Cardiovascular comorbidity and free radical mediated processes imbalance in patients with acute stroke

Full Text

Инсульт - одна из самых распространённых причин смертности, а также инвалидизации населения. В Российской Федерации (РФ) заболеваемость и смертность от инсульта среди людей трудоспособного возраста увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [1]. На сегодняшний день число инсультов в РФ превышает 600 000 в год [2, 3]. За 2004-2006 гг. в Костроме и Ярославле зарегистрировано 630 случаев инсульта на 108 284 человека и 542 случая на 123 977 человек соответственно [6]. Образование свободных радикалов - ключевой механизм нейронального повреждения в результате ишемии-реперфузии ткани головного мозга [7, 8]. Низкий уровень артериального давления, увеличение пульсового давления, повышение уровня мочевины в сыворотке крови у больных сахарным диабетом, гипергликемия у пациентов без диабета, а также наличие фибрилляции предсердий связаны с худшим клиническим исходом и повышенной смертностью в течение 3 мес после инсульта [5, 9, 10]. При этом активация свободнорадикальных процессов происходит не только при острой цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и реперфузии, когда этот процесс развивается лавинообразно, но также у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью, что может приводить к ухудшению течения и прогноза ЦВБ [4]. Цель работы - оценка сердечно-сосудистой коморбидности и её влияния на дисбаланс свободнорадикальных процессов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Обследован 141 больной с острой ЦВБ различной степени тяжести в возрасте от 28 до 94 лет (средний возраст составил 65,48±13,44 года), в том числе 72 (51,1%) мужчины и 69 (48,9%) женщин, госпитализированных в отделения городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в период 2008-2012 гг. Ишемический инсульт диагностирован у 87 (61,7%) пациентов, геморрагический инсульт - у 35 (24,8%), транзиторная ишемическая атака - у 19 (13,5%) больных. Характер инсульта устанавливали по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, клинической картине, анамнестическим данным. Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное мониторирование, включавшее сбор анамнеза, регистрацию жалоб, контроль соматического состояния. Оценку неврологического статуса проводили по шкалам Национального института здоровья США, функционального состояния и восстановления по шкале Bartel. Исследование свободнорадикальных процессов в плазме крови осуществляли в динамике по кислородным маркёрам окислительного стресса: - показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами, включавшим базальные (ПИХЛб) и стимулированные зимозаном (ПИХЛс) показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов; - перекисно-липидным маркёрам - показателям антиперекисной активности вторичной плазмы (АПА), а также малонового диальдегида (МДА). Контрольную группу составили 33 здоровых обследуемых и доноров. В качестве сочетанной патологии учитывали клинически значимые признаки, выявленные с помощью сбора анамнеза и стандартного клинического обследования: сердечную недостаточность, мерцательную аритмию, артериальную гипертензию (АГ), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), сахарный диабет. Как правило, у пациентов с острым инсультом в анамнезе присутствовало не одно, а несколько из перечисленных заболеваний, то есть у большинства пациентов был высокий фоновый уровень коморбидности (табл. 1). Наиболее частым фоновым заболеванием была АГ, которая сочеталась с различными заболеваниями сердца: с мерцательной аритмией - у 33 (23,4%), с ПИКС - у 24 (17,0%) больных. У 32 (22,7%) пациентов было сочетание АГ и сахарного диабета. При оценке количества сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у обследованных больных выявлено, что не более одного ССЗ имели 36 (25,5%) человек, два - 35 (24,8%), три - 38 (27,0%), четыре и более - 32 (22,7%) пациента (рис. 1). При этом в наиболее молодой возрастной группе (моложе 55 лет) не более одного ССЗ встречалось статистически значимо чаще, чем два ССЗ и более (р <0,05), а также чем в других возрастных группах (р <0,05), тогда как четыре ССЗ и более в данной возрастной категории встречалось статистически значимо реже (р <0,05). Анализ результатов исследования свободнорадикальных процессов и сердечно-сосудистой коморбидности выявил прямые достоверные корреляции выраженности оксидативного стресса с числом диагностированных ССЗ, помимо ЦВБ. Так, ПИХЛс и уровень МДА прогрессивно повышались пропорционально выраженности сосудистой коморбидности, что отражает интенсификацию образования активных форм кислорода и перекисного окисления липидов (табл. 2). У больных с ЦВБ и установленным одним дополнительным ССЗ (АГ или сахарный диабет, или ПИКС и т.д.) ПИХЛб существенно не отличались от ПИХЛб доноров (p >0,05). При этом медиана ПИХЛб была в 1,06 раза больше нормы. При диагностированных двух-трёх ССЗ, помимо острой ЦВБ, ПИХЛб были в 1,3 и 1,13 раза меньше нормы соответственно. В наибольшей степени ПИХЛб были снижены при наличии четырёх ССЗ и более - в среднем в 1,66 раза ниже нормы (p <0,05). Таким образом, ПИХЛб прогрессивно уменьшаются: при трёх ССЗ они были меньше в 1,20 раза, а при четырёх ССЗ - в 1,75 раза по сравнению с пациентами с одним диагностированным ССЗ (p <0,05). ПИХЛс у больных с одним ССЗ были в среднем в 1,19 раза выше нормы (р >0,05). У больных с двумя ССЗ ПИХЛс были в 1,56 раза больше, с тремя - в 1,71 раза больше нормы (p <0,05), с четырьмя и более ССЗ - в 1,16 раза выше (p >0,05). Таким образом, ПИХЛс интенсифицируются при наличии двух и более ССЗ. Титр МДА у больных с острой ЦВБ и одним ССЗ был несущественно (в 1,03 раза) выше нормы (p >0,05). У больных с острой ЦВБ и двумя ССЗ содержание МДА было в 1,25 больше нормы, при наличии трёх ССЗ - в 1,2 раза (p >0,05). У пациентов с четырьмя и более ССЗ уровень МДА был самым высоким, в среднем в 1,54 раза выше нормы (p <0,05). Таким образом, МДА увеличивается пропорционально числу ССЗ, что свидетельствует о снижении резервных способностей организма. Уровень АПА при наличии одного ССЗ, помимо ЦВБ, был несущественно ниже АПА доноров (в 1,14 раза, p >0,05). У пациентов с острой ЦВБ и двумя-тремя ССЗ уровень АПА был недостоверно в 1,05 и в 1,02 раза ниже нормы (p >0,05). У пациентов с четырьмя и более ССЗ уровень АПА резко снижался и в среднем был в 1,54 раза ниже (p <0,05). Таким образом, защитная АПА сохраняется на относительно стабильном нормальном уровне при наличии двух-трёх ССЗ, при диагностированных четырёх и более ССЗ адаптативные резервные возможности организма резко снижаются, что сопровождается падением АПА. При оценке функционального исхода по индексу Bartel было выявлено, что у пациентов не более чем с одним ССЗ в анамнезе наблюдался самый лучший исход, худший - при трёх ССЗ и более. Так, на долю неудовлетворительного исхода (0-45 баллов по Bartel) у пациентов с одним ССЗ пришлось лишь 9,7%, что в 2,66 раза меньше, чем у пациентов с острой ЦВБ и двумя ССЗ (р <0,05); в 3,55 раза меньше, чем при трёх ССЗ (р <0,05), и в 2,67 раза меньше, чем при четырёх и более ССЗ (р <0,05). Доля удовлетворительного исхода (50-75 баллов по Bartel) была сопоставима во всех четырёх группах и составила 12,9, 19,4, 18,8 и 17,2% у больных с одним, двумя, тремя, четырьмя и более ССЗ соответственно. Доля хорошего функционального исхода (80-95 баллов по Bartel) также не различалась и составила 35,5, 35,5, 40,6 и 34,5 у пациентов с острой ЦВБ и одним, двумя, тремя и четырьмя ССЗ соответственно. При оценке очень хорошего функционального исхода (100 баллов по Bartel) выявлены статистически значимые различия во всех группах. Так, у больных острой ЦВБ и не более чем одним ССЗ доля очень хорошего функционального исхода составила 41,9%, что в 2,16 раза больше, чем у больных с двумя ССЗ (р <0,05); в 6,76 раза больше, чем при трёх ССЗ (р <0,05); в 1,87 раза больше, чем при четырёх ССЗ (р <0,05, рис. 2). У больных с острой ЦВБ отмечено усиление дисбаланса свободнорадикальных процессов по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний - снижение ПИХЛб в 1,76 раза у больных с четырьмя и более ССЗ по сравнению с одним ССЗ, увеличение ПИХЛс в 1,44 раза, депрессия АПА в 1,36 раза и увеличение МДА в 1,5 раза (р <0,05), что характеризует степень тканевого энергодефицита у пациентов с различным количеством сердечно-сосудистых заболеваний. Выявлено значимое увеличение ПИХЛс у пациентов с одним-тремя ССЗ по сравнению с нормой, максимальный дисбаланс свободнорадикальных процессов зарегистрирован при четырёх и более ССЗ в виде уменьшения ПИХЛб и АПА, а также увеличения содержания МДА (р <0,05). ВЫВОД Показатели свободнорадикальных процессов можно использовать в качестве дополнительных маркёров для оценки прогноза при острой цереброваскулярной болезни с сердечно-сосудистой коморбидностью. Таблица 1 Коморбидность у пациентов с инсультом Фоновые заболевания Ишемический инсульт, абс. (%), n=87 Геморрагический инсульт, абс. (%), n=35 Транзиторная ишемическая атака, абс. (%), n=19 Итого, абс. (%), n=141 Артериальная гипертензия (АГ) 86 (61,0%) 31 (22,1%) 17 (12,1%) 134 (95,2%) Мерцательная аритмия (МА) 31 (22,0%) 2 (1,4%) - 33 (23,4%) ОНМК (ИМ/ВМК в анамнезе) 25 (17,7%) 1 (0,7%) - 26 (18,4%) Сахарный диабет (СД) 23 (16,3%) 6 (4,3%) 4 (2,8%) 33 (23,3%) Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) 20 (13,7%) 3 (2,2%) 2 (1,4%) 25 (17,7%) Коморбидность АГ + ИБС 63 (44,7%) 16 (11,3%) 6 (4,3%) 85 (60,3%) АГ + МА 31 (22,0%) 2 (1,4%) - 33 (23,4%) АГ + СД 23 (16,3%) 5 (3,5%) 4 (2,8%) 32 (22,7%) АГ + ПИКС 20 (14,2%) 2 (1,4%) 2 (1,4%) 24 (17,0%) АГ + ПИКС + МА 8 (5,7%) 1 (0,7%) - 9 (6,4%) АГ + ПИКС + СД 8 (5,7%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 11 (7,8%) ПИКС + СД 8 (5,7%) 1 (0,7%) - 9 (6,4%) Нет АГ, стенокардии, ПИКС, МА и СД - 3 (2,1%) 2 (1,4%) 5 (3,5%) Примечание: ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ - инфаркт миокарда; ВМК - внутримозговое кровоизлияние. Орлова.tif Рис. 1. Сердечно-сосудистая коморбидность у больных с острой цереброваскулярной болезнью; ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание. Таблица 2 Показатели свободнорадикальных процессов в зависимости от числа установленных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) Показатель р Норма (n=33) 0-1 ССЗ (n=36) 2 ССЗ (n=35) 3 ССЗ (n=38) >4 ССЗ (n=32) ПИХЛб, мВ/с×106 лейк. 0,1331/3, 1/4 62,5 41,61/80,30 66,34 36,2/216,6 48,02 38,25/133,8 55,35 17,24/110,3 37,7 22,44/84,64 р по сравнению с нормой 0,423 0,735 0,541 0,049* ПИХЛс, мВ/с×106 лейк. 0,757 469,9 307,55/564,43 537,5 438,1/924,2 728,9 322,2/1311 749 269,8/1830 632,5 207,1/1736 р по сравнению с нормой 0,017* 0,004* 0,048* 0,21 АПА 0,038# 1/4, 2/4, 3/4 3,64 3,15/4,91 3,29 2,43/4,67 3,49 2,45/4,15 3,46 2,54/4,64 2,58 2,02/3,67 р по сравнению с нормой 0,105 0,076 0,147 <0,001 МДА, мкмоль/л 0,038# 1/4, 3/4 2,75 2,52/3,70 2,75 2,07/3,67 3,44 2,36/4,35 3,31 2,15/4,16 4,32 2,7/5,11 р по сравнению с нормой 0,944 0,094 0,353 0,005* Примечание: первая строка - медиана; вторая строка - нижний (25%) / верхний (75%) квартили; #сравнение более двух независимых выборок (односторонний дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса); *p <0,05 - статистическая значимость различий с нормой (U-тест Манна-Уитни); 1/3статистически значимое (р <0,05) межгрупповое различие с установленным одним и тремя ССЗ; 1/4с одним и четырьмя ССЗ; 2/4с двумя и четырьмя ССЗ; 3/4с тремя и четырьмя ССЗ; ПИХЛб - базальные показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов; ПИХЛс - стимулированные зимозаном показатели интенсивности хемилюминесценции лейкоцитов; АПА - антиперекисная активность вторичной плазмы; МДА - малоновый диальдегид. 0-1 сердечно-сосудистое заболевание Орлова_1.tif 3 сердечно-сосудистых заболевания Орлова_3.tif Рис. 2. Структура функционального исхода у больных с инсультом различного характера по индексу Bartel при выписке в зависимости от количества сердечно-сосудистых заболеваний; 1 - 0-45 баллов (неудовлетворительный исход); 2 - 50-75 баллов (удовлетворительный); 3 - 80-95 баллов (хороший); 4 - 100 баллов (очень хороший исход). 2 сердечно-сосудистых заболевания Орлова_4.tif 4 сердечно-сосудистых заболевания

About the authors

A S Orlova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Email: theabbot@yandex.ru

N I Men’shova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

S A Rumjanceva

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

E V Silina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

V A Stupin

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

V A Orlov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

T G Sinel’nikova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

S B Bolevich

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

References

Supplementary files