Peripheral blood flow in patients with graves’ disease depending on level of thyroid status compensation

Full Text

Среди множества разнообразных факторов, приводящих к нарушению системы кровообращения, важнейшее место занимает патология нейроэндокринной регуляции, в частности синдром тиреотоксикоза [1]. В клинических исследованиях доказано уменьшение периферического сопротивления у больных диффузным токсическим зобом за счёт снижения тонуса сосудов большого круга кровообращения и увеличение сердечного выброса при тиреотоксикозе [4, 6]. Между тем, особенности нарушений периферического кровотока при этом заболевании остаются недостаточно исследованными. Целью настоящего исследования стало изучение особенностей периферического кровообращения методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса. Капиллярный кровоток исследован у 45 пациентов с тиреотоксикозом, средний возраст которых составил 45,23±5,3 года. В зависимости от компенсации тиреоидного статуса выделено три группы (по 15 пациентов) соответственно с компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом. Контрольную группу составили 15 практически здоровых человек без патологии щитовидной железы и поражений внутренних органов, сопоставимых по возрасту с больными. В исследование не включали пациентов со сложными нарушениями ритма, фибрилляцией предсердий, перенесённым инфарктом миокарда. Систему микроциркуляции изучали методом лазерной допплерофлоуметрии с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Обследование пациентов проводили в помещении с равномерным неярким освещением в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре 22-24 °C. Больные лежали на спине, предплечье пациента располагалось на уровне сердца. Датчик прибора устанавливали на кожном покрове наружной поверхности предплечий в точке, расположенной на 4 см выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, что соответствует зоне Захарьина-Геда, бедной артериоло-венулярными анастомозами (в большей степени отражает кровоток в нутритивном русле). Запись лазерной допплерофлоуграммы проводили 15 мин с последующей компьютерной обработкой полученных данных. Оценивали следующие показатели допплерофлоуграммы: - показатель микроциркуляции; - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции; - коэффициент вариации = среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции / показатель микроциркуляции × 100%; - амплитуда очень медленных колебаний; - амплитуда медленных волн флаксмоций; - амплитуда пульсовых волн флаксмоций; - амплитуда быстрых волн флаксмоций; - показатель миогенной активности вазомоторов = амплитуда медленных волн флаксмоций / показатель микроциркуляции; - показатель нейрогенного тонуса стенки микрососудов = σ / амплитуда медленных волн флаксмоций; - показатель внутрисосудистого сопротивления = амплитуда пульсовых волн флаксмоций / показатель микроциркуляции. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica v.6 for Windows». Данные представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М±m). Для проведения статистического анализа был использован параметрический критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для сравнения в трёх независимых группах, статистически значимыми считали различия при p <0,05. В работах В.И. Кандора и Н.А. Петуниной [3, 5] описано сосудорасширяющее действие тиреоидных гормонов, объясняемое ответной реакцией эндотелиальных клеток сосудов, выделяющих оксид азота, обладающий расслабляющим влиянием на гладкомышечные клетки сосудов. Полученное в нашей работе повышение показателя микроциркуляции у больных тиреотоксикозом свидетельствует об ослаблении сосудистого тонуса в результате увеличения объёма кровотока в артериолах. Значения показателя микроциркуляции, характеризующего средний поток эритроцитов в зондируемом участке ткани, были выше по сравнению с группой контроля: у больных с компенсированным тиреотоксикозом - на 27,6%, субкомпенсированным - на 61,8%, декомпенсированным - на 80%. Выявленное в отдельных исследованиях повышение васкуляризации, сопровождающее тиреотоксикоз, даёт основание предполагать, что трийодтиронин может увеличивать плотность капилляров и через усиление ангиогенеза [8]. Также описано повышение уровня адреномедуллина при тиреотоксикозе, являющегося мощным вазодилататором [7], установлена обратная корреляция между степенью снижения общего периферического сосудистого сопротивления и усилением тяжести тиреотоксикоза, что клинически проявляется увеличением систолического и пульсового артериального давления [6]. Параллельно с изменением показателя микроциркуляции установлено увеличение среднего квадратического отклонения, характеризующего временную изменчивость кровотока. У больных тиреотоксикозом среднее квадратическое отклонение превышало значение этого показателя у здоровых в 1,8, 3,0 и 4,0 раза (соответственно при компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном тиреоидном статусе). При анализе частотной гистограммы выявлено, что увеличение среднего квадратического отклонения происходило за счёт амплитуд всех ритмических составляющих флаксомоций. Так, у больных с тиреотоксикозом отмечались высокие амплитуды медленных волн флаксмоций в сравнении с контрольной группой: у больных с компенсированным тиреотоксикозом - выше на 30%, субкомпенсированным тиреотоксикозом - на 45%, декомпенсированным тиреотоксикозом - на 59%. Увеличение амплитуды медленных волн флаксмоций подтверждает повышение активных механизмов контроля микроциркуляции. Амплитуда пульсовых колебаний также превышала значения контроля у больных с субкомпенсированным тиреотоксикозом на 36%, декомпенсированным - на 80%. Высокая амплитуда пульсовых волн флаксмоций характеризует вазодилатацию и увеличенный приток крови к микроциркуляторному руслу. Обнаружено и достоверное увеличение амплитуды высокочастотных колебаний по сравнению со здоровыми в 1,3, 1,9 и 3 раза у больных с компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом соответственно. Таким образом, повышение среднего квадратического отклонения при тиреотоксикозе связано с повышением сердечного и дыхательного ритмов, интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции. У обследованных больных с тиреотоксикозом установлено достоверное увеличение коэффициента вариации, характеризующего соотношение между средним квадратическим отклонением и показателем микроциркуляции. Так, у больных с компенсированным тиреотоксикозом коэффициент вариации превышал значения контроля в 1,7 раза, у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом - соответственно в 2,3 и 2,6 раза. Увеличение этого коэффициента отражает повышенную перфузию и увеличение размаха колебательных движений. Вместе с тем показатели эндотелиальной активности (амплитуда очень медленных колебаний и её отношение к трём средним квадратическим отклонениям) у больных с тиретоксикозом оказались статистически значимо ниже значений контроля (у больных с субкомпенсированным тиреотоксикозом - в 2 и 1,2 раза, декомпенсированным - в 2,3 и 1,2 раза соответственно). В работах ряда авторов установлено преобладание симпатической активности при тиреотоксикозе, возрастание количества β-адренорецепторов в миокарде и повышение их чувствительности к адренергическим влияниям, что сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики и развитием гиперкинетического типа кровообращения с нарастанием насосной функции [2, 5]. В нашей работе преобладание симпатической активности подтверждается повышенными показателями среднего квадратического отклонения и коэффициента вариации, также они показывают напряжение компенсаторных механизмов. При сравнении показателей нейрогенного тонуса группы контроля с больными с тиреотоксикозом наблюдается повышение амплитуды осцилляций нейрогенного происхождения: в группе с компенсированным тиреотоксикозом - в 1,5 раза, субкомпенсированным тиреотоксикозом - в 2,6 раза, декомпенсированным тиреотоксикозом - в 1,9 раза, что сочетается со снижением сосудистого тонуса. Установленное снижение показателя сосудистого сопротивления у больных с тиреотоксикозом свидетельствует об увеличении нагрузки на артериолярное звено микроциркуляторного русла, указывает на сохранность активных механизмов модуляции кровотока. Значение показателя сосудистого сопротивления снижено по сравнению со здоровыми: в группе с компенсированным тиреотоксикозом - на 27%, субкомпенсированным - на 26%, декомпенсированным - на 12%. Указанные изменения сопровождаются большими значениями индекса эффективности микроциркуляции по сравнению с показателями здоровых: у больных с компенсированным тиреотоксикозом - больше на 3,6%, субкомпенсированным тиретоксикозом - на 37%, декомпенсированным - на 86%, что отражает напряжённость регуляторных систем и дополнительное включение активных механизмов регуляции у больных с тиреотоксикозом. Описанные изменения у пациентов с тиреотоксикозом характерны для гиперемически-застойного типа микроциркуляции. ВЫВОДЫ 1. У больных с тиреотоксикозом по данным лазерной допплеровской флоуметрии регистрируется повышение перфузии тканей кровью при ослаблении сосудистого тонуса и, как следствие, увеличение показателя микроциркуляции, среднего квадратического отклонения, коэффициента вариации, что характерно для гиперемически-застойного типа микроциркуляции. 2. Выраженность изменений в системе микроциркуляции у больных с диффузным токсическим зобом зависит от степени компенсации тиреоидного статуса. 3. Наиболее выраженные изменения присутствуют у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным тиреотоксикозом. В то же время у больных с компенсированным тиреотоксикозом не отмечено полного восстановления капиллярного кровотока до состояния здоровых людей. Таблица 1 Состояние микроциркуляции у больных диффузным токсическим зобом в зависимости от уровня компенсации тиреоидного статуса Показатель Контрольная группа Компенсированный статус Субкомпенсированный статус Декомпенсированный статус ПМ, усл.ед. 4,50±0,80 5,74±0,20** 7,28±0,57** 9,08±0,74** СКО, усл.ед. 0,73±0,43 1,29±0,18** 2,46±0,41** 3,07±0,30** КV, % 16,5±7,10 27,78±2,19** 37,23±2,45** 42,89±6,39** Аα, перф.ед. 0,21±0,08 0,24±0,03 0,10±0,01** 0,09±0,01** Аα/3СКО 62,8±6,60 62,2±4,77 54,49±0,98** 51,71±1,56** АLF, перф.ед. 1,02±0,3 1,30±0,12** 1,45±0,06** 1,59±0,08** ACF, перф.ед. 0,50±0,10 0,49±0,08 0,68±0,03** 0,90±0,07** AHF, перф.ед. 0,30±0,10 0,40±0,05** 0,58±0,08** 0,70±0,03** МА, % 24,40±1,70 22,65±0,60 19,91±0,10* 17,51±0,11** HT, усл.ед. 0,66±0,03 0,99±1,50** 1,69±0,68** 1,93±0,75** СС, % 11,10±2,10 8,71±0,40** 9,30±0,05** 9,90±0,09** ИЭМ, усл.ед. 1,10±0,09 1,15±0,05 1,51±0,56 2,05±0,60 Примечание: ПМ - показатель микроциркуляции; СКО - среднее квадратическое отклонение; КV - коэффициент вариации; Аα - амплитуда очень медленных колебаний; Аα/3СКО - показатель эндотелиальной активности; ALF - амплитуда медленных волн флаксмоций; ACF - амплитуда пульсовых волн флаксмоций; AНF - амплитуда быстрых волн флаксмоций; МА - показатель миогенной активности вазомоторов; НТ - показатель нейрогенного тонуса стенки микрососудов; СС - показатель внутрисосудистого сопротивления; ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции; статистическая значимость изменений в сравнении с контрольной группой: *p <0,02; **p <0,001.

About the authors

I S Kulabukhova

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

Email: irina.kulabuhova@yandex.ru

L N Eliseeva

Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia

References

Supplementary files