Mediastinitis after cardiac procedures via median sternotomy: comparative analysis of outcomes

Full Text

Постстернотомный медиастинит - грозное осложнение, особенно у пациентов, перенёсших открытое вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения. По данным зарубежных авторов, смертность от данного осложнения даже в начале XXI века может достигать 20% [2]. Средняя продолжительность лечения в стационаре при использовании традиционных методик лечения, таких как открытое ведение раны и проточно-промывное дренирование, составляет от 60 до 90 дней [3]. Современный уровень развития кардиохирургии позволяет оперировать возрастных пациентов с наличием сопутствующей патологии (сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, остеопороз и др.), что неизбежно ведёт к увеличению количества раневых осложнений и усугублению их клинического течения в послеоперационном периоде. Эволюция в лечении послеоперационного переднего медиастинита в нашей стране остановилась на переходе от открытого метода ведения раны к методу проточно-промывного дренирования, что в сочетании с новыми поколениями антибактериальных препаратов дало положительные результаты [2]. Однако в течение последнего десятилетия для лечения раневых осложнений в клиническую практику активно внедряется как более перспективный метод вакуум-дренирование ран с использованием синтетических пористых материалов VAC (vacuum-assisted closure) и NPWT (negative-pressure wound therapy) [7, 9]. Анализ отечественной литературы показал отсутствие каких-либо масштабных клинических исследований и испытаний данной методики, а единичные сообщения показывают превосходство метода VAC над общепринятыми способами ведения гнойных и трофических ран по таким показателям, как скорость развития грануляционной ткани и сроки госпитализации [5]. Цель нашего исследования - проведение сравнительной оценки результатов лечения послеоперационного переднего медиастинита методом активного вакуум-дренирования с синтетическими пористыми материалами (VAC-дренирование) и метода проточно-промывного дренирования у пациентов, перенёсших операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения с доступом через срединную стернотомию. За период 2007-2012 гг. в отделении кардиохирургии №2 ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (Казань) находился 41 пациент после хирургического лечения приобретённых пороков сердца и ишемической болезни сердца, осложнённого послеоперационным передним медиастинитом, что составило 2,1% общего числа прооперированных больных за данный период. В их числе были 27 мужчин и 14 женщин, средний возраст 59±7,1 года, срок после первичной операции 19,8±10,8 дня. Пациенты были разделены на две статистически однородные группы (табл. 1). С 2007 по 2010 гг. в нашем центре у пациентов с послеоперационным передним медиастинитом применяли открытый способ ведения ран и метод проточно-промывного дренирования. Пациенты с данной тактикой лечения были отнесены к первой группе. Начиная с 2010 г., коллективом авторов был внедрён метод вакуумного дренирования переднего средостения с использованием полиуретановой губки, данные пациенты составили вторую группу. Всем больным после манифестации осложнения проводили рентгенокомпьютерную томографию средостения и бактериологическое исследование раневого отделяемого. Диагноз «послеоперационный передний медиастинит» выставляли при наличии хотя бы одного из следующих критериев: - обильное отделяемое из раны на фоне длительной лихорадки или признаков нестабильности стернотомного доступа; - выделение культуры возбудителя при микробиологическом исследовании раневого отделяемого; - признаки гнойно-деструктивных изменений тканей во время ревизии и санации послеоперационной раны. Пациентам обеих групп назначали внутривенную антибиотикотерапию согласно результатам бактериологических исследований. В процессе работы мы использовали классификацию послеоперационного медиастинита по R.M.El Oakley и J.E. Wright (1996). Пациентам обеих групп в кратчайшие сроки после манифестации осложнения проводили широкое вскрытие послеоперационной раны, санацию и некрэктомию. При выявлении диастаза и нестабильности стернотомного доступа производили полное удаление фиксирующих грудину металлических элементов. Пациентам первой группы в рану устанавливали систему проточно-промывного дренирования, рану ушивали наглухо. Ирригацию раны осуществляли растворами антисептиков в течение 14-20 сут. Затем при необходимости осуществляли реостеосинтез грудины с окончательным сведением кожи и подкожной клетчатки и оставлением контрольного дренажа на 5-7 сут либо, при стабильном стернотомном доступе и отсутствии признаков остеомиелита, проточно-промывную систему удаляли полностью. Пациентам второй группы завершающим этапом санирующей операции проводили установку стерильной полиуретановой губки на всю глубину раны с приданием ей максимального соответствия архитектуре раневой полости. В губку устанавливали дренажную трубку (BLAKE 2231 ETHICON, Somerville, NewJersey 08876-0151, США), подсоединённую к источнику постоянного отрицательного давления (J-VACETHICON, Somerville, NewJersey 08876-0151, США), рану герметизировали клеящейся плёнкой (JOBAN2 3M HealthCare, St.Paul, MN 55144-1000, США) (рис. 1 и 2). Также мы использовали готовые системы VAC-дренирования VIVANO фирмы «Hartmann» (Германия) с режимами постоянного разрежения от 80 до 120 мм рт.ст. Замену системы проводили 1 раз в 2-5 дней до момента готовности раны к реостеосинтезу и пластике мягких тканей. Вакуум-дренирование завершали при наличии минимум двух из представленных ниже критериев: - макроскопические признаки очищения раны и развитие грануляционной ткани; - купирование лихорадки; - отрицательные результаты посевов из раны; - снижение уровня С-реактивного белка плазмы крови в 2 раза и более. Вторым этапом проводили реостеосинтез (в случае удаления фиксирующих грудину элементов при первичной санирующей операции) и пластику мягких тканей. Тактика остеосинтеза определялась следующими факторами. - При состоятельных костных тканях грудины в области межрёберных пространств стернотомный доступ фиксировали никелидтитановыми скобами с эффектом памяти (ЗАО «КИМПФ», Москва). - В тех случаях, когда имплантация никелидтитановых скоб была невозможна (прорезывание проволочных лигатур, стернотомия, проведённая с отклонением от срединной линии, выраженный остеопороз), реостеосинтез осуществляли проволочными лигатурами (проволока стальная хирургическая №7, Ethicon M624, «Джонсон-Джонсон», США) с использованием П-образных швов. Края дефекта мягких тканей отсепаровывали от подлежащей грудины и рёбер до парастернальных линий с обеих сторон. Мобилизованные таким образом кожно-мышечные лоскуты свободно сближали и сшивали друг с другом. Подстернально и предстернально устанавливали дренажи на активной аспирации, которые удаляли на 3-6-е сутки после операции. Пациентам обеих групп проводили бактериологический контроль раневого отделяемого, контроль основных биохимических показателей крови, гемоглобина и С-реактивного белка в динамике. Пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких и выраженным кашлем осуществляли активную терапию, направленную на снижение воспалительной активности и подавление кашлевого рефлекса (бронхолитические средства, ингаляционные глюкокортикоиды, противокашлевые препараты) с целью предупреждения диастаза и нестабильности стернотомного доступа после реостеосинтеза. Распределение пациентов по классификации медиастинита, возбудителям инфекции и лабораторным показателям крови представлено в табл. 2. Следует отметить, что ни в одной из групп не было отмечено зависимости уровня лейкоцитов крови от активности раневого процесса и тяжести клинического течения медиастинита. Содержание С-реактивного белка плазмы крови, напротив, показало свою диагностическую значимость. Так, у пациентов, чей уровень С-реактивного белка после первичной санирующей операции и дренирования средостения оставался высоким или продолжал увеличиваться, в 72,4% случаев возникал рецидив раневого осложнения. В группе VAC-дренирования концентрация С-реактивного белка снижалась быстрее (рис. 3). Летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано. Рецидивов осложнения, потребовавших повторного хирургического вмешательства и дренирования, в первой группе отмечено 8 (44,4%), во второй - 3 (13%, p=0,01). Длительность госпитализации в первой группе составила 67±4,1 дня, во второй - 29,6±8,4 дня (p=0,019). Столь длительные сроки госпитализации в первой группе связаны, на наш взгляд, с тем, что у многих пациентов возникали рецидивы раневых осложнений, требующие повторного санирования очага инфекции. Продолжительность вакуум-дренирования во второй группе составила 14,4±8,9 дня, при этом больные оставались мобильными и не испытывали значимого дискомфорта. Во второй группе у 1 пациента вследствие развития остеомиелита проведена резекция грудины с пластикой тканей мышечным лоскутом. У пациентов второй группы было проведено гистологическое исследование биоптатов мягких тканей раневой поверхности до VAC-дренирования и на 12-14-е сутки лечения. Результаты исследований показали значимое усиление лимфоидно-плазмоцитарной реакции и пролиферации сосудов микроциркуляторного русла уже к концу 2-й недели VAC-дренирования, что клинически проявлялось очищением раны и развитием грануляционной ткани (рис. 4 и 5). Исследования зарубежных авторов показывают большой потенциал метода вакуумного дренирования ран при послеоперационном медиастините [7]. Однако крупных исследований в данной области на территории Российской Федерации не проводили. В настоящем исследовании продемонстрированы преимущества метода VAC-дренирования перед традиционными методами ведения послеоперационного медиастинита. На наш взгляд, техника VAC-дренирования за счёт равномерного распределения отрицательного давления по всей площади раны позволяет, в отличие от метода проточно-промывного дренирования, избежать возникновения недренируемых пространств, раневых карманов и затёков. Исследуемый метод показал: - ускорение снижения уровня С-реактивного белка; - ускорение очищения раны и развития грануляционной ткани; - снижение частоты рецидивов раневых осложнений и, как следствие, значительное сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре. При этом метод VAC-дренирования не доставляет пациентам значимого дискомфорта и позволяет сохранять мобильность. Также за счёт создаваемого отрицательным давлением в ране присасывающего действия метод не нарушает во время дренирования биомеханику и фазность дыхания. ВЫВОДЫ 1. Послеоперационный передний медиастинит требует активной хирургической тактики в наиболее ранние сроки. 2. Метод вакуум-дренирования позволяет адекватно санировать рану за более короткие сроки при сохранении мобильности пациента, а также достоверно сократить длительность дренирования раны и, как следствие, сроки госпитализации. Таблица 1 Характеристика пациентов Показатели Первая группа (контрольная), n=18 Вторая группа (VAC-дренирование), n=23 Возраст, годы 58±8,1 60±7,3 Пол (м/ж) 12/6 15/8 Исходный ФК ХСН по NYHA 2,7±0,3 2,3 Многоклапанные операции 5 (27,8%) 7 (30,4%) Шунтирующие операции (АКШ, МКШ) 2 (11,1%) 8 (34,8%) Сопутствующий сахарный диабет 4 (22,2%) 4 (17,4%) Сопутствующее ожирение (ИМТ ≥35) 3 (16,7%) 5 (21,7%) Сопутствующая ХОБЛ 2 (11,1%) 5 (21,7%) Примечание: ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности; NYHA (от англ. New York Heart Organization) - Нью-Йоркская организация кардиологов; АКШ - аортокоронарное шунтирование; МКШ - маммарокоронарное шунтирование; ИМТ - индекс массы тела; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких. клеющаяся пленка полнурктановая губка дренажная трубка Рис. 1. Схема установки VAC-системы. Горбунов Рисунок2.tif Рис. 2. Внешний вид установленной VAC-системы. Горбунов Рисунок1.tif Таблица 2 Распределение пациентов по классификации медиастинита, возбудителям инфекции и лабораторным показателям крови Показатели Первая группа (контрольная), n=18 Вторая группа (VAC-дренирование), n=23 Классификация по R.M.El Oakley и J.E. Wright (1996) I тип 3 (16,6%) 3 (13,0%) II тип 1 (5,6%) 2 (8,7%) III тип 10 (55,6%) 16 (69,6%) IV тип 4 (22,2%) 2 (8,7%) Диастаз и нестабильность стернотомного доступа 14 (77,8%) 19 (82,6%) Возбудители инфекции: St. epidermidis 7 (38,9%) 12 (52,2%) St. aureus 8 (44,4%) 7 (30,4%) MRSA 2 (11,1%) 3 (13,0%) Другие возбудители 1 (5,6%) 1 (4,4%) Показатели крови (в скобках приведено референсное значение) Лейкоциты (×109/л): - при поступлении 7,2 (5,5-11,3) 8,3 (4,0-9,7), p=0,03 - при выписке 5,6 (4,2-12,6) 7,1 (4,1-11,9), p=0,04 Гемоглобин (г/л) - при поступлении 105 (78-124) 110 (81-121), p=0,05 - при выписке 99 (75-134) 106 (92-119), p=0,03 С-реактивный белок (мг/л) - при поступлении 31 (24-61) 29 (21-68), p=0,03 - при выписке 12 (9-24) 6 (4-10), p=0,02 Примечание: MRSA (от methicillin-resistant S. aureus) - метициллин-резистентный золотистый стафилококк. Рис. 3. Динамика снижения сывороточного уровня С-реактивного белка (мг/л) в исследуемых группах. Горбунов рисунок 3.tif Рис. 4. Гистологическое исследование мягких тканей раны до вакуум-дренирования. Инфильтрация тканей лимфоцитами, слаборазвитое микроциркуляторное русло. Увеличение ×200. мг/л Горбунов_5.tif Горбунов рисунок4.tif Рис. 5. Гистологическое исследование мягких тканей раны на 12-14-е сутки вакуум-дренирования. Усиление лимфоидно-плазмоцитарной реакции и пролиферации сосудов микроциркуляторного русла. Увеличение ×200.

About the authors

V A Gorbunov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

Email: vadimgorbunov@rambler.ru

R K Dzhordzhikiya

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I I Vagizov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

V A Abdulyanov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I V Abdulyanov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia; Kazan State Medical University, Kazan, Russia

M N Mukharyamov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

A S Omelyanenko

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files