Том 81, № 5 (2000)

В Декларации прав человека, при­нятой ООН в 1948 г., права на труд и здоровье отнесены к основополагающим. Историей человеческого общества убе­дительно и давно доказано, что труд и здоровье, их взаимосвязь и место в шкале ценностей человека относятся к приоритетным проблемам бытия. Об­ластью научных знаний и практической деятельности человека, которая объеди­няет эти две важнейшие ценности, яв­ляется прежде всего медицина труда.

Полисинаптические рефлекторные ответы (спинально-стволовой полисинаптический рефлекс, длиннопетлевые рефлексы, спино-бульбо-спинальный рефлекс) описаны сравнительно недавно. Физиологическое их назначение в настоящее время споров не вызывает — это нейрофизиологический коррелят ориентировочной реакции, включающий активность нейронных центров самых различных уровней центральной нервной системы. Верхним уровнем замыкания являются верхние бугры четверохолмия.

Участие российской регулярной ар­мии в локальных военных конфликтах послужило причиной появления боль­шого числа молодых людей с различно­го рода заболеваниями, нуждающихся в динамическом наблюдении и плано­вой полноценной реабилитации. При этом ведущая роль в развитии тех или иных расстройств в настоящее время отводится нахождению военнослужащих в условиях хронического боевого стрес­са, вызванного постоянной угрозой для жизни, в сочетании со значительными физическими нагрузками.

Участие российской регулярной ар­мии в локальных военных конфликтах послужило причиной появления боль­шого числа молодых людей с различно­го рода заболеваниями, нуждающихся в динамическом наблюдении и плано­вой полноценной реабилитации. При этом ведущая роль в развитии тех или иных расстройств в настоящее время отводится нахождению военнослужащих в условиях хронического боевого стрес­са, вызванного постоянной угрозой для жизни, в сочетании со значительными физическими нагрузками. Последующее в связи с этим истощение функциональ­ных и структурных резервов компенса­торных процессов организма ведет к раз­витию состояния “предболезнь”. В фор­мировании последней ведущая роль отво­дится дисфункции неспецифических систем головного мозга, в частности лим­бико-ретикулярного комплекса, прояв­ляющейся клинически значимым дезин­теграционным психовегетативным син­дромом в виде синдрома вегетативной дистонии и эмоционально-личностных расстройств [4, 12—14, 16]. Подобные нарушения служат основой для появле­ния различных соматических изменений. Полученные в данной ситуации даже легкие боевые черепно-мозговые трав­мы (БЛЧМТ) приводят к появлению стойких посттравматических изменений и способствуют развитию соматических заболеваний [11, 12]. В частности, созда­ются предпосылки для формирования патологии вегетативной нервной системы [1, 10, 14], гипертонической болезни [2, 6, 15, 17]. В данном ракурсе представля­ет интерес изучение состояния и изме­нений вегетативной нервной системы и эмоционально-личностной сферы у ве­теранов войн с течением времени.

Целью работы являлась оценка пси­ховегетативных расстройств у участни­ков современных войн (УСВ) в дина­мике.

Анализ состояния вегетативной нерв­ной системы (ВНС) включал изучение исходного вегетативного тонуса с по­мощью специальной комбинированной таблицы исследования вегетативного тонуса (КТИВТ) и показателей вегета­тивного фона [7], а также определение уровня функционирования регулятор­ных систем и адаптационных возмож­ностей организма в изменяющихся ус­ловиях существования с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) по Р.М. Баевскому [9].

Эмоционально-личностную сферу УСВ оценивали с помощью Миннесот­ского многофазного личностного теста в модификации Ф.Б. Березина и М.П. Ми­рошникова (МИЛ) [3], опросника Спилбергера (с целью оценки уровня реактивной и личностной тревоги), опрос­ника Шмишека—Литмана. При об­работке данных использовали парамет­рические и непараметрические стати­стические методы. Статистическую зна­чимость различий между двумя группа­ми оценивали по 2-му типу критерия Стьюдента. При сравнении трех иссле­дуемых групп применяли однофактор­ный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена—Кейлса для теста с неравными дисперсиями. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали критерий _х² [5].

Обследованы бывшие воины-интер­националисты, принимавшие участие в боевых действиях в Афганистане. В 1-ю группу вошли 20 человек, наблюдавшие­ся в среднем более 7 лет ранее (первич­ное обследование), во 2-ю — те же лица в настоящее время (повторное обследо­вание). Средний возраст пациентов на момент повторного обследования со­ставлял 35—36 лет. В анамнезе всех па­циентов имелась БЛЧМТ давностью в среднем 14—15 лет. В группе контроля было 15 здоровых молодых людей, со­поставимых с группой УСВ по возрасту. 18 (90%) пациентов при первичном и 19 (95%) — при повторном обследова­ниях жаловались на головную боль в виде неинтенсивных тупых, давящих, моно­тонных, чаще двусторонних болевых ощу­щений в лобно-височных и затылочно­шейных областях, чувство сжатия головы каской, шлемом, как правило, усиливавшиеся при психоэмоциональ­ной перегрузке, иногда метеозависимые. Кроме того, их беспокоили нервозность, вспыльчивость, повышенная утомляе­мость, расстройство сна.

У больных были выявлены следую­щие основные невропатологические синдромы: 1) вегетативной дистонии — у 14 (70%) при первичном и у 20 (100%) при повторном обследованиях в виде перманентных нарушений смешанного характера; 2) психопатологический — у 18 (90%) при первичном и у 20 (100%) при повторном обследованиях в виде астенических, аффективных расстройств, невротических и неврозоподобных состояний; 3) кохлео-вестибулярный — у 6 (30%) при первичном и у 9 (45%) при повторном обследованиях в виде периодических головокружений, шума в голове; 4) диссомнический — у 4 (20%) обеих групп, характеризующийся затрудненным засыпанием, прерывистым поверхностным сном, кошмарными снови­дениями (часто из военного периода). Кроме того, у 6 (30%) пациентов на­блюдались отклонения в виде нерез­ко выраженных глазодвигательных рас­стройств, недостаточности VII и XII пар черепно-мозговых нервов, а у 5 (25%) — пи­рамидные нарушения в форме анизо­рефлексии.

При повторном обследовании перма­нентные вегетативные расстройства выявлялись достоверно чаще — p(_х²) <0,03. Согласно результатам исследования с помощью вопросника и схемы для вы­явления признаков вегетативных нару­шений, нормативное количество сумми­рованных баллов было превышено у 19 (95%) пациентов в обоих обследовани­ях: в частности по вопроснику (сум­ма 1) — у 17 (85%) из 1-й группы и у 18 (90%) из 2-й группы, по схеме (сум­ма 2) — соответственно у 14 (70%) и 18 (90%). Сумма баллов вопросника и схе­мы (сумма 3) превышала допустимую в 2 и более раза в 12 (60%) и в 13 (65%) случаях в 1 и 2-й группах соответствен­но. Таким образом, данные субъектив­ной и объективной оценки позволяют констатировать нарастание в динамике признаков вегетативной патологии.

При повторном исследовании исход­ного тонуса бывших воинов-интернацио­налистов выявлялось увеличение в 1,1 раза (с 42,35±2,82 до 48,20±2,69 балла) доли симпатического тонуса и умень­шение в 1,1 раза доли парасимпатичес­кого тонуса (с 57,65±2,82 до 51,80±2,69 балла) по данным КТИВТ, обусловлен­ное возрастанием представленности симпатикотонии у 15 (75%) пациентов.

Особое внимание обращала на себя динамика показателей АД. В 1-й группе повышение систолического давления (АДс) до 140 мм.рт.ст. отмечалось у од­ного (5%) человека, а диастолического (АДд) до 90 мм рт.ст. — у 3 (15%), во 2-й группе — соответственно до 140— 150 мм рт.ст. у 6 (30%) больных и до 90— 100 мм рт.ст. у 12 (60%), то есть в 6 и 4 раза чаще — p(_х²) <0,01 в сравнении с данными 1-й группы.

Количественная характеристика по­казателей вегетативного фона кардио­васкулярной системы по средним зна­чениям (табл. 1) выявила достоверно большие величины АДс (Р <0,01), АДп (Р<0,003) и недостоверно большие зна­чения минутного объема крови (МОК) и индекса минутного объема крови (ИМОК) при сравнении больных в ходе первичного обследования с группой контроля. Отмечали достоверное превы­шение АДс (Р<0,001), АДд (Р<0,0002) и недостоверное — АДп, частоты сер­дечных сокращений (ЧСС), ИМОК, ин-

     Характеристика вегетативного фона у УСВ (М±m)

декса Кердо (ИК) у больных в процес­се повторного обследования при сопо­ставлении с группой здоровых. В дина­мике у УСВ прослеживалось недосто­верное увеличение величин АДс, ЧСС, ИМОК и достоверное — АДд (Р<0,001 ) Таким образом, со временем выявляют­ся рост величин АДд и АДс и тенден­ция к изменению ряда показателей ве­гетативного фона УСВ (ЧСС, ИМОК) в сторону симпатикотонии.

Анализ пульсограмм по Р.М. Баевс­кому показал следующее распределение. При первичном обследовании нормаль­ные кривые составляли 20%, асиммет­ричные — 25%, эксцессивные — 35%, многомодовые — 20%, при повторном — 10%, 10%, 60% и 20% соответственно. Таким образом, кривые, указывающие на нарушение стационарности процес­са и переход на иной уровень функцио­нирования [8] при первичном обследо­вании наблюдались в 80% случаев, при повторном — в 90%. Нормотонические пульсограммы при первичном обследо­вании отмечались у 40% пациентов, симпатикотоническое — у 10%, ваготонические — у 50%, из числа нормото­нических по 12,5% кривых имели симпатикотоническую и ваготоническую на­правленность. При повторном обследо­вании данные типы пульсограмм регист­рировались в 35%, 30%, 35%, 42,9% и 28,6% случаев соответственно. При этом количество симпатикотонических пуль­сограмм при повторном исследовании достоверно увеличилось — р (_х²)<0,001. Всего отличных от нормальных типов пульсограмм выявлено первоначально 60%, а в динамике — 65%.

Количественный анализ кардиоин-тервалограмм при повторном обследо­вании показал (табл. 2) недостоверное увеличение показателей амплитуды моды (АМо), индекса вегетативного рав­новесия (ИВР), показателя адекватнос­ти процессов регуляции (ПАПР), ин­декса напряжения (ИН), уменьшение величины моды (Mo), достоверное уменьшение значения вариационного размаха (Δх) и увеличение вегетативного показателя ритма (ВПР), что свидетель­ствует как об усилении процессов цент­рализации управления ритмом сердца (PC) за счет преобладания симпатичес­ких влияний, так и о функционирова­нии регуляторных систем в условиях перенапряжения. Прогрессирующее в динамике снижение ИН в ортостатичес­кой пробе с 1,05% до 20,32% подтверж­дало недостаточность у УСВ защитно­приспособительных механизмов.

Личностный профиль больных (по МИЛ) отражал наличие при первичном исследовании значимых ипохондричес­ких проявлений у 20% УСВ, тревожно­депрессивных расстройств — у 50% и акцентуации личностных черт — у 30%, при повторном — соответственно у 30%, 40% и 30%. Полученные в динамике дан­ные свидетельствуют о статистически недостоверном увеличении (в 1,5 раза) числа пациентов с ипохондрической направленностью и уменьшении (в 1,3 раза) числа больных с тревожно-де­прессивными нарушениями — р(_х²)= =0,751.

При анализе по МИЛ усредненного (по Т-баллам) личностного профиля больных обеих групп отмечалось его до­стоверное повышение в сравнении с таковым в группе здоровых лиц практи­чески по всем шкалам (см. рис.). При­сутствовало наличие у этих пациентов тревожно-ипохондрической фиксации, проявлявшейся превышением границы нормы по 1, 2, 7 и 8-й шкалам. Досто­верного различия между шкалами при первичном и повторном обследованиях не было, но у пациентов в динамике выявлялось заметное возрастание по 1-й шкале личностного профиля. Согласно теста Шмишека—Литмана, выявленные изменения подтверждались повышени­ем в сравнении с показателями группы контроля по 6-й шкале — злопамятли-

Усредненный (по Т-баллам) профиль личности участников современных войн и группы контроля. 1* — профиль больных при первичном об­следовании, 2* — профиль больных при повтор­ном обследовании, 3* — группа контроля. Дос­товерность различий (по критерию t Стьюдента) между данными больных при первичном обсле­довании и группы контроля (+ Р<0,05), между данными больных при повторном обследовании и группы контроля (^л Р<0,05). L, F, К — оценоч­ные шкалы. Клинические шкалы: 1 — ипохонд­рии, 2 — депрессии, 3 — истерии, 4 — асоциаль­ной психопатии, 5 — мужских и женских черт характера, 6 — паранойальности, 7 — психасте­нии, 8 — шизоидности, 9 — гипомании, 0 — социальной интраверсии. 30—70 — границы пси­хической нормы.

вости (Р<0,001), 8-й — циклотимичности (Р<0,01), 9-й — импульсивности (Р<0,01) у пациентов при первичном об­следовании и по 1-й — гипертимности (Р<0,03), 6-й (Р<0,001), 8-й (Р<0,002) и 9-й (Р<0,0001) у УСВ при повторном обследовании. Кроме того, у пациентов с последствиями БЛЧМТ при первич­ном обследовании выявлялось достовер­ное превышение уровня реактивной до 44,85 ±2,37 балла (Р<0,003) и личност­ной до 46,35±2,22 балла (Р<0,0001 ) тре­воги и при повторном обследовании уровня реактивной до 43,80±2,45 балла (Р<0,01) и личностной до 46,10±2,20 балла (Р<0,001) тревоги по сравнению с данными контроля, согласно опросни­ку Спилбергера. В динамике отмечалось незначительное снижение уровня реактивной и личностной тревоги в обеих группах больных.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о нарастании у УСВ в ди­намике дисфункции неспецифических систем головного мозга, проявляющей­ся клинически психовегетативным синд­ромом. Характерными чертами последне­го являются синдром вегетативной дистонии с тенденцией к переходу имевшей место ранее легкой ваготонии в тимпатикотонию и эмоционально-лич­ностные отклонения со склонностью к увеличению выраженности тревожно­депрессивных и ипохондрических рас­стройств. Важен факт возрастания у па­циентов диастолического АД, что сви­детельствует о высокой вероятности формирования в перспективе у данной группы лиц артериальной гипертензии. Выявленные у УСВ изменения требуют обязательного полноценного наблюде­ния и адекватной их реабилитации в динамике.

Несмотря на усовершенствование хирургической техники, улучшение пред­операционной функциональной диаг­ностики, анестезиологического обеспе­чения, пред- и послеоперационной интенсивной терапии, из общего числа больных раком легкого на операцию направляют не более 20% пациентов, а резектабельность составляет около 15%. За последние 10 лет среди госпитали­зированных в торакальные отделения онкологических учреждений 18% боль­ных признаны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний и/или низ­ких резервов дыхания и кровообраще­ния. При опухолях трахеи ситуация еще более сложна.

Стафилококковый дисбактериоз ки­шечника (СДК) является одним из наи­более частых вариантов микроэкологических нарушений нормальной микро­флоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [1, 3, 4|. Известно, что СДК может протекать бессимптомно или проявляться дисфункцией кишечника, стафилококковой бактериемией, лока­лизованными поражениями кожи и внутренних органов [1, 2, 4]. По-види­мому, спектр проявлений СДК значи­тельно шире, чем это было принято счи­тать, поскольку в настоящее время доказана роль S. aureus в патогенезе раз­личных аллергических и аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, ато­пический дерматит и т.д.) [5, 8, 10].

Закрытые повреждения кишечника пред­ставляют сложную проблему неотложной аб­доминальной хирургии, что связано с ха­рактером и особенностью данной травмы, трудностью диагностики и выбора адекват­ной хирургической тактики, а также с боль­шим числом ранних послеоперационных осложнений и высокой летальностью — от 10,7 до 90% [1—3, 5,6]. Среди закрытых травм органов брюшной полости повреждения кишечника составляют от 1,6 до 31,8% [4,5,7]. Со значительными затруднениями приходит­ся сталкиваться хирургам в диагностике за­крытых травм кишечника, что обусловлено тяжелым состоянием больных в связи с шо­ком, кровопотерей, перитонитом [2, 4, 8].

Для интубации кишечника основны­ми показаниями являются запущенная кишечная непроходимость, разлитой пе­ритонит, формирование анастомозов ЖКТ на фоне перитонита. Иногда ки­шечник приходится интубировать с кар­касной целью при операциях на фоне спаечной болезни. В этих случаях при­ходится держать зонды до недели, а иногда и больше. Установлено, что интубация кишечника эффективно устраняет ки­шечную гипертензию, положительно влияет на внутристеночную гемодина­мику, отводит токсическое содержимое кишечника.

Согласно данным литературы [1—3], I частота послеоперационных гнойно-вос­палительных осложнений у больных ра­ком мочевого пузыря колеблется от 3,4 до 37,7%. Особую обеспокоенность в этом отношении вызывают острый гной­ный пиелонефрит и перитонит. Столь широкий диапазон колебаний частоты послеоперационных гнойных осложне­ний связан, надо полагать, с различ­ным подходом урологов к выбору мето­да хирургического вмешательства и тактики ведения больных в послеопера­ционном периоде. В большинстве случа­ев гнойно-воспалительные послеопера­ционные осложнения имеют ятрогенное происхождение (неадекватность опера­тивного вмешательства, дренирование верхних мочевых путей и мочевого пу­зыря, полости малого таза). В данном сообщении проанализирована частота причин развития гнойных осложнений, возникших непосредственно в послеопе­рационном периоде.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) в России диагностируется прибли­зительно у 0,6% из них [6]. Известны 19 ос­новных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а так­же многочисленные частные и общие с дру­гими тканями эритроцитарные антигены [9]. Как правило, эритроциты ребенка имеют не­которые отцовские антигены, отсутствую­щие у матери. Вместе с тем ГБН обычно раз­вивается вследствие несовместимости плода и матери по резус- или АВО-антигенам, ред­ко — по другим антигенным системам (вви­ду их меньшей иммуногенности).

Периоральный дерматит (ПД) — это заболевание кожи лица, которое характери­зуется высыпанием нефолликулярных розо­вато-красных папул и единичных блестящих псевдопустул в периоральной и/или пери­орбитальной области. Встречается он преиму­щественно у женщин молодого и среднего
возраста, нередко приобретает торпидное течение, толерантное к лечению. Изучение ПД особенно актуально в связи с недоста­точным знанием этиологических и патоге­нетических его механизмов и отсутствием эффективных методов терапии.

Анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотече­ниями по материалам годовых отчетов хи­рургических отделений городских и район­ных больниц Чувашской республики пока­зывает, что за последние годы увеличилось число больных с желудочно-кишечными кровотечениями, а также число проопери­рованных больных (см. табл.).