Predominantly single-channel funding of healthcare institutions: experience of the Republic of Tatarstan

Full Text

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. одним из направлений реформы здравоохранения в Российской Федерации (РФ) является переход на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи. Суть преимущественно одноканального финансирования заключается в том, что большая часть средств на финансирование учреждений здравоохранения аккумулируется в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), из бюджета которого через страховые медицинские организации средства перечисляются учреждениям здравоохранения, работающим в системе ОМС [1, 2]. Таким образом, непосредственное финансирование учреждений здравоохранения осуществляется не из различных источников, установленных законодательством (бюджеты субъектов РФ и территориальных фондов ОМС, до 2012 г. и местные бюджеты), а из одного - бюджета территориальных фондов ОМС (ТФОМС), рис. 1, 2. В целях всестороннего анализа возможностей модели одноканального финансирования в соответствии с Постановлением Правительства РФ №296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ, участвующих в его реализации» от 19 мая 2007 г. в 2007-2008 гг. в 19 субъектах РФ1 стартовал пилотный проект, основными направлениями которого были следующие [4]: - перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС; внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ; - введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объёмов оказанной помощи с учётом конечного результата; данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ; - внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путём финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчётов; внедрение происходило в 11 субъектах РФ; - реформирование оплаты труда медицинских работников с учётом объёма и качества оказанной медицинской помощи; мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах; - совершенствование учёта объёмов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учёта) в системе ОМС; персонифицированный учёт объёмов оказанной помощи отрабатывался в 18 субъектах РФ. В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе ОМС. В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто в среднем соотношение средств ОМС и бюджета 58 к 42% [4]. Несмотря на заявленные органами власти положительные результаты внедрения новой модели финансирования здравоохранения, по данным Министерства регионального развития РФ, сгруппированным в табл. 1, можно отметить, что на начало 2012 г. только в 10 регионах России осуществлён перевод на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС более 80% учреждений здравоохранения - Калининградская, Тюменская, Ростовская, Пензенская области, республики Татарстан, Удмуртия, Чувашия, Карелия, Чукотский автономный округ, Пермский край. При этом более чем в 40% субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование было переведено менее 1% учреждений. Таким образом, в условиях проводимых реформ большая часть регионов России придерживалась старого и понятного механизма финансирования здравоохранения. Можно предположить, что основные трудности внедрения в России преимущественно одноканального финансирования медицинских организаций ещё впереди. Особый интерес представляет опыт субъектов РФ, в которых пилотный проект по внедрению преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения стартовал ещё в 2007 г., одним из которых была Республика Татарстан. Так, в республике с 1 июля 2007 г. на преимущественно одноканальное финансирование из средств ОМС был осуществлён перевод 2 республиканских и 14 муниципальных учреждений здравоохранения. Позднее на одноканальное финансирование были переведены все учреждения здравоохранения, участвующие в реализации территориальной программы ОМС, а также республиканские кожно-венерологический, противотуберкулёзный, наркологический диспансеры, психиатрическая больница, гериатрическая больница, дома ребёнка, центр по профилактике и борьбе с синдромом приобретённого иммунодефицита человека (СПИД) и инфекционными заболеваниями, детские санатории, станции скорой медицинской помощи. В 2012 г. в республике в системе преимущественно одноканального финансирования функционировало около 200 учреждений здравоохранения. Тем не менее, отметим, что на преимущественно одноканальное финансирование в Республике Татарстан переведены не все учреждения здравоохранения. Такие учреждения, как Республиканский центр медицинской профилактики, Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы, Республиканский медицинский информационно-аналитический центр, Республиканский медицинский библиотечно-информационный центр, Республиканский медицинский центр мобилизационных резервов «Резерв», Республиканская станция переливания крови, Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств Республики Татарстан и другие по-прежнему финансируются из бюджета Республики Татарстан. Кроме того, средства на приобретение оборудования, капитальный ремонт государственных медицинских организаций также выделяются из бюджета республики. Разграничение обязательств по финансированию здравоохранения в Республике Татарстан отражено в табл. 2, по данным которой видно, что финансирование оказываемой населению медицинской помощи осуществляется в первую очередь за счёт средств ТФОМС. При этом, как свидетельствуют данные табл. 3, переход на одноканальное финансирование в 2007 г. не привёл к снижению расходов консолидированного бюджета РТ на здравоохранение и структурным сдвигам в источниках финансирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на территории РТ. Так, в республике соотношение средств, выделяемых из консолидированного бюджета РТ на финансирование Программы, и средств ОМС в течение всего анализируемого периода сохранялось на уровне 50:50. Более того, на долю средств консолидированного бюджета РТ, передаваемых в ТФОМС РТ на реализацию преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС, в отдельные годы приходилось почти 40% средств Программы. Немаловажную роль в этом сыграло стабильное увеличение выделяемых из консолидированного бюджета РТ средств. В сумме средств бюджета РТ, выделяемых на реализацию Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на территории РТ, почти 90% составляют средства на финансирование организационных мероприятий и прочих видов медицинских и иных услуг. Средства выделяются на обеспечение детей первых 3 лет жизни специальными продуктами питания и смесями по рецептам врачей, долечивание (реабилитацию) работающих граждан непосредственно после стационарного лечения в условиях санаторно-курортного учреждения, диспансеризацию государственных гражданских служащих РТ, оплату амбулаторного гемодиализа и перитонеального диализа в центрах (отделениях) гемодиализа и т.д. Соответственно на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС, приходится около 10% средств, выделяемых непосредственно из бюджета РТ на финансирование Программы (табл. 4). В структуре средств бюджета РТ, передаваемых в ТФОМС на реализацию преимущественно одноканального финансирования, преобладают средства, направляемые на финансирование представления населению медицинской помощи при заболеваниях, не включённых в территориальную программу ОМС (в том числе помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулёзных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях, при заболеваниях, передаваемых половым путём, туберкулёзе, ВИЧ-инфекции и СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях и т.д.), и высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения РТ, на долю которых в совокупности приходится более 40% средств. Значительная часть средств бюджета РТ, передаваемых в ТФОМС на реализацию преимущественно одноканального финансирования, используется для оказания населению скорой медицинской помощи (чуть менее 15% средств) и на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС (почти 40% средств). Рассматривая структуру средств консолидированного бюджета РТ, выделяемых на реализацию преимущественно одноканального финансирования, в разрезе видов оказываемых населению медицинских услуг, можно отметить, что более половины средств направляется на предоставление стационарной медицинской помощи. В структуре средств ОМС, направляемых на финансирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на территории РТ, также преобладают средства на обеспечение стационарной помощи (более 50% средств). Доля амбулаторной помощи превышает 30% и, соответственно, на остальные виды медицинских и иных услуг в совокупности приходится менее 10% средств (табл. 5). На основе данных табл. 4 и 5 можно также отметить, что, несмотря на стабильный рост объёма средств, выделяемых из бюджета РТ на реализацию преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения, большая часть оказываемых населению медицинских услуг всё также предоставляется за счёт средств ОМС. Это подтверждают данные табл. 6, свидетельствующие о том, что в республике в 2012 г. около 80% помощи, предоставляемой населению в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, в условиях дневных стационаров, финансировалось за счёт средств ТФОМС в рамках базовой программы ОМС. Соответственно через систему одноканального финансирования населению предоставлялось 100% скорой медицинской и чуть более 20% амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. При этом средства, выделяемые на реализацию преимущественно одноканального финансирования, в основном используются на оплату коммунальных услуг и прочих расходов по содержанию имущества медицинских организаций, приобретение мягкого инвентаря (за исключением дневных стационаров). При этом средства ОМС направляются на оплату труда работников, приобретение продуктов питания, медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария и оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, то есть на непосредственное оказание медицинской помощи населению. Таким образом, проведённый анализ свидетельствует о том, что переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских организаций через фонды ОМС не приводит к кардинальным изменениям в системе финансирования здравоохранения. Сохраняются источники финансирования расходов, оказание непосредственно медицинских услуг населению всё также осуществляется в основном в рамках базовой программы ОМС - меняется только механизм финансирования учреждений. В этой связи тревоги отдельных экономистов относительно угроз разбалансирования системы финансирования здравоохранения в России в результате внедрения одноканального финансирования, неконкурентоспособности небольших учреждений здравоохранения в борьбе за пациента представляются преувеличенными. Мы согласны с Р.Б. Солтман в том, что внедрение преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения является оптимальным вариантом реформирования национальных систем здравоохранения, так называемым «третьим путём»: между жёсткими командно-административными методами управления и неограниченной свободой конкуренции между частными предпринимателями [3], и считаем необходимым ускорить внедрение данной модели финансирования здравоохранения во всех регионах России. 1 Республика Татарстан, Чувашская Республика, Краснодарский край, Пермский край, Хабаровский край, Астраханская область, Белгородская область, Владимирская область, Вологодская область, Калининградская область, Калужская область, Ленинградская область, Ростовская область, Самарская область, Свердловская область, Тверская область, Томская область, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Адрес для переписки: chulpan212@mail.ru Рис. 1. Многоканальное финансирование учреждений здравоохранения. Рис. 2. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения. Shavaleeva_2.tif Shavaleeva_1.tif Таблица 1 Доля учреждений здравоохранения, переведённых на одноканальное финансирование в субъектах Российской Федерации (РФ) Доля учреждений здравоохранения, переведённых на одноканальное финансирование, % 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. Количество субъектов РФ Нет 55 - - - Менее 0,1 - 43 41 36 От 0,1 до 80 23 32 33 37 Более 80 5 8 9 10 Примечание: составлено автором по данным Министерства регионального развития РФ [2]. Таблица 2 Разграничение обязательств по финансированию здравоохранения в Республике Татарстан (РТ) Обязательство Бюджет РТ Бюджет ТФОМС в рамках базовой программы ОМС в рамках одноканального финансирования Проведение противоэпидемических мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней + - - Организация обеспечения детей первых 3 лет жизни специальными продуктами питания и смесями по рецептам врачей + - - Организация долечивания (реабилитации) работающих граждан непосредственно после стационарного лечения в условиях санаторно-курортного учреждения + - - Организация проведения диспансеризации государственных гражданских служащих РТ + - - Финансовое обеспечение мер социальной поддержки врачей-молодых специалистов + - - Проведение централизованных мероприятий Министерства здравоохранения РТ, в том числе: + - - - безвозмездное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан; - оказание медицинской помощи гражданам за пределами РТ по направлению Министерства здравоохранения РТ; - оплата проезда больным, направляемым в установленном порядке в федеральные медицинские учреждения и научно-исследовательские институты; - прикладные научные исследования и разработки в области здравоохранения; - содержание отделений переливания крови Приобретение оборудования, капитальный ремонт государственных медицинских организаций + - - Оплата амбулаторного гемодиализа и перитонеального диализа в центрах (отделениях) гемодиализа + - - Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерное наблюдение), диагностике, лечению заболеваний, травм, несчастных случаев и иных состояний, восстановительному лечению и реабилитации - + - Стационарная помощь при острых и обострении хронических заболеваний, травмах, отравлениях и иных состояниях, требующих применения специальных методов диагностики и интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции, а также при патологии беременности, родах и абортах, плановой госпитализации с целью проведения лечебно-диагностических мероприятий (включая все виды анестезии, использование эндоскопических методов диагностики и лечения) - + - Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов - + - Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая санатории, в том числе детские - + - Медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулёзных, наркологических диспансерах (отделениях) и других специализированных медицинских организациях (отделениях), при заболеваниях, передаваемых половым путём, туберкулёзе, инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях - - + Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) - - + Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями в соответствии со сформированным государственным заданием - - + Мероприятия по оздоровлению детей в условиях детских санаториев - - + Профилактические медицинские осмотры с тестированием на предмет немедицинского потребления наркотических и/или психотропных средств старшеклассников, учащихся профессиональных образовательных учреждений и студентов дневных форм обучения учреждений высшего профессионального образования (за исключением стоимости экспресс-теста) - - + Медицинская помощь в экстренной и неотложной форме, оказываемая не застрахованным по ОМС лицам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС - - + Медицинские и иные услуги в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, домах ребёнка, центрах (отделениях) планирования семьи и репродукции, Центре восстановительного лечения для детей-инвалидов с психоневрологическими заболеваниями - - + Мероприятия, направленные на проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребёнка - - + Примечание: ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования; ОМС - обязательное медицинское страхование. Таблица 3 Финансирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Республики Татарстан в 2007-2012 гг. Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. млн руб. уд. вес, % млн руб. уд. вес, % млн руб. уд. вес, % млн руб. уд. вес, % млн руб. уд. вес, % млн руб. уд. вес, % Стоимость территориальной программы государственных гарантий всего, в том числе: 15089,7 100 19358,6 100 20651,5 100 19761,9 100 23179,6 100 28044 100 1) средства консолидированного бюджета Республики Татарстан, из них: 7816,4 51,79 6930,8 35,8 10141,9 49,11 9680,4 48,99 11971,5 51,65 14027,1 50,02 - средства бюджетов 7816,4 51,79 4077,8 21,06 3402 16,47 1823,5 9,23 2812,6 12,13 4480,3 15,98 - средства бюджета, передаваемые в бюджет фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Республики Татарстан на реализацию преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС - - 2853,1 14,74 6739,9 32,64 7856,9 39,76 9158,9 39,51 9546,7 34,04 2) стоимость Территориальной программы ОМС за счёт средств обязательного медицинского страхования 7273,3 48,2 12427, 8 64,19 10509,5 50,89 10081,4 51,01 11207,6 48,35 14016,9 49,92 Таблица 4 Финансирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации (РФ) медицинской помощи на территории Республики Татарстан (РТ) за счёт средств консолидированного бюджета РТ в 2012 г. Показатель За счёт средств консолидированного бюджета РТ Средства бюджета Средства бюджета, передаваемые в ТФОМС на реализацию преимущественно одноканального финансирования млн. руб. уд вес, в % млн. руб. уд вес, в % I. Медицинская помощь, предоставляемая за счёт консолидированного бюджета РТ, в том числе: 4 075,84 90,97 5 693,47 59,64 1. скорая медицинская помощь - - 1248,53 13,07 2. при заболеваниях, не включённых в территориальную программу ОМС: 120,27 2,68 1946,18 20,39 - амбулаторная помощь 85,94 1,92 383,25 4,01 - стационарная помощь 34,33 0,77 1399,76 14,66 - в дневных стационарах - - 101,68 1,07 - медицинские услуги - - 61,49 0,64 3. при заболеваниях, включённых в базовую программу ОМС, гражданам РФ, не идентифицированным и не застрахованным в системе ОМС: - - 116,22 1,22 - амбулаторная помощь - - 23,78 0,25 - стационарная помощь - - 10,12 0,11 - в дневных стационарах - - 82,32 0,86 4. прочие виды медицинских и иных услуг 3955,57 88,29 533,62 5,59 5. специализированная высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях РТ: - - 1830,47 19,17 - амбулаторная помощь - - 120,89 1,27 - стационарная помощь - - 1709,58 17,91 6. Оплата ТФОМС дополнительной медицинской помощи - - 18,45 0,19 II. Средства консолидированного бюджета РТ на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в том числе: 404,48 9,03 3794,45 39,75 - амбулаторная помощь 52,5 1,17 1079,04 11,3 - стационарная помощь 351,98 7,86 2533,15 26,53 - в дневных стационарах - - 182,26 1,91 III. Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС - - 58,82 0,62 Итого 4480,32 100 9546,7 100 Примечание: ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования; ОМС - обязательное медицинское страхование. Таблица 5 Финансирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Республики Татарстан за счёт средств обязательного медицинского страхования в 2012 г. Показатель Сумма, млн руб. Удельный вес, % Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС всего, в том числе: 14 016,94 100 - амбулаторная помощь 5026,43 35,86 - стационарная помощь 7673,39 54,74 - в дневных стационарах 749,13 5,34 - медицинские услуги 162,74 1,16 - затраты на АУП ТФОМС 154,7 1,1 - затраты на АУП страховых медицинских организаций 250,55 1,79 Примечание: ОМС - обязательное медицинское страхование; АУП - административно-управленческий персонал; ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Таблица 6 Соотношение источников финансирования медицинской помощи населению по статьям затрат в Республике Татарстан (РТ) в 2012 г. (%) Наименование статей На 1 вызов скорой медицинской помощи На 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений На 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров На 1 койко-день в больничных учреждениях В рамках базовой программы ОМС За счёт средств бюджета РТ на реализацию преимущественно одноканального финансирования В рамках базовой программы ОМС За счёт средств бюджета РТ на реализацию преимущественно одноканального финансирования В рамках базовой программы ОМС За счёт средств бюджета РТ на реализацию преимущественно одноканального финансирования В рамках базовой программы ОМС За счёт средств бюджета РТ на реализацию преимущественно одноканального финансирования Расходы на заработную плату - 100 93,98 6,02 96,51 3,49 87,34 12,66 Начисления на оплату труда - 100 93,98 6,02 96,51 3,49 87,34 12,66 Приобретение продуктов питания и организация питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации) - 100 34,88 65,12 95,53 4,47 91,86 8,14 Приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, прочих материальных запасов - 100 95,74 4,26 96,21 3,79 85,74 14,26 Приобретение мягкого инвентаря - 100 85,19 14,81 94,66 5,34 84,59 15,41 Расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования) - 100 100 - 100 - 100 - Коммунальные услуги, текущие, прочие расходы по содержанию медицинских организаций и другие расходы - 100 - 100 - 100 - 100 Итого - 100 79,67 20,33 79,86 20,14 73,24 26,76 Примечание: ОМС - обязательное медицинское страхование.

About the authors

Ch M Shavaleeva

Kazan (Volga Region) Federal University, Institute of Economics and Finance, Kazan, Russia

Email: chulpan212@mail.ru

References

Supplementary files