Radio-endovascular methods in prevention and treatment of arrosive bleedings in patients with destructive pancreatitis

Full Text

Эффективное использование консервативной терапии в лечении стерильного панкреонекроза по данным зарубежных авторов завоёвывает всё большее количество сторонников среди хирургов [1, 5, 8, 11, 13]. Так, исследования, проведённые зарубежными авторами, показали, что большинство пациентов с асептическим панкреонекрозом могут благополучно обойтись без операции при использовании антибиотиков и ингибиторов ферментов [13]. В Российской Федерации у больных с асептической формой острого деструктивного панкреатита широко используют консервативную тактику лечения, включающую мероприятия по ликвидации полиорганной дисфункции, профилактике инфицирования некротизированных тканей, нейтрализации и выведению медиаторов воспаления, подавлению панкреатической секреции. Развитие органных дисфункций в асептической стадии панкреонекроза во многом связано с несвоевременной и недостаточной по объёму интенсивной терапией, прогрессирующим течением заболевания, проведением неадекватных операций [8, 10]. Что касается проблемы хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом, то оптимальное решение до сих пор не найдено [13]. Ряд авторов отмечают снижение летальности при использовании различных методик, начиная с забытого в России перитонеального лаважа [21] и заканчивая лапаростомией [22]. При инфицированном панкреонекрозе в большинстве случаев проводят лапаротомию в сочетании c марсупиализацией и люмботомией. Летальность при этом составляет от 20 до 62% [1, 4, 5, 22]. Хирургическое вмешательство также показано при осложнённом течении панкреонекроза: деструктивных формах холецистита, гнойном парапанкреатите, острой кишечной непроходимости, эрозивных желудочно-кишечных кровотечениях. Таким образом, поиск путей оптимального метода лечения острого деструктивного панкреатита и его осложнений остаётся в центре внимания специалистов [1, 4, 13, 14, 23]. В последние десятилетия в хирургии панкреонекроза предпочтение отдают малоинвазивным вмешательствам. Их выполняют под лучевым контролем или с помощью эндоскопии. Это в основном пункционное дренирование жидкостных образований в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, секвестрэктомия, лаваж и санация брюшной полости. Использование малоинвазивных вмешательств значительно уменьшило количество ранних оперативных вмешательств. В то же время сохраняется высокая летальность, увеличиваются сроки нахождения больных в стационаре, высока частота инвалидизации пациентов, значительно повысилась стоимость лечения [8, 10, 14, 20, 21]. Один из вариантов малоинвазивных вмешательств - рентгенэндоваскулярный метод лечения. Он включает внутриартериальную инфузию лекарственных средств и эмболизацию сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу. Клиническим обоснованием селективного введения препаратов в чревную артерию при лечении деструктивного панкреатита служат исследования отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 5, 8, 10, 15-17, 23]. Было доказано, что такой путь введения в 6-8 раз повышает концентрацию лекарственного вещества в поджелудочной железе по сравнению с традиционными способами. К настоящему времени накоплен большой опыт в проведении длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [1, 8, 10]. В частности, при остром панкреатите ещё в 1997 г. был проведён анализ результатов эндоваскулярного лечения 156 пациентов [22]. Было установлено, что внутриартериальное непрерывное введение антибиотиков и ингибиторов протеаз имеет ряд преимуществ перед внутривенным. В частности, отмечено снижение частоты инфицированного панкреатического некроза с 23,5 до 7,6%. Значительную роль играет время начала проведения внутриартериальной терапии: так, в группе пациентов с ранним началом лечения (первые 48 ч) летальность составила 11,9%, с поздним началом (позже 48 ч) - 23,6%. Однако внутриартериальная терапия требует длительного нахождения катетера в сосуде, что нередко осложняется тромбозом висцеральных артерий, недостаточно разработаны показания к её проведению, методика и лекарственный состав [11]. Кровотечение из псевдоаневризмы селезёночной и гастродуоденальной артерий, внутрипечёночных сосудов - крайне тяжёлое осложнение панкреонекроза [3, 18, 21]. Оно проявляется клинической картиной желудочно-кишечных кровотечений или кровотечением в брюшную полость, приводящим к летальному исходу в 20-40% случаев [18, 20]. Формированию псевдоаневризм висцеральных артерий (селезёночной, печёночной, поджелудочной, панкреатодуоденальной, чревного ствола) способствует воздействие воспалительного, гнойно-деструктивного процесса, ферментов на сосудистую стенку [2, 7]. Так, при осложнениях деструктивного панкреатита в области тела и хвоста поджелудочной железы происходит кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезёночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и даёт о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезёночной артерии описывают у 9,6% больных [7], они приводят к высокой летальности и требуют экстренной операции [9]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus - одной из причин тяжёлых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в результате разрыва аневризмы селезёночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва чаще всего бывает обострение хронического панкреатита [6, 19]. При определении тактики лечения у этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений [2, 7, 21]. Достоверный диагноз устанавливают с помощью ангиографии и рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием артериальной фазы. Летальность при хирургическом лечении разрыва аневризмы варьирует от 28 до 56% [2, 21]. Рентгенэндоваскулярную эмболизацию селезёночной и гастродуоденальной артерий при установке диагноза считают оптимальным методом профилактического лечения для пациентов с деструктивным панкреатитом [20]. Технически эту процедуру выполняют путём проксимальной эмболизации селезёночной артерии или установки баллонного расширяемого стент-графта [2]. Этот способ лечения применяют при аневризмах селезёночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, не имеющими связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход - радикальное оперативное лечение, то есть дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезёнки. Однако данный метод достаточно травматичен. Некоторые авторы используют двухэтапную тактику лечения больных с постнекротической кистой поджелудочной железы и аневризмой селезёночной артерии. Сначала проводят эмболизацию артерии с целью «закрытия» аневризмы, чтобы во время второй операции не возникло кровотечение из полости кисты. В дальнейшем выполняют продольную панкреатоеюностомию. В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара, тактику лечения выбирать индивидуально [7]. Выделяют несколько способов лечения больных с аневризмой селезёночной артерии [2]: хирургический, лапароскопический и эндоваскулярный. Выбор метода лечения зависит от локализации аневризмы, возраста пациента, риска оперативного вмешательства и клинического статуса больного. Аневризмы проксимальной и средней третей селезёночной артерии хорошо поддаются хирургическому лечению методом простого иссечения с проксимальной и дистальной перевязкой артерии. При аневризмах, расположенных в дистальной трети, наиболее часто выполняют резекцию со спленэктомией. Летальность при хирургическом лечении, выполненном в плановом порядке, не превышает 1%. Частота послеоперационных осложнений различна: у больных деструктивным панкреатитом она составляет около 16% при расположении аневризмы в области головки поджелудочной железы, около 50% - при расположении аневризмы в области тела железы [17]. Транскатетерная эмболизация аневризм селезёночной артерии на сегодняшний день является наиболее часто используемой методикой, позволяющей значительно сократить риск послеоперационных осложнений. По данным литературы, успех процедуры составляет 85% [12]. Точный выбор места окклюзии очень важен для обеспечения коллатерального кровотока к селезёнке, осуществляемого через желудочные артерии, артерии поджелудочной железы и большого сальника. Заполнение полости аневризмы эмболизационным материалом, в качестве которого чаще всего используют отделяемые спирали (реже - отделяемые баллоны и инертные частицы), и выключение из кровотока шейки аневризмы - основная задача эндоваскулярного лечения. При лечении аневризм с широкой шейкой возможно применение баллонной ассистирующей технологии, когда отделяемые спирали удерживаются в полости аневризмы с помощью раздутого баллонного катетера [17]. При невозможности или неэффективности эндоваскулярной процедуры можно воспользоваться методом чрескожного введения тромбина непосредственно в полость аневризмы. В литературе есть несколько сообщений об успешной имплантации стент-графтов в селезёночную артерию для исключения аневризмы из кровотока [2]. Эндоваскулярное лечение аневризм селезёночной артерии крайне редко сопровождается развитием осложнений, среди которых описаны постэмболизационный синдром, преходящий подъём активности ферментов поджелудочной железы, инфаркты и инфекции селезёнки, наиболее редко - разрывы аневризмы. После выполнения эндоваскулярной процедуры рекомендованы контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) либо ультразвуковое исследование через месяц и полгода [12, 17]. Таким образом, с помощью метода МСКТ-ангиографии и возможностей обработки полученных изображений, среди которых первостепенное значение имеют трёхмерная реконструкция и проекция максимальной интенсивности [2], удаётся диагностировать аневризму селезёночной артерии и сопутствующие изменения в паренхиматозных органах, а также определить тактику дальнейшего лечения. При подозрении или установлении диагноза аневризмы висцеральных артерий необходим перевод больного в специализированный стационар. В зарубежной литературе [15] представлен казуистический клинический случай лечения 45-летнего мужчины, который поступил по экстренной помощи с выраженными болями в эпигастральной области после употребления алкоголя с диагнозом «острый панкреатит». На фоне проводимого интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения у больного были зарегистрированы гематомезис и мелена. По данным МСКТ и висцеральной ангиографии выявлены множественные висцеральные псевдоаневризмы, возникшие на фоне деструктивного панкреатита. Больному на протяжении 9 сут проводили эмболизацию селезёночной, левой толстокишечной и гастродуоденальной артерий. В последующем был диагностирован инфаркт селезёнки, толстой кишки с формированием кожно-кишечных свищей, потребовавших хирургического лечения. Стационарное лечение продолжалось в течение 260 дней, затем пациент в удовлетворительном состоянии был выписан под амбулаторное наблюдение. Таким образом, проблему аррозивных кровотечений при деструктивном панкреатите на современном этапе можно адекватно решать в условиях специализированных хирургических стационаров, оснащённых рентген-хирургической установкой и мультиспиральным компьютерным томографом.

About the authors

A M Zainutdinov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: zainoutdinov@mail.ru

I S Malkov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

A A Valeev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files