Differentiated approach to the use of the modern surgical technologies in patients with tubal infertility

Full Text

Бесплодие - одна из острейших проблем в гинекологии, которая имеет значение не только для конкретных людей, но и оказывает влияние на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения [6]. По данным многих исследователей, частота бесплодного брака в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [5, 7]. Ведущая форма бесплодия у женщин - трубно-перитонеальная, частота которой колеблется от 40 до 74% [3, 14]. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что в настоящее время в лечении женщин, страдающих трубным бесплодием, сформировалось три основных подхода: микрохирургия, эндоскопическая хирургия и вспомогательные репродуктивные технологии [1, 2, 4, 9]. Вопрос, какому из методов отдать предпочтение при лечении бесплодия, обусловленного непроходимостью маточных труб, до сих пор обсуждают многие авторы [3, 10, 13]. Актуальным стало уточнение роли и места хирургического лечения пациенток с трубным бесплодием в современных условиях. Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в клиническую практику дифференцированный подход к хирургическому лечению пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием эндоскопических и микрохирургических методик и оценить его эффективность. Первоначально в исследование были включены 1840 женщин (средний возраст 29,8±4,3 года), обратившихся по поводу бесплодия в отделение гинекологии Научно-клинического центра охраны здоровья шахтёров в период с 11.01.1997 по 20.12.2010. В результате комплексного обследования, включающего эндоскопическое, была выделена группа пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием - 1257 женщин. Критериями включения в исследование были наличие патологии маточных труб или спаечный процесс в полости малого таза, возраст женщины от 19 до 45 лет, отсутствие патологии спермы у партнёра, письменное согласие. Хирургическое лечение пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием проводили тремя методами: лапароскопическим, микрохирургическим и гистероскопическим. Эндоскопические оперативные вмешательства выполняли с использованием оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. Микрохирургическое оперативное вмешательство осуществляли под оптическим увеличением с использованием микроскопа «Olympus» (Япония) и микрохирургического инструментария фирмы «Aesculap» (Германия). Весь представленный в работе цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики с расчётом средних величин: выборочного среднего (М) и стандартного квадратичного отклонения (σ). Для оценки достоверности различий в зависимости от вида распределения использовали t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий χ2. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. При проведении клинико-анамнестического обследования 1257 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием было выявлено, что характерные признаки данного контингента больных - длительный период бесплодия (5,8±3,5 года), связь трубно-перитонеального бесплодия с воспалительными заболеваниями органов малого таза (65,5%), инфекциями, передаваемыми половым путём (56,9%), внутриматочными оперативными вмешательствами (53,7%), гинекологическими операциями на органах малого таза (32,7%), наружным генитальным эндометриозом (23,6%). При проведении эндоскопического обследования (лапароскопии с хромотубацией и гистероскопии) у 75,1% (944) пациенток была диагностирована трубная патология, у 24,9% (313) выявлен изолированный перитонеальный фактор бесплодия. Наиболее часто регистрировали дистальную патологию маточных труб - 74,6% (704). У большинства из них (59,8%) обнаружен гидросальпинкс, у трети больных (283) - стеноз фимбриальных отделов маточных труб. Проксимальная окклюзия маточных труб была определена у 240 пациенток с трубным бесплодием. Проведён ретроспективный анализ историй болезни 289 пациенток с трубным бесплодием, исследованы результаты лечения с использованием лапароскопического и микрохирургического методов. Длительность оперативного вмешательства в группе больных, которым проводили лапароскопические операции, была достоверно меньше, чем в группе больных с микрохирургическими операциями, и составила 63,7±30,7 и 88,2±43,6 мин соответственно (p <0,01). Общая кровопотеря во время проведения лапароскопической операции была в 2,2 раза меньше, чем при микрохирургии: 149,0±50,1 и 329±98,6 мл соответственно (p <0,01). Болевой синдром в послеоперационном периоде значительно интенсивнее и длительнее присутствовал после микрохирургических оперативных вмешательств, чем после лапароскопии (табл. 1). Косметический эффект эндоскопических оперативных вмешательств был значительно лучше, чем после микрохирургии. Стоимость лечения больных с бесплодием с использованием лапароскопических методик была в 2,3 раза меньше, чем при применении микрохирургии. Частота послеоперационных осложнений эндоскопических операций составила 1,9% (3 из 151), после микрохирургических - 2,2% (3 из 138). Маточная беременность после проведения микрохирургического трубного анастомозирования наступила у 41,7% женщин, что оказалось в 5,9 раза больше, чем после лапароскопического трубного анастомоза (p <0,05, рис. 1). Однако после формирования лапароскопического трубного анастомоза в 3,5 раза чаще возникала внематочная беременность. При других видах оперативных вмешательств отсутствовала достоверная разница в наступлении беременности при микрохирургическом и лапароскопическом методах - 37,5% (33/88) и 42,3% (47/111) соответственно (р=0,39, χ2=0,73). По этой причине при проведении сальпингоовариолизиса, фимбриопластики и сальпингонеостомии мы отдавали предпочтение эндовидеохирургическому методу оперативного вмешательства, учитывая его меньшую травматичность. На основании анализа эффективности лапароскопии и микрохирургии в лечении пациенток с бесплодием была разработана тактика ведения пациенток с дистальной и проксимальной патологией маточных труб. У 1070 пациенток с дистальной патологией маточных труб использовали лапароскопические оперативные вмешательства: сальпингонеостомию (367), фимбриопластику (259), сальпингоовариолизис (277) и комбинированные оперативные вмешательства на одной или обеих маточных трубах (167). При оценке репродуктивного результата у 526 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием было выявлено, что частота наступления маточной беременности отличалась при различных видах оперативных вмешательств (рис. 2). Благоприятного результата лечения чаще достигали после проведения сальпингоовариолизиса (61,4%), что в 2,3 раза превышало частоту наступления беременности после сальпингонеостомии [p <0,001, 95% доверительный интервал (ДИ) 25-44%] и в 1,6 раза после фимбриопластики (p <0,001, 95% ДИ 10-34%). Частота наступления маточной беременности после фимбриопластики была в 1,5 раза выше, чем после сальпингонеостомии, и составила 39,2 и 26,9% соответственно (p=0,03, 95% ДИ 2-23%). Трубная беременность после сальпингонеостомии наступала в 1,3 раза чаще, чем после фимбриопластики (11,4 и 8,8% соответственно). Различия в частоте наступления беременности после разных видов реконструктивно-пластических оперативных вмешательств определялись степенью повреждения дистального отдела маточной трубы. Кроме того, репродуктивный результат зависел от степени тяжести спаечного процесса в полости малого таза. После всех видов лапароскопических оперативных вмешательств репродуктивный результат был в 2,9 раза лучше при I-II степени тяжести спаечного процесса, чем при III-IV степени, и составил 59% (167) и 20,2% (49) соответственно (p <0,001, 95% ДИ 31-47%). Выбор метода лечения при проксимальной окклюзии маточных труб определяли в зависимости от уровня и вида окклюзии маточной трубы. У 69,7% (167) больных с проксимальной окклюзией эффективным методом восстановления проходимости маточных труб были гистероскопические оперативные вмешательства. Они позволили восстановить репродуктивную функцию у 40,2% больных с непроходимостью маточных труб, обусловленной синехиями, мелкими полипами, инородными телами, расположенными в устьях маточных труб. Микрохирургический метод оперативного лечения мы применили при наложении трубного анастомоза у 73 пациенток с истинной фиброзной окклюзией в интрамуральном или интерстициальном отделе. В зависимости от места окклюзии и длины оставшихся сегментов трубы были выполнены следующие виды анастомозов: (1) истмико-истмический - у 26 больных, (2) истмико-ампулярный - у 15, (3) ампуло-ампулярный - у 8, (4) тубокорнуальный - у 24. Маточная беременность наступила у 18 из 40 повторно обследованных пациенток. Срочными родами и рождением живых детей закончилось 16 (88,9%) беременностей. Внематочная беременность наступила у 2 (5%) женщин. В литературе существенные противоречия вызывает вопрос о том, нужно ли оперировать пациенток с бесплодием или следует рекомендовать им экстракорпоральное оплодотворение [2, 3, 10, 13]. В наших исследованиях была показана высокая эффективность хирургического метода в лечении пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Преимуществами реконструктивной хирургии перед экстракорпоральным оплодотворением были восстановление способности к зачатию естественным путём, высокий процент родов, предотвращение многоплодной беременности. Некоторые авторы при выполнении всех хирургических вмешательств на маточных трубах отдают предпочтение микрохирургическому методу [8, 9, 11]. По нашим данным, при проведении сальпингоовариолизиса, фимбриопластики и сальпингонеостомии с использованием микрохирургического и лапароскопического методов отсутствовала достоверная разница в частоте наступления беременности. В связи с этим при проведении данных оперативных вмешательств мы отдавали предпочтение эндовидеохирургическому методу, учитывая его явные преимущества: незначительную операционную травму, благоприятное течение послеоперационного периода, уменьшение продолжительности лечения и его стоимости, сокращение периода нетрудоспособности. При проксимальной окклюзии маточных труб многие исследователи используют трансцервикальную избирательную реканализацию маточных труб в качестве первоочередной терапевтической процедуры перед микрохирургией или экстракорпоральным оплодотворением [12]. Результаты наших исследований подтверждают высокую эффективность гистероскопических оперативных вмешательств при проксимальной окклюзии маточных труб небольшими синехиями, мелкими полипами, инородными телами. Однако в 30,4% случаев при плотной фиброзной окклюзии, особенно после оперативных вмешательств на маточных трубах по поводу трубной беременности или хирургической стерилизации, эндоскопическая реканализация маточных труб оказалась неэффективной. В этих случаях было показано проведение микрохирургического трубного анастомозирования. При использовании микрохирургической техники за счёт большого оптического увеличения и тончайшего шовного материала происходило более точное сопоставление тканей, уменьшался риск стенозирования и внематочной беременности. Таким образом, хирургический метод лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием современных хирургических технологий показал высокую эффективность и может служить альтернативой вспомогательным репродуктивным технологиям при правильном предоперационном отборе больных. ВЫВОДЫ 1. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от уровня и вида окклюзии маточной трубы. Микрохирургический метод показан при плотной фиброзной окклюзии маточной трубы в проксимальном отделе, когда необходимо проведение тубокорнуального или истмического анастомоза. Гистероскопический метод высокоэффективен при проксимальной окклюзии маточных труб синехиями, мелкими полипами, инородными телами. Лапароскопические реконструктивно-пластические оперативные вмешательства целесообразны при дистальной патологии маточных труб и перитонеальных спайках в силу малоинвазивности, косметического и экономического эффекта. 2. На репродуктивный результат у пациенток с трубным бесплодием большое влияние оказывают степень тяжести дистальной окклюзии маточной трубы и выраженность спаечного процесса в полости малого таза. Таблица 1 Результаты лечения пациенток с трубным бесплодием с использованием лапароскопического и микрохирургического методов Параметры Группы обследуемых женщин Эндовидеохирургия, первая группа (М±σ), n=151 Микрохирургия, вторая группа (М±σ), n=138 Длительность операции, мин 63,7±30,7* 88,2±43,6 Общая кровопотеря, мл 149,0±50,1* 329±98,6 Длительность болевого синдрома, дни 4,2±1,4* 5,6±0,8 Среднее пребывание в стационаре, дни 5,9±0,7* 8,6±0,6 Примечание: *статистическая значимость различия показателей первой и второй групп (p <0,01). Рис. 1. Частота маточной беременности после микрохирургического и лапароскопического методов лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. jak_1.tif Рис. 2. Репродуктивный результат у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от вида оперативного вмешательства.

About the authors

N V Yakovleva

Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection, Leninsk-Kuznetskiy, Russia

Email: YNV1110@yandex.ru

References

Supplementary files