Diagnosis and treatment of chronic colostasis in children with dolichosigmoid

Full Text

Хронический колостаз - одна из актуальных проблем детской гастроэнтерологической практики. Жалобы на запоры предъявляют 3% детей, обратившихся к врачу-педиатру, и 25% пациентов гастроэнтеролога [1, 3, 4, 7]. Частота запоров среди детей составляет 5-10%. Практически все дети и подростки, страдающие многолетними хроническими запорами, отстают в физическом развитии, что связано с постоянным эндотоксикозом [6, 8, 9, 14]. Наиболее часто запор у детей развивается на фоне удлинения сигмовидной кишки (долихосигмы). По мнению ряда авторов, эта патология встречается у 25-40% детей, страдающих хроническими запорами [2, 15]. В настоящее время существуют различные подходы и трактовки этиологии и патогенеза долихосигмы [11, 13]. Клиницисты и рентгенологи довольно часто употребляют термин «долихосигма» (удлинение сигмовидной кишки), однако определённых границ поражения при этом не установлено. Несмотря на большое количество научных работ, чёткие показания к хирургическому лечению не разработаны, не определён объём хирургического вмешательства при долихосигме у детей [5, 10, 12]. Цель исследования - выбор тактики диагностики и лечения хронического запора при долихосигме у детей. В отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи с 2006 г. по настоящее время на лечении находились 75 больных с различной патологией толстой кишки, проявляющейся хроническими запорами, из них 45 (60%) мальчиков и 30 (40%) девочек в возрасте от 3 мес до 14 лет. Большинство пациентов (54 ребёнка, 72%) были в возрасте от 3 до 14 лет. У 14 (18,7%) детей выявлены долихоколон и мегаколон, у 13 (17,3%) - болезнь Гиршпрунга*, у 1 (1,3%) - синдром Пайра, у 1 (1,3%) - врождённое сужение анального канала, у 10 (13,4%) больных запоры были обусловлены функциональными нарушениями толстой кишки. В 36 (48%) случаях выявлена долихосигма, из них первоначально 32 (88,9%) ребёнка были госпитализированы в отделение с подозрением на острый аппендицит, у 4 (11,1%) детей была зарегистрирована клиническая картина кишечной непроходимости. Алгоритм, по которому проводили обследование детей с хроническим колостазом, представлен на рис. 1. Диагностика основывалась на данных анамнеза, эффективности проводимого консервативного лечения, результатах общих клинических и биохимических лабораторных исследований. Клинико-биохимические анализы (анализы крови, мочи, копрограмма, исследования кишечной микрофлоры) проводили 36 (100%) больным с долихосигмой, фиброколоноскопию - 13 (36,1%), ирригографию - 36 (100%), исследование пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту - 5 (13,9%), мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием и виртуальную колоноскопию с 3D-реконструкцией - 8 (22,2%) пациентам, сфинктерометрию - 13 (36,1%), морфологическое исследование биоптата ткани толстой кишки (при фиброколоноскопии) - 7 (19,4%), дуплексное сканирование магистральных сосудов толстой кишки - 9 (25%) больным. Ирригографию проводили после предварительной подготовки толстой кишки. Особое внимание обращали на размеры сигмовидной кишки, её длину, равномерность диаметра, участки расширения и добавочные петли (рис. 2). При невозможности проведения ирригографии, а также с целью уточнения диагноза пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию (рис. 3, 4). С помощью этих методов можно более точно определить анатомо-топографические данные толстой кишки и её поражённого участка (табл. 1). Все больные с долихосигмой были разделены на три основные группы. В первую группу включены 22 (61,1%) больных с компенсированной стадией. Эти дети были практически здоровы, нарушения функций кишечника у них возникали лишь эпизодически. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта показало удлинение сигмовидной кишки. Некоторые из этих детей жаловались на эпизодические приступы болей в животе, преимущественно в нижних отделах. Во вторую группу вошли 9 (25%) больных с субкомпенсированной стадией. Эти пациенты предъявляли жалобы на периодические запоры продолжительностью до 2-3 дней с последующим самостоятельным опорожнением кишечника. В отличие от детей с долихосигмой в компенсированной стадии, у пациентов этой группы заметно чаще возникали боли в животе и метеоризм. Третью группу составили 5 (13,9%) больных с декомпенсированной стадией, у которых были более заметные нарушения функций кишечника. Задержка стула у них продолжалась до 5 дней и более, причём у некоторых детей самостоятельного отхождения стула не было. Дети получали лечение по опредёленной схеме (рис. 5), которая предусматривала периодическое проведение циклов терапии и отбор больных для хирургического лечения. Консервативную терапию проводили в зависимости от степени компенсации. Детям с компенсированной степенью колостаза (первая группа) назначали следующее лечение. - Диета: исключение питания всухомятку, включение в рацион фруктов и овощей, богатых клетчаткой, при гипомоторных запорах - газированные воды высокой минерализации в холодном виде. Минеральную воду детям назначали из расчёта 3-5 мл/кг массы тела 2-3 раза в день за 40 мин до еды. - Лечебная гимнастика, укрепляющая мышцы брюшного пресса. Массаж живота через 30 мин после лёгкого завтрака и через 1-1,5 ч после обеда по 8-10 мин. - Физиотерапия: электростимуляция передней брюшной стенки, рефлексотерапия. - Коррекция дисбиоза пре- и пробиотиками в зависимости от микрофлоры толстой кишки, также всем пациентам назначали бифилакс релиф, рекомендованный в основном при запорах. Курс лечения составлял 10-15 дней. Курс консервативной терапии при компенсированной степени проводили каждые 6 мес в течение 2 лет, а при необходимости более длительно. Детям с субкомпенсированной степенью колостаза (вторая группа) была рекомендована следующая терапия. - Препараты, стимулирующие перистальтику: неостигмина метилсульфат (прозерин) 0,05 мг (0,1 мл 0,05% раствора) на 1 год жизни в день. - Витамины группы В 1 раз в день. - Спазмолитические средства: дротаверин (но-шпа) по 1 таблетке 2 раза в день, мебеверин (дюспаталин), тримебутин (тримедат), метеоспазмил по 1 капсуле 2 раза в день. - Слабительные: лактулоза (дюфалак) 5-30 мл 1-2 раза в день натощак в течение 10-15 дней, натрия пикосульфат (гутталакс) в дозе 5-15 капель (2,5-7,5 мг) однократно в течение 3 дней. Бисакодил назначали внутрь детям в возрасте 4-10 лет по 5 мг (1 таблетка), детям старше 10 лет - по 5-10 мг (1-2 таблетки), препарат принимали однократно на ночь или утром за 30 мин до еды. Ректально бисакодил назначали детям в возрасте старше 10 лет - по 10 мг (1 суппозиторий в сутки). Вазелиновое масло детям до 1 года назначали по 2,5-5 мл, в возрасте 1-3 лет - по 5-10 мл, с 4 до 7 лет - по 10-15 мл, детям старше 7 лет - до 15 мл 2-3 раза в день между приёмами пищи. - Желчегонные препараты растительного происхождения: артишока листьев экстракт (хофитол) в жидкой форме из расчёта 0,1 мл/кг массы тела в сутки в 3 приема, гепабене. - Очистительные клизмы (1% раствор натрия хлорида, температура раствора 37-39 °С) или микроклизмы (микролакс) 1 раз вечером. Курс лечения составлял 10-15 дней. Курс консервативной терапии при субкомпенсированной степени проводили каждые 6 мес в течение 1 года. Детям с декомпенсированным хроническим колостазом (третья группа) проводили предоперационную подготовку, включавшую инфузионную терапию, коррекцию кислотно-основного баланса, очищение толстой кишки. Курс консервативной терапии при декомпенсированной степени проводили однократно. При безуспешности консервативной терапии решали вопрос об оперативном методе лечения. Период предоперационной подготовки составлял 5-7 дней при отсутствии тяжёлых соматических заболеваний. Несмотря на то, что при хронических запорах долихосигма встречается наиболее часто, хирургические вмешательства при этой патологии проводят редко. Вопрос об объёме хирургического вмешательства при показаниях к операции до сих пор не решён. Резекцию части сигмовидной кишки при запорах, обусловленных долихосигмой, нельзя считать радикальной операцией, так как при этом остаётся часть кишки с неполноценной иннервацией и замедленным пассажем. Из 36 больных с долихосигмой нами были оперированы 7 (19,4%) человек. Эти пациенты госпитализированы в отделение детской хирургии с осложнениями хронического колостаза: острой кишечной непроходимостью, вызванной заворотом сигмовидной кишки, упорным отсутствием самостоятельного отхождения стула до 7-10 дней с явлениями интоксикации и выраженным абдоминальным болевым синдромом. 4 из этих больных детей в течение нескольких лет находились под наблюдением гастроэнтеролога. Показания к хирургическому лечению были следующими: - существование в течение нескольких лет хронических запоров, неудовлетворительные результаты консервативной терапии хронических запоров; - постоянное образование каловых камней; - симптомы длительной интоксикации, постоянный болевой синдром, отставание в психомоторном развитии, выраженные биохимические и иммунные нарушения; - острая кишечная непроходимость; - перфорация толстой кишки. У 7 (19,4%) оперированных пациентов проведена биопсия толстой кишки. У 5 (13,9%) воспаление имело поверхностный характер, у 2 (5,6%) выявлено субатрофическое воспаление. Во всех биоптатах обнаружены отёк соединительной ткани на фоне гипертрофии мышечных волокон, дистрофия эпителия слизистой оболочки, лимфогистиоцитарная инфильтрация, также обеднение нервных узлов клетками, вакуолизация, сморщивание ядер. У 3 (8,3%) больных произведено одноэтапное хирургическое вмешательство - резекция сигмовидной кишки с формированием коло-колоанастомоза «конец в конец», у 2 (5,6%) больных выполнено одноэтапное хирургическое вмешательство - левосторонняя гемиколэктомия с формированием коло-колоанастомоза «конец в конец». У 2 (5,6%) детей применено двухэтапное хирургическое вмешательство - со стороны брюшной полости левосторонняя гемиколэктомия с проктопластикой по Свенсону-Хиатту-Исакову и формированием коло-колоанастомоза «конец в конец». В раннем послеоперационном периоде до 2-3 нед осложнений со стороны органов брюшной полости у больных не зарегистрировано, перистальтика кишечника восстановилась на 4-5-е сутки, стул в первые недели был кашицеобразный, ежедневный. В отдалённые сроки (через 1, 2 и 3 года) у пациентов при нарушении пищевого рациона возникали эпизоды задержки стула до 1-2 дней, однако дефекация восстанавливалась и была регулярной после устранения погрешностей в диете. Ни у одного ребёнка в отдалённые сроки не было признаков кишечной непроходимости, развитие детей соответствовало возрасту (рис. 6). ВЫВОДЫ 1. Хирургическое лечение хронического колостаза при долихосигме у детей необходимо проводить только после комплексного обследования. При отсутствии ургентных осложнений первым этапом лечения всех пациентов с хроническим колостазом должен быть комплекс консервативных методов лечения. 2. Из 36 наших больных с хроническим колостазом и долихосигмой хирургическому лечению подверглись лишь 7 (19,4%) детей с субкомпенсированной формой заболевания, у которых консервативная терапия была безуспешна, и декомпенсированной формой колостаза с необратимыми изменениями нервных сплетений стенки толстой кишки, выявленными при её биопсии. 3. Наилучший результат хирургической коррекции хронического колостаза при долихосигме у детей получен при левосторонней гемиколэктомии, так как сама резекция сигмовидной кишки не всегда даёт хороший результат, часто возникают рецидивы запоров. *Примечание редакции. В русскоязычной литературе устоялось написание «Гиршпрунг», однако речь о датском педиатре Хиршспрунге (Harold Hirschsprung, 1830-1916). Рис. 1. Алгоритм исследований при хроническом колостазе и долихосигме; ТК - толстая кишка; УЗИ - ультразвуковое исследование; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография. Рис. 2. Ирригография: тугое наполнение, долихосигма, дополнительная петля кишки (а), тугое наполнение, долихосигма (б). Акилов_ 2 а.tif Akilov11.tif а Акилов_ 2 б.tif б Акилов_3.tif Рис. 3. Колонография с контрастированием (мультиспиральная компьютерная томограмма). 3D-реконструкция. Долихосигма. Рис. 4. Виртуальная колоноскопия (мультиспиральная компьютерная томограмма). 3D-реконструкция. Долихосигма. Таблица 1 Распределение больных по анатомическим вариантам долихосигмы Анатомическая форма долихосигмы Количество больных абс. % S-образная 6 16,7 Однопетлевая 20 55,6 Двухпетлевая 7 19,4 Многопетлевая 3 8,3 Всего 36 100 Акилов_4.tif missing image file Рис. 5. Алгоритм лечения хронического колостаза при долихосигме. Рис. 6. Данные ирригографии через 3 мес после операции.

About the authors

Kh A Akilov

Republican Research Center оf Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan

F Kh Saidov

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Tashkent, Uzbekistan

Email: medsaidov@mail.ru

N A Hodjimukhamedova

Republican Research Center оf Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan

References

Supplementary files