Etiological and pathogenetic aspects of diagnosis and treatment of viral hepatitides

Full Text

Проблема вирусных гепатитов, особенно парентеральных, находится в центре внимания медицинской науки и практического здравоохранения. Высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами В (ВГВ) и С (ВГС), поражение наиболее трудоспособного населения, формирование хронических форм болезни с исходами в цирроз и рак печени - всё это определяет повышенное внимание широкой общественности к данной актуальной проблеме [4, 15]. Сотрудники кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета в течение многих лет ведут научно-исследовательскую работу (в сочетании с лечебно-диагностической деятельностью) по изучению патогенеза, поиску и разработке эффективных методов рациональной этиотропной и патогенетической терапии вирусных гепатитов. Патогенетическая направленность научных исследований была заложена в 1924 г. основателем кафедры - профессором Б.А. Вольтером, продолжена его учеником - профессором А.Е. Резником, а с 1979 г. - профессором Д.Ш. Еналеевой, которая до настоящего времени ведёт активную научно-педагогическую работу. Эра изучения вирусных гепатитов на кафедре началась с кандидатской диссертации Д.Ш. Еналеевой (1964) под руководством профессора А.Е. Резника по оценке динамики некоторых показателей процессов окисления, функции внешнего дыхания и влияния на них гормонотерапии у больных эпидемическим гепатитом (болезнью Боткина2). Существенным выводом данной работы, которая остаётся актуальной по сегодняшний день, стал тезис о том, что «применение преднизолона целесообразно только в период тяжёлого течения болезни», то есть при угрозе развития острой печёночной энцефалопатии. В 1969 г. была защищена кандидатская диссертация ассистента Ю.Л. Гельфанд на тему «Холинергические процессы у больных болезнью Боткина» (научный руководитель - профессор А.Е. Резник). Результаты исследования выявили у пациентов с болезнью Боткина вегетативные дистонии с некоторым преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В 1986 г. была успешно защищена кандидатская диссертация ассистента Я.Х. Садековой «Терапевтическая эффективность димефосфона при вирусных гепатитах А и В» (научный руководитель - профессор Д.Ш. Еналеева, научный консультант - профессор И.А. Студенцова) - результат длительного плодотворного научного содружества двух кафедр (фармакологии и инфекционных болезней) по клинико-экспериментальным исследованиям нетоксичных фосфорорганических соединений, представителем которых стал диметилоксобутилфосфонилдиметилат (димефосфон), синтезированный в Казанском научном центре РАН-ИОФХ им. А.Е. Арбузова. В работе впервые установлена терапевтическая эффективность димефосфона при остром вирусном гепатите А (ВГА) и ВГВ, сопровождающаяся быстрой нормализацией пигментного обмена, ферментативной активности печени, кислотно-щелочного состояния и клубочковой фильтрации почек. Подтверждая клинико-патогенетические эффекты димефосфона при острых ВГА и ВГВ, ассистент Л.Ч. Самерханова (1987) установила его иммуномодулирующее действие. Впервые в иммунных комплексах, циркулирующих при вирусных гепатитах, кроме сывороточных компонентов, типичных для иммунных агрегатов любой иммунокомплексной патологии, были определены специфические факторы, отражающие этиологию заболевания. Приблизительно треть человеческой популяции имеют серологические маркёры перенесённой или присутствующей инфекции. Около 400 млн людей в мире страдают хроническими формами этого заболевания, из них более 5 млн человек - в России. Экономический ущерб, наносимый хроническим ВГВ, только для России ежегодно составляет десятки миллиардов рублей. Особенно ярким достижением научной мысли ХХ века было создание безопасных вакцин против ВГВ. Вакцинация в мировом масштабе способствовала выполнению директив Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) не только по профилактике ВГВ, но и одновременно вирусного гепатита D (ВГD). Применение вакцин против ВГВ в глобальном масштабе позволило уменьшить распространённость инфекции и сделать её потенциально контролируемой [15]. По нашим данным (Хисамутдинов А.Н., Фазылов В.Х., 2005, 2006), вакцинопрофилактика населения г. Казани, в том числе инфицированных вирусом ВГС (HCV), против ВГВ привела к заметному и стойкому снижению показателя заболеваемости данной инфекцией. Уровень специфического иммунного ответа не зависит от факта инфицирования ВГС, что указывает на необходимость вакцинации HCV-инфицированных подростков против ВГВ. Экономический эффект вакцинопрофилактики ВГВ за 2001-2004 гг. составил 45,5 млн рублей. Несмотря на достигнутые успехи, серьёзной проблемой остаётся профилактика перинатального заражения новорождённых от матерей, инфицированных вирусом ВГВ (HBV). Вакцинации против ВГВ недостаточно для профилактики заражения новорождённого от серопозитивной матери. Необходимо в первые 12-24 ч после рождения одновременно с вакциной вводить специфический иммуноглобулин против ВГВ. Проведённая таким образом активно-пассивная иммунизация позволяет предупредить заражение ребёнка в 90-95% случаев [4]. Результаты собственных исследований по активно-пассивной иммунизации против ВГВ новорождённых из семейных очагов (51 очаг) подтвердили эффективность такого подхода [17, 18]. Современный взгляд на инфекционный процесс сформировался благодаря внедрению в последние годы методов молекулярной биологии. В процессе исследований последних лет открыто 8 генотипов HBV - от «А» до «Н», которые, как показали исследования, влияют на клиническое течение болезни и эффективность противовирусной терапии (ПВТ). Так, при лечении препаратами интерферона альфа пациентов с хроническим ВГВ положительный вирусологический ответ чаще наблюдали у больных с генотипами А и В (до 40%), реже - при генотипе D (до 10%). Генотипы HBV неравномерно распространены по земному шару. Генотип А выделяется преимущественно в Северной Европе и Америке, генотипы В и С - в Азии и Японии, генотип D - в Южной Европе, на Ближнем Востоке и в России. В настоящее время в России определение генотипов вируса не является рутинным методом исследования. По нашим данным [16, 18], изучение генотипов HBV у 325 пациентов Казани и Альметьевска показало превалирование генотипа D в 83,75% случаев. Новые методы диагностики привели к пересмотру некоторых положений естественного течения ВГВ. Установлены факторы, связанные как с самим вирусом (генотипом, активностью репликации), так и с организмом инфицированного (пол, возраст, наследственность, этническая принадлежность и т.д.), определяющие варианты клинического течения и прогрессирование заболевания. Изменились клинико-лабораторные проявления болезни, зависящие от возраста инфицированного на момент заражения. До массовой вакцинации заражение происходило перинатально и в раннем детском возрасте. При этом хронические формы болезни протекали на начальных этапах с определённой стадийностью: стадия иммунной толерантности, переходящая в стадию иммунного очищения, и т.д. Длился этот процесс долго, до 15-35-летнего возраста. В настоящее время такие формы болезни стали редкими. На первый план вышло заражение ВГВ преимущественно невакцинированных взрослых людей. У взрослых вышеперечисленные стадии протекают быстро (в течение нескольких недель) или вообще могут не проявляться. По современным представлениям, у взрослых выделяют две фазы (стадии) болезни: активную (репликативную) - с репликацией антигена HBV, не входящего в состав частиц Дейна (HBEAg), и неактивную (нерепликативную, латентную) - с сероконверсией HBEAg (HBEAg-негативный гепатит). Количество серонегативных по HBEAg пациентов в большинстве стран мира растёт и связано с генотипами вируса. В России удельный вес HBEAg-негативного гепатита составляет по разным данным от 70 до 90%. После сероконверсии HBEAg характерно два варианта течения HBEAg-негативного хронического ВГВ. При первом варианте чаще всего наступает вирусологическая и клиническая ремиссия (в 67-80% случаев). При этом содержание дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) HBV <105 МЕ/мл (чаще <103 МЕ/мл), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) в пределах нормы, нет существенных изменений в печени по данным биопсии (индекс гистологической активности по Knodell <4 баллов). Таких пациентов относят к неактивным носителям поверхностного антигена HBV (HBSAg). При втором варианте (10-30%) сохраняются повышенная вирусемия (ДНК HBV >105 МЕ/мл) и вариабельная активность АЛТ, то есть появляются признаки, характерные для хронического неактивного гепатита. По нашим данным (Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Бешимова Д.Т., 2005-2009), у большинства пациентов с HBEAg-негативным вариантом хронического ВГВ и низкой репликацией вируса присутствовало малоактивное течение заболевания, а у 92 (33,5%) из них было постоянное или периодическое отсутствие в крови ДНК вируса. Такие пациенты, особенно при отсутствии жалоб на состояние здоровья, к врачу не обращаются и попадают «случайно» под врачебный контроль при реактивации инфекционного процесса в 14,2% случаев [4]. В работе ассистента Ф.М. Якуповой было показано, что у взрослых больных на фоне естественного течения ХГВ зарегистрирована недостаточность Т-клеточного звена иммунитета, выраженность которой определяется степенью вирусной нагрузки, не зависит от HBEAg-статуса и длительно сохраняется у пациентов, имеющих контакт с ВГВ в семье. У детей с хроническим ВГВ, имеющих контакт с ВГВ в семье, выявлены повышенные показатели абсолютных значений лимфоцитов CD4+, CD8+ и CD3+/HLA-DR+ с последующим их снижением по мере увеличения сроков диспансерного наблюдения. При этом выраженность иммунного ответа зависит от HBEAg-статуса и степени вирусной нагрузки. При динамическом наблюдении пациентов с ВГВ в неактивной фазе болезни следует обращать внимание на группу риска, у которой спонтанно или в силу разных причин может происходить реактивация болезни в эту, казалось бы, «спокойную» фазу заболевания. К группе риска, подверженной реактивации инфекционного процесса, относятся пациенты мужского пола, пожилого возраста, коинфицированные другими вирусами [ВГС, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)], злоупотребляющие алкоголем, наркозависимые и иммуносупрессивные пациенты. В группе риска, помимо реактивации инфекционного процесса, возможен ещё один вариант неактивного хронического ВГВ: HBSAg-негативная (скрытая, латентная, оккультная) форма ВГВ. При этой форме в сыворотке крови и/или в ткани печени обнаруживают ДНК HBV на фоне отсутствия в крови HBSAg. Причины формирования скрытой формы ВГВ до конца не изучены. Однако известно, что этому способствует очень низкая репликация вируса (ДНК HBV <103 копий/мл) - даже ниже, чем у носителей HBSAg. В результате низкой репликации нарушается экспрессия гена, кодирующего HBSAg. По нашему опыту (Бешимова Д.Т., Еналеева Д.Ш., Фазы-лов В.Х., 2005-2010), диагноз неактивного носительства HBSAg был поставлен 80 (29%) пациентам с неактивным хроническим ВГВ (n=275), причём у 58 (72,5%) ДНК HBV в крови не определялась или её выявление носило волнообразный характер в течение 5 лет наблюдения. У остальных 195 (70,9%) пациентов был диагностирован хронический ВГВ (HBEAg-негативный вариант) с низкой вирусемией [1, 2, 4]. У пациентов со скрытой формой ВГВ, несмотря на малую вирусемию и низкий уровень HBSAg, возможны серьёзные морфологические нарушения в печени, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Особую опасность скрытый ВГВ представляет при донорстве крови и трансплантации органов. С целью «разведки» скрытых форм ВГВ нами (Бешимова Д.Т., Еналеева Д.Ш., 2005-2009) проведено исследование доноров крови в г. Альметьевске и Альметьевском районе. У 186 (18,2%) доноров были обнаружены антитела к HBCAg (HBCAb) при отсутствии HBSAg, антител к HCV и ВИЧ. В биохимических анализах у людей с позитивными HBCAb выявили в 27,3% случаев незначительную гипербилирубинемию (1,5-2 нормы), в 25,2% - повышенную активность АЛТ (1,5-3 нормы), а в 4,7% случаев - одновременное повышение активности АЛТ и содержания общего билирубина. Все пациенты с позитивными HBСAb были отстранены от сдачи крови. В Российской Федерации нет официальной регистрации заражения реципиентов через донорство крови. Однако в последние годы увеличивается количество публикаций с выявлением скрытого ВГВ у этой категории лиц [4, 18]. На сегодняшний день актуальнейшей проблемой инфекционной гепатологии остаётся ВГС. По данным ВОЗ, в мире около 500 млн человек инфицированы HСV. В России более 2 млн человек больны хроническим ВГС, а в общей структуре хронических вирусных гепатитов доля хронического ВГС в 2012 г. составила 74,4%. По материалам Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), HСV является причиной 20% острого и 70-80% хронического вирусного гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы, 30% направлений пациента на трансплантацию печени [4, 15]. Феномен длительной, порой пожизненной персистенции HСV у инфицированного пациента связан с его чрезвычайной изменчивостью. Он меняется чаще, чем вирус гриппа и ВИЧ, которые принимают за эталон изменчивости возбудителей. Эти изменённые варианты HСV называют квазивидами, которые отличаются друг от друга не только антигенами, но и способностью взаимодействовать с клетками макроорганизма. У одного пациента одновременно может находиться много квазивидов HСV, что обеспечивает вирусу выживание, так как он «уходит» от иммунного надзора. Наиболее распространёнными генотипами HСV являются 1а, 1b, 2а, 2b, 3а. Помимо генотитов, у HСV насчитывается более 100 подтипов (субтипов). В России доминирует генотип 1в, составляя в разных регионах от 60 до 80%. По нашим данным [4], среди обследованных больных ХГС (n=168) у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно, чаще определяется генотип 3а (70,6%), реже 1в (26,5%), а среди не употребляющих наркотические средства - генотип 1в (66,7%). В общей структуре обследованных пациентов генотип 1в составлял 57,2%, 3а - 35,1%. Знание генотипа для практического врача очень важно не только с эпидемиологических позиций, но и с точки зрения чувствительности HСV к ПВТ. С 2001 г. по настоящее время особым разделом изучения ВГС стала коинфекция с ВИЧ. У коинфицированных по сравнению с моноинфицированными выявлено повышение абсолютного числа лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, CD8+-клеток, Т-лимфоцитов/активированных HLA-DR, иммуноглобулина (Ig) G и доли CD8+, В-лимфоцитов/активированных HLA-DR; снижение абсолютного уровня CD3+ и комплемента, CD4+ (%), CD4+/CD8+; преобладание анти-ВГС IgM. По мере нарастания Т-клеточной недостаточности и активации оппортунистических инфекций реактивация ВГС приводила к усугублению морфологических процессов в печени (F3(4) по шкале METAVIR) у 15,8% HСV/ВИЧ-коинфицированных пациентов в динамике заболевания [4, 13]. На сегодняшний день естественное течение ВГС представляется как циклически протекающее инфекционное заболевание в зависимости от репликативной активности HСV. Как и при хроническом ВГВ, выделяют латентную и активную фазы хронического ВГС. Фаза реактивации характеризуется повышением репликативной активности HСV. Клинико-лабораторные показатели становятся манифестными, и при дальнейшем прогрессировании болезни возможны осложнения в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По результатам наших исследований (Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Гайфуллина Э.Г., 1999-2004) из 168 больных ХГС у 132 (78,6%) была выявлена латентная фаза, у 36 (21,4%) - фаза реактивации. Латентная фаза характеризовалась невысокой виремией, активностью АЛТ менее 3 норм. В фазу реактивации присутствовали высокая виремия [определяли содержание рибонуклеиновой кислоты (РНК) HСV количественным методом полимеразной цепной реакции], нередко анти-HСV IgM, активность АЛТ составляла более 3 норм, а главное - формирование нарушений в морфологии печени (повышение индекса гистологической активности, в 39,3% случаев - фиброз) [4]. Результаты исследований показали, что у пациентов с хроническими ВГВ и ВГС состояние микробиоценоза кишечника оказывает влияние на уровень системной эндотоксинемии (липополисахарид грамотрицательных бактерий) и морфофункциональное состояние печени, особенно при ВГВ [9]. Достоверными критериями для определения степени активности, стадии развития и прогноза фиброзирования у данной группы больных были выраженность перипортальных и центролобулярных некрозов и воспаления, фиброз и характер клеточных реакций в печени [7, 8]. По данным Ю.В. Фазыловой, у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ВГВ различной степени активности формируется вторичный иммунодефицит, характеризующийся уменьшением числа «оральных» стрептококков с замещением их представителями условно-патогенной микрофлоры, снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта, активности секреторных опсонинов, за исключением сывороточных и высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов, угнетением антиадгезивной активности слюны на фоне Т-клеточной недостаточности и снижения антиэндотоксиновой защиты. Гепатоциты - основное место размножения HСV, как и HВV. Установлено, что, помимо гепатоцитов, репликация этих вирусов может происходить и в других органах и тканях (клетках почек, поджелудочной железы, слюнных железах, клетках костного мозга, лимфоцитах, мононуклеарах), определяя многочисленные иммунологические нарушения, в том числе аутоиммунные и внепечёночные клинические проявления. По результатам наших [3] наблюдений за пациентами, при ХГС (n=168) из «внепечёночных» жалоб отмечались боли в суставах (19,1%), мышечная слабость (15,5%), сухость во рту (15,4%), сухость губ и заеды (14,3%), сухость кожи (19,1%), которые подтверждались при объективном осмотре. Из самостоятельных заболеваний, ассоциированных с ВГС, были диагностированы в 6% (10 случаев) следующие: 4 случая - аутоиммунный тиреоидит, по 1 - красный плоский лишай, дерматоидный артрит, псориаз, болезнь Бехтерева, 2 случая - сахарный диабет. Как известно, частоту развития аутоиммунных осложнений связывают с различными гаплотипами HLA-DR, которые ассоциируются с аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными реакциями. Повышение HLA-DR (на 80% по сравнению с контролем) было подтверждено иммуногистохимическими исследованиями 82 биоптатов печени нашими авторами [5]. Морфологи, проводившие гистологические исследования у наблюдаемых нами пациентов (n=154), отмечали, что при индексе гистологической активности 13 баллов и более клетки с фенотипом естественных киллеров, принимающих участие в защите клеток от вирусов, активизировались у 50% пациентов, при индексе гистологической активности менее 13 баллов - в 10-33% случаев [5]. Мы [4] не выявили у пациентов с ХГС изменений показателей крови, за исключением снижения уровня тромбоцитов (на 9,5%). Зависимость тромбоцитопении от высокой вирусной нагрузки и степени воспалительного процесса нами была зарегистрирована у пациентов с хроническим ВГВ: высокий уровень вирусемии (>2000 МЕ/мл) и АЛТ более 3 норм имели достоверную корреляционную связь с тромбоцитопенией (r=-0,75; р <0,05), низкой степенью агрегации тромбоцитов (r=-0,71; р <0,01), тромбоцитарного фактора (r=0,70; р <0,05), с высокой активностью фермента 5’-нуклеотидазы (r=0,75; р <0,001) на фоне потребления опсонина печёночного происхождения - фибропектина (r=-0,75; р <0,01). Следующим большим этапом в научно-исследовательской работе кафедры стала разработка эффективных методов лечения. ПВТ ВГВ, включая базовый препарат интерферон альфа, постоянно пополняется лечебными средствами из группы аналогов нуклеозидов/нуклеотидов (ламивудин, телбивудин, энтекавир, тенофовир). Это вселяет надежду на благополучные исходы у пациентов с хроническим ВГВ, так как основная цель ПВТ - достижение снижения активности инфекционного процесса и профилактика цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. При проведении ПВТ нами были использованы международные рекомендации Европейской и Американской ассоциаций по изучению болезней печени (EASL и AASLD). В наших исследованиях [4, 6] был достигнут стойкий вирусологический ответ у больных с генотипами HСV-1 и HСV-2,3 соответственно в 25 и 85,2% случаев (на монотерапии интерфероном альфа) и 65,7 и 100% случаев (на комбинированной терапии интерфероном альфа и рибавирином). Ю.М. Созинова в своих исследованиях качества жизни больных ХГВ и ХГС показала, что ПВТ в конечном итоге приводила к нормализации показателей качества жизни, связанного со здоровьем, ролевого и физического функционирования, значительному улучшению самочувствия. Учитывая актуальность изучения генетически детерминированных факторов человека - предикторов ответа на ПВТ больных ХГС, нами была поставлена цель по выявлению частоты распределения определённых вариантов полиморфизма гена интерлейкина-28В в популяции моно- и коинфицированных HСV/ВИЧ пациентов [12]. В исследование был включён 101 пациент: первая группа (n=58) - моноинфицированные HСV, вторая (n=43) - коинфицированные HСV/ВИЧ. Выявление полиморфизма единичных нуклеотидов в локусах rs8099917 и rsl2979860 гена интерлейкина-28В у коинфицированных HСV/ВИЧ проводили с помощью набора реагентов «АмплиСенс Геноскрин-1Б28В-РF» (лаборатория вирусных гепатитов отделения молекулярной диагностики ЦИИЭ, г. Москва - В.П. Чуланов, И.В. Карандашова, 2012). В нашем исследовании мы также отмечали, что у больных с генотипом HСV-3 достоверно чаще, чем при HСV-1, выявились благоприятные варианты СС полиморфизма rsl2979860 (74 и 26%, р <0,01). У носителей всех генотипов преобладала высокая вирусная нагрузка РНК HСV в полимеразной цепной реакции. У пациентов с благоприятными генотипами СС и ТТ, по сравнению с носителями других генотипов, была значительно повышена активность АЛТ у 43% пациентов. Лучший вирусологический ответ наблюдался у пациентов с благоприятными генотипами - СС и ТТ rsl2979860 и rs8099917. Из 72 (21%) «неответчиков» к 48-й неделе ПВТ (n=34) антиретровирусную терапию получали 4 человека, что снизило вероятность достижения вирусологического ответа на анти-HCV-терапию (все пациенты с благоприятными генотипами СС и ТТ), 3 пациента с HCV-3 имели генотипы СТ ТТ, СТ TG, CC TT. Учитывая достоверное иммуномодулирующее действие ПВТ ХГС в отношении активных субпопуляций Т-лимфоцитов (СD4+, СD8+), вирусологический ответ сопровождался значимым повышением уровня цитокинов интерферона γ и интерлейкина-10, снижением интерлейкина-1β, что в конечном итоге способствовало снижению уровня РНК ВИЧ и РНК HCV (стойкий вирусологический ответ у 45% пациентов с HCV-1 и 96% у больных с другим генотипом) [13, 14]. На основании этих данных нами было проведено клиническое исследование по комбинированной ПВТ ХГС у пациентов-«неответчиков» с неблагоприятными генотипами по интерлейкину-28В (n=58) с включением цитокинов - лекарственной формы рекомбинантного интерлейкина-β человека («Беталейкин») и интерферона γ («Ингарон»). Результаты позволили констатировать стойкий вирусологический ответ у 44,4% пациентов с достижением биохимического ответа и прийти к выводу о безопасности и целесообразности применения цитокинов в составе «тройной» ПВТ у пациентов-«неответчиков» [10]. Клинико-экспериментальное исследование по использованию индукторов интерфероногенеза (амиксин, неовир) в терапии ХГВ и ХГС в сравнительной характеристике с интерферонами альфа показало их менее выраженное действие на клинико-лабораторные показатели вирусной репликации и активности заболевания при отсутствии побочных реакций. Однако оба препарата оказывали корригирующее влияние на отдельные параметры клеточного и гуморального иммунитета, а в эксперименте на белых крысах в модели токсического хронического гепатита способствовали нормализации морфологической картины печени [6]. При проведении патогенетической терапии с положительной стороны зарекомендовали себя гепатопротекторы: препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан и другие аналоги), фосфоглив из группы эссенциальных фосфолипидов, L-орнитин-L-аспарат (гепа-мерц), адеметионин (гептрал) и другие на фоне сбалансированной диеты, режима, питания и здорового образа жизни [4]. Из собственных исследований кафедры по патогенетической терапии ВГА, ВГВ и ВГС следует отметить озонотерапию как метод метаболической коррекции и внедрение лазерной терапии при ВГВ, ВГС и коинфекции HCV+ВИЧ. Заключая раздел лечения вирусных гепатитов, следует отметить, что накопленный опыт ПВТ хронических форм указывает на целесообразность тщательного диспансерного наблюдения и своевременной ПВТ. Впереди у сотрудников кафедры большие задачи в области инфекционной гепатологии: внедрение в практику противовирусных препаратов целенаправленного действия - ингибиторов протеазы при ХГС (больные с HCV-1), не исключая совершенствования цитокинотерапии, а также разработки эффективных методов ПВТ циррозов печени в исходе хронических вирусных гепатитов. Благодарю учёный совет за внимание, предоставленную возможность осветить определённый этап развития научно-исследовательской работы на кафедре инфекционных болезней нашего университета в связи с 90-летием её организации!

About the authors

V Kh Fazylov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: vildan47@rambler.ru

References

Supplementary files