «DEMENITECKILL-WELLSEE», Германия), диеновых конъюгатов и малонового диальдегида - фотоколориметрическим методом по окрашенным продуктам тиобарбитуровой кислоты. Результаты. В первой группе летальность составила 68%, средняя потеря массы тела - 41,2%. Уровень глюкозы в крови на 10-й и 21-й дни превышал показатели интактных животных на 370,7 и 146,2%, снижение уровня инсулина в крови составило 95,8 и 83,7%, С-пептида - 96 и 83,7%. Во второй группе летальность составила 32%, средняя потеря массы тела - 36,5%, уровень глюкозы крови на 10-й и 21-й дни повысился на 364,5 и 151,5%, инсулина - снизился на 96,1 и 82,9%, С-пептида - снизился на 96,0 и 83,7% соответственно. В обеих группах развивалась умеренная гиперлипидемия (повышалось содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, свободных жирных кислот и снижалось содержание липопротеинов высокой плотности), концентрация диеновых конъюгатов и малонового диальдегида резко возрастала в зависимости от активности антиоксидантной системы тканей в различной степени. ВЫВОД. При моделировании сахарного диабета аллоксаном в обеих группах на 10-й день развивается острая, а на 21-й день - хроническая форма аллоксанового сахарного диабета; летальность животных в предлагаемой нами модифицированной модели аллоксанового сахарного диабета на 36% ниже по сравнению с «классической» моделью.

История применения глюкокортикоидов насчитывает на сегодняшний день более полувека и является прорывом в лечении системных воспалительных заболеваний. Внутривенное введение сверхвысоких доз глюкокортикоидов (пульс-терапия) служит эффективным методом лечения при состояниях, требующих быстрой иммуносупрессии и противовоспалительного эффекта при таких ревматических заболеваниях, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гломерулонефриты и системный васкулит. Преимущество метода - повышение эффективности лечения на фоне снижения риска осложнений, связанных с длительной терапией гормонами. В то же время пульс-терапия глюкокортикоидами может приводить к повышению риска гипергликемии и даже быть частой причиной развития лекарственного сахарного диабета у пациентов, у которых ранее не отмечали повышения концентрации глюкозы в крови, а также возможно ухудшение контроля гликемии у пациентов с раннее установленным сахарным диабетом. Усиление глюконеогенеза в печени, подавление захвата глюкозы и метаболизма углеводов в периферических тканях, изменение действия инсулина как на рецепторном, так и на пострецепторном уровнях могут приводить к повышению уровня глюкозы в крови. У пациентов с недостаточными компенсаторными возможностями поджелудочной железы развивается клиническая картина сахарного диабета на фоне терапии глюкокортикоидами. Концентрация глюкозы в крови начинает повышаться уже через 6-12 ч после введения гормональных препаратов. Факторы риска нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета - пожилой возраст, ожирение, отягощённый анамнез, высокие суммарные дозы глюкокортикоидов. Вызванный глюкокортикоидами сахарный диабет представляет собой достаточно распространённое осложнение пульс-терапии, однако точные причины до сих пор не выяснены, а данные научной литературы, касающиеся повышения уровня глюкозы на фоне пульс-терапии, в значительной степени ограничены.

Остро развивающаяся генерализованная мышечная слабость может иметь различную этиологию. Среди всех ургетно госпитализированных больных гипокалиемию выявляют более чем у 20% пациентов. Обычно уменьшение концентрации калия в плазме крови не является фатальным, однако тяжёлая гипокалиемия может угрожать жизни больного, страдающего кардиоваскулярными заболеваниями и дыхательными нарушениями. Клинически гипокалиемия проявляется мышечными болями, слабостью, снижением перистальтики кишечника, запорами, выраженное снижение уровня калия в сыворотке крови может приводить к фатальному рабдомиолизу. Ключевые гормоны, регулирующие общий запас калия в организме и его нормальное перераспределение во внутри- и внеклеточной жидкости, - инсулин и катехоламины, взаимодействующие с β-адренергическими рецепторами. Регуляция уровня калия осуществляется инсулином по принципу обратной связи (гиперкалиемия стимулирует секрецию инсулина, снижение уровня калия её ингибирует). Уровень катехоламинов не определяется концентрацией калия в крови, однако влияет на его содержание. Гипокалиемия обычно бывает следствием истощения запасов калия в организме больного вследствие аномальной ренальной (приём тиазидных диуретиков, высоких доз глюкокортикоидов, антибиотиков, первичный гиперальдостеронизм вследствие аденомы, карциномы надпочечников, билатеральной гиперплазии надпочечников, синдром Лиддла, Бартера, Гительмана, дефицит 11β-гидроксистерондегидрогеназы, 11β-гидроксилазы, 17α-гидроксилазы, синдром Кушинга) и экстраренальной (интенсивная рвота, диарея вследствие избыточного приёма слабительных средств, сальмонеллёза, иерсиниоза, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, опухолей кишечника, химиотерапии, лучевой терапии у больных онкологического профиля, целиакии, кишечного анастомоза, недостаток калия в пищевых продуктах) потери калия, трансмембранного перераспределения калия (семейный периодический гипокалиемический паралич, приём агонистов β2-адренергических рецепторов, бронходилататоров, теофиллина). Гипокалиемические миоплегии приводят к фатальным осложнениям, что требует информированности врачей различного профиля о клинических проявлениях гипокалиемии, в основе которой лежат разные нозологии.

Представлен обзор отечественных и иностранных литературных источников, посвящённых проблеме диагностики хронического запора. Хронический запор встречается во всех группах населения и проявляется стойким или интермиттирующим нарушением функции опорожнения кишечника. По данным российских и зарубежных авторов, в последние годы отмечают значительное увеличение распространённости запоров. Многообразие этиологических факторов обусловливает сложность диагностики, а многообразие способов лечения - важность точного и своевременного определения причины синдрома запора. В статье с современных позиций дано определение понятию запорного синдрома, приведены основные его классификации, рассмотрены наиболее распространённые в клинической практике факторы риска развития хронического колостаза. Представлены различные взгляды на диагностический алгоритм при хроническом запоре, подчёркнута необходимость использования специальных опросников с целью объективизации жалоб пациента. Описаны различные методы инструментальной диагностики анатомо-функциональных особенностей кишечника, а также тесты, оценивающие аноректальную функцию. Приведены мнения различных авторов об информативности диагностических методов оценки времени пассажа содержимого по толстой кишке. Делается вывод, что обследование пациентов с хроническим запором является сложной задачей, требующей применения комплекса разнообразных клинико-инструментальных методов. При этом в первую очередь исключается органический генез констипационного синдрома. Ответить же на вопрос, вызван запор каким-либо заболеванием или является первичным функциональным расстройством, можно только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин его возникновения. Обзор представляет интерес для врачей общей практики, гастроэнтерологов, колопроктологов и хирургов.