Comparative assessment of different methods of congenital glaucoma surgical treatment considering patient’s age

Full Text

Врождённая глаукома - тяжёлая патология органа зрения с малоутешительным прогнозом. Множественность этиологических факторов, патогенетических предпосылок и особенностей клинического течения делают борьбу с этим заболеванием трудной задачей. Консервативное лечение малоэффективно, и, как правило, прибегают к различным видам хирургического лечения. Из всего арсенала антиглаукоматозных операций чаще всего проводят фистулизирующие операции, реже применяют наружную трабекулотомию, гониотомию или гониопунктуру. Гипотензивный эффект в отдалённом наблюдении всех этих операций достаточно скромен и, по данным различных авторов, составляет от 65 до 84% [3, 4, 8, 9]. Правда, и эти результаты относительны, поскольку их оценка у разных авторов имеет свои особенности: некоторые из них освещают непосредственные результаты операции, другие - только отдалённые [7]. Недостаточную гипотензивную эффективность операций можно объяснить несколькими причинами. Прежде всего, это высокая репаративная активность тканей глаза растущего организма и особенности патологических изменений в дренажной системе глаза. Зная патогенетические характеристики угла передней камеры глаза при врождённой глаукоме, можно предвидеть, что операция трабекулотомии ab externo не всегда будет успешной при гониодисгенезе 3-й степени, синехиальных процессах в углу передней камеры, а тем более при различных пороках развития шлеммова канала и всей дренажной системы в целом. Наиболее патогенетически ориентированными, достаточно тонкими и деликатными операциями при врождённой глаукоме являются операции наружной трабекулотомии и гониотомии, но гипотензивный эффект трабекулотомии ab externo невысок и, по данным H.A. Quigley [9], составляет от 65 до 84%. Результаты гониотомии ещё скромнее: по данным Т.И. Ерошевского и соавт. [4], её эффективность не превышает 60%. Лишь в сообщении Л.Л. Арутюнян [2] гипотензивная эффективность гониотомии сравнительно высока - от 75 до 80%. Нами проведён анализ отдалённых результатов трабекулотомии ab externo и синусотрабекулоэктомии в зависимости от возраста, стадии глаукомы и характеристики патологических особенностей угла передней камеры. Цель исследования - изучить гипотензивную эффективность операций наружной трабекулотомии и синусотрабекулоэктомии в нашей модификации у больных врождённой глаукомой и обосновать условия их применения. Нами произведено 57 операций трабекулотомии ab externo 51 больному врождённой глаукомой в возрасте от 8 дней до 5 лет. Ещё на 4 глазах попытка произвести трабекулотомию не увенчалась успехом из-за недоразвития шлеммова канала. Синусотрабекулоэктомия выполнена 42 детям на 46 глазах той же возрастной группы. На 23 глазах производилась классическая трабекулоэктомия, на 23 глазах - трабекулоэктомия с элементами межсклерального аутодренирования в нашей модификации [5]. В возрасте до 1 мес оперированы 22 пациента (24 глаза), от 1 до 6 мес - 30 больных (34 глаза), от 6 мес до 1 года - 18 (20 глаз), от 1 года до 3 лет - 15 (16 глаз), от 3 до 5 лет - 8 больных (9 глаз). По классификации Э.С. Аветисова и соавт. [1] простая форма глаукомы выявлена у 47 пациентов, с сопутствующей патологией глаза - у 28, сопутствующей патологией глаза и других органов - у 22 детей. Практически всем детям проводили единый комплекс обследования под масочным наркозом: тонометрию 5- и 10-граммовым тонометром Маклакова, электронную тонографию, гониоскопию, ультразвуковую биометрию (глубина передней камеры, длина переднезадней оси), биомикроскопию, определение рефракции, офтальмоскопию. Стадию глаукомы ставили ориентировочно, основываясь на величине и форме физиологической экскавации. Все случаи патологически повышенного внутриглазного давления при отсутствии физиологической экскавации или её размерах, не превышающих 0,3 по отношению к горизонтальному размеру диска зрительного нерва, условно принятому за 1,0, были отнесены к начальной стадии - 53 глаза (53,54%). При увеличении экскавации от 0,3 до 0,5 определялась развитая стадия глаукомы - 32 глаза (32,32%), при увеличении физиологической экскавации от 0,5 до 0,8 - далеко зашедшая (10 глаз, 10,10%), свыше 0,8 - терминальная стадия врождённой глаукомы (4 глаза, 4,04%). На 4 глазах из-за дистрофических и дегенеративных изменений роговицы офтальмоскопию провести не удалось. Средние величины офтальмотонуса, тонографических и биометрических показателей выглядели следующим образом: Р0=25,8±0,2 мм рт.ст.; С=0,13±0,05 мм3/мин · мм рт.ст.; F=2,0 мм3/мин; длина переднезадней оси - 18,8±1,1 мм; диаметр роговицы - 13,1±0,08 мм; глубина передней камеры глаза - 2,82±0,08 мм. Гониоскопическими предпосылками для проведения наружной трабекулотомии считали глаза с гониодисгенезом I и II степени (по классификации Э.Г. Сидорова и соавт. [7]), уплотнённой и плохо дифференцированной корнеосклеральной трабекулой, аниридией, а также с органическими изменениями в углу передней камеры глаза в виде различных гониосинехий как результат перенесённого внутриутробно воспалительного процесса. Операцию мы предпочитаем производить под предварительно выкроенным склеральным лоскутом. Данный метод позволяет более точно локализовать шлемов канал, следить за движением трабекулотома Хармса в синусе под истончённой склерой, а также изменить вид оперативного вмешательства в случае необходимости. Локализацию синуса производим по методу, предложенному Э.Г. Сидоровым и соавт. [7], основанному на выявлении склеральной шпоры как ориентира на патологически изменённых глаукоматозных глазах больных детей. С целью сопоставления результатов трабекулотомии ab externo параллельно сравнивали эффективность данной операции с антиглаукоматозными операциями фистулизирующего типа, выполненными 42 детям той же возрастной группы на 46 глазах. В первые 8-10 дней после операции наружной трабекулотомии офтальмотонус (Pt) у всех пациентов составил от 17 до 23 мм рт.ст. (в среднем 19,2±1,8 мм рт.ст.). Из операционных осложнений необходимо отметить отщепление десцеметовой мембраны в 3 (5,26%) глазах из 57, в 4 (7,02%) глазах - небольшие гифемы ретроградного происхождения. При операциях фистулизирующего типа (в основном синусотрабекулоэктомии) в 9 (19,56%) глазах из 46 произошло выпадение стекловидного тела, причём в 1 (2,17%) случае в отдалённые сроки наблюдения отмечена длительная гипотония с периодическими иридоциклитами и окончательным исходом в субатрофию глазного яблока; в 6 (13,04%) глазах послеоперационный период осложнился гифемами различной интенсивности, по 1 случаю зарегистрированы гемофтальм, иридоциклит и отслойка сетчатки на фоне высокой (до 20 дптр) близорукости (соответственно по 2,17% на каждую патологию). Можно отметить, что отдалённый (от 1 до 3 лет) гипотензивный результат синусотрабекулоэктомии оказался лучше и составил в среднем 86,95%, тогда как наружной трабекулоэктомии - 80,39% (рис. 1). При этом лучшие результаты получены как после наружной трабекулотомии, так и после синусотрабекулоэктомии у детей в возрасте до 6 мес. В более старших возрастных группах гипотензивная эффективность наружной трабекулотомии заметно уменьшалась и в возрасте 3-5 лет составляла лишь 50%. После синустрабекулоэктомии подобные тенденции не были отмечены, результативность во всех возрастных группах была приблизительно одинакова. Средний уровень внутриглазного давления в отдалённом периоде наблюдения во всех оперированных глазах составил 20,4±2,6 мм рт.ст., тонографические показатели приблизились к физиологической норме: С=0,21±0,11 мм3/мин ∙ мм рт.ст.; F=1,96±0,8 мм3/мин. Повторные антиглаукоматозные операции произведены соответственно на 10 (9,71%) глазах в первой группе и 6 (5,81%) глазах второй группы, 3 раза операции производили на 2 глазах в каждой из сравниваемых групп больных. Нами отмечено улучшение состояния зрительных нервов в отдалённом периоде наблюдения. Из 99 глаз на 37 глаукоматозная экскавация уменьшилась до размеров 0,2-0,3, на 20 глазах - на 0,1-0,2 по сравнению с дооперационным периодом, на 42 глазах размеры диска зрительного нерва не изменились. Наши наблюдения подтверждаются исследованиями Э.И. Сайдашевой и соавт. [6]. ВЫВОД Учитывая большое число операционных и послеоперационных осложнений фистулизирующих антиглаукоматозных операций, особенно в раннем младенческом возрасте, и сравнимый с наружной трабекулотомией гипотензивный результат, можно рекомендовать трабекулотомию ab externo как операцию выбора в первые месяцы жизни ребёнка, больного врождённой глаукомой, исходя из соответствующих характеристик угла передней камеры глаза. Рис. 1. Сравнительная результативность операций трабекулотомии ab externo и синусотрабекулоэктомии у оперированных больных.

About the authors

T K Toykuliev

Turkmen State Medical University, Ashgabat, Turkmenistan

Email: tuver1@rambler.ru

References

Supplementary files