Prevention of fatal pulmonary embolism in a patient with stomach cancer

Full Text

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), такие как тромбоз глубоких вен, подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия лёгочной артерии, существенно ухудшают показатели однолетней выживаемости онкологических больных. В большом популяционном исследовании было показано: в группе пациентов, у которых одновременно были диагностированы онкологические заболевания и ВТЭО, однолетняя выживаемость составила 12%, а в другой (аналогичной по полу, возрасту и типу онкологического заболевания) группе, но без ВТЭО, однолетняя выживаемость составила 36% [4]. Согласно данным посмертных патологоанатомических исследований, летальные исходы среди онкологических больных в 30% случаев обусловлены тромбоэмболией лёгочной артерии. При этом у двух третей онкологических больных, умерших от фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии, опухолевый процесс был курабельным либо не угрожал жизни в ближайшие месяцы [2, 3]. Больные со злокачественными новообразованиями обладают высоким риском развития ВТЭО. Наиболее вероятные источники эмболии лёгочной артерии - тромбы в системе нижней полой вены. [1]. Эмболоопасные тромбозы часто имеют неокклюзивный характер. При неокклюзивном тромбозе венозная гемодинамика существенно не страдает, часто такие пациенты не предъявляют специфических жалоб, а клинические проявления неокклюзивного эмболоопасного тромбоза бывают незначительными. Эмболоопасные тромбозы вен системы нижней полой вены достоверно могут быть выявлены при ультразвуковых исследованиях (УЗИ). Пациентка К. 71 года поступила в онкологическое отделение №3 Республиканского клинического онкологического диспансера (Казань) с диагнозом «рак желудка». При поступлении предъявляла жалобы на изжогу, боли в эпигастральной области в течение последних 4-5 мес. При общем осмотре пациентка нормального телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Вены нижних конечностей умеренно варикозно изменены (визуально). Общее состояние удовлетворительное. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Данные видеофиброгастродуоденоскопии: «Желудок в нижней трети тела и в области антрального отдела по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки поражён инфильтративной опухолью». Данные УЗИ вен нижних конечностей: «Варикозная трансформация большой подкожной вены (БПВ) слева и её притоков по медиальным поверхностям бедра и голени. Клапанная несостоятельность сафено-феморального соустья слева и левой БПВ. Варикозная трансформация малой подкожной вены справа и её притоков по задней и медиальной поверхностям голени. Клапанная несостоятельность сафено-поплитеального соустья справа». В течение последующих 3 дней никаких клинических проявлений ВТЭО у пациентки К. не было. Через 3 дня больной в плановом порядке было выполнено повторное УЗИ вен нижних конечностей, во время которого был выявлен тромбоз (тромбофлебит) левой БПВ (рис. 1). Верхушка тромба находилась на расстоянии 8 мм от сафено-феморального соустья и имела небольшую подвижность на протяжении 4 см. От предложенной операции (кроссэктомии слева) пациентка К. отказалась. Были определены меры профилактики дальнейшего развития ВТЭО. Антикоагулянтную терапию проводили путём подкожного введения нефракционированного гепарина в дозе 7500 ЕД 4 раза в сутки. В течение последующих 3 дней никаких клинических проявлений дальнейшего развития ВТЭО не было. Через 4 дня после выявления тромба в проксимальном отделе левой БПВ было выполнено повторное УЗИ вен нижних конечностей (с целью мониторирования состояния тромба). В ходе указанного исследования было выявлено следующее. Ранее описанный тромб в левой БПВ увеличился в размерах и пролабировал в общую бедренную вену. Тромб в левой общей бедренной вене длиной 4 см занимал две трети её просвета по поперечному сечению, имел значительную подвижность (флотировал) и неоднородную эхо-структуру (рис. 2). Кроме этого, в ходе исследования был выявлен тромб в правой подколенной вене, исходящий из медиальной икроножной вены (рис. 3). С учётом вышеизложенных данных УЗИ, в связи с высоким риском развития фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии пациентке была произведена имплантация кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены эндоваскулярным методом. Через 3 дня (05.06.13) пациентка К. была в плановом порядке прооперирована по поводу рака желудка: лапаротомия, дистальная субтотальная резекция желудка с лимфаденэктомией. На 2-й день после операции было выполнено УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен, дистального отдела нижней полой вены. Ранее визуализированный флотирующий тромб в левой общей бедренной вене, исходящий из БПВ, на момент осмотра отсутствовал, а на уровне сафено-феморального соустья визуализировалась оставшаяся часть тромба (рис. 4). В процессе этого же исследования в нижней полой вене в области ранее имплантированного кава-фильтра визуализировался тромбоэмбол (рис. 5). Вышеизложенные данные УЗИ показывают, что произошёл отрыв тромба из левой ОБВ с последующей фиксацией его в области ранее имплантированного кава-фильтра. Таким образом, достоверная ультразвуковая диагностика эмболоопасного тромбоза и своевременная имплантация кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены предотвратили развитие фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии у пациентки К. В послеоперационном периоде пациентка получала терапию низкомолекулярными гепаринами (надропарин натрия) с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин). Дальнейшего развития ВТЭО не было. 17.06.2013 пациентка К. в хорошем состоянии была выписана из стационара. Вышеописанный клинический случай онкологической пациентки демонстрирует, что периодические УЗИ вен системы нижней полой вены, проводимые через определённые промежутки времени вне зависимости от степени проявления клинических признаков заболеваний вен, позволяют достоверно определить наличие эмболоопасных тромбов. Представленный нами клинический случай иллюстрирует возможность предотвращения развития фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии путём целенаправленного выбора меры её профилактики на основании достоверных данных ультразвуковой диагностики эмболоопасных тромбозов вен нижних конечностей. Рис. 1. Тромб в левой большой подкожной вене (БПВ) на расстоянии 8 мм от сафено-феморального соустья (СФС). Рис. 2. Флотирующий тромб в левой общей бедренной вене (ОБВ), исходящий из большой подкожной вены (БПВ); СФС - сафено-феморальное соустье. Камалов_2.tif Рис. 3. Тромб в правой подколенной вене (ПКВ), исходящий из медиальной икроножной вены. Камалов_5a.tif Рис. 5. Тромбоэмбол в области кава-фильтра; НПВ - нижняя полая вена. Камалов_3.tif Рис. 4. Левая общая бедренная вена (ОБВ) без тромба и левая большая подкожная вена (БПВ) с оставшейся частью тромба на уровне сафено-феморального соустья (СФС). Камалов_4.tif

About the authors

I A Kamalov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

Email: ki20@bk.ru

I R Aglullin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

M G Tukhbatullin

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

I R Safin

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

A Yu Rodionova

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files