The role of brachytherapy in the treatment of tumors of the trachea and bronchi

Full Text

Несмотря на усовершенствование хирургической техники, улучшение пред­операционной функциональной диаг­ностики, анестезиологического обеспе­чения, пред и послеоперационной интенсивной терапии, из общего числа больных раком легкого на операцию направляют не более 20% пациентов, а резектабельность составляет около 15%. За последние 10 лет среди госпитали­зированных в торакальные отделения онкологических учреждений 18% боль­ных признаны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний и/или низ­ких резервов дыхания и кровообраще­ния. При опухолях трахеи ситуация еще более сложна.

У больных местно распространенным первичным и рецидивным немелко кле­точным раком легких лучевая терапия является практически единственным методом лечения, особенно при опухо­лях трахеи. Традиционное дистанцион­ное облучение в суммарных очаговых дозах (СОД) 60 Гр не только не обеспе­чивает стойкого локального контроля, но в большинстве случаев позволяет достичь лишь паллиативного эффекта. Повышение суммарных доз при наруж­ном облучении невозможно из-за низ­кой толерантности органов грудной клетки. Вместе с тем, с нашей точки зрения, возможности лучевой терапии далеко не исчерпаны.

С этих позиций представляет интерес метод внутриполостной лучевой терапии (ВПЛТ), позволяющий значительно уве­личить подводимую непосредственно к опухоли дозу ионизирующего излучения без повреждения окружающих нормаль­ных тканей.

До настоящего времени в мировой ф практике нет ясности в отношении роли эндобронхиальной лучевой терапии (ЭБЛТ) в радикальном и паллиативном лечении, ее сочетания с дистанционным облучением и другими видами физичес­ких воздействий.

Впервые в России в 1988 г. мы нача­ли разработку ЭБЛТ на аппарате “Агат-ВУ”, а с 1997 г. продолжили исследова­ния на аппарате “Гаммамед-12і”. После общеклинического обследования с уста­новлением локализации и степени рас­пространенности опухоли (с обязатель­ной морфологической ее верифика­цией) для предлучевой топометрии ЭБЛТ дополнительно выполняли разме­точную трахеобронхоскопию для оцен­ки протяженности экзофитного компо­нента и возможности установки эндобронхостата определенного типа и диа­метра, компьютерную томографию для уточнения степени перибронхиального распространения опухолевого процесса и толщины экзофитного компонента на всем протяжении опухоли, а также на­правленную бронхографию в случаях рентгенонегативных малых раковых опу­холей бронхов для визуализации их на рентгенопленке и возможности введе­ния в систему планирования.

Дозиметрический расчет производи­ли с помощью компьютерной системы планирования (для облучения на аппа­рате “Агат-ВУ”,“ГАММАПЛАН”, на аппарате “Гаммамед-12і” — “ABACUS”, входящую в комплект аппарата). Необ­ходимой входной информацией для компьютерной системы планирования “ГАММАПЛАН” служат топографичес­кие карты (сдвоенная фронтальная либо фронтальная и сагиттальная). В зависи­мости от конфигурации облучаемого объема выбирали желаемую геометрию расположения источников, которую также наносили на топографические карты. В понятие геометрии расположе­ния источников включали количество каналов движения источника, количест­во позиций в каждом канале и взаим­ное расположение каналов. С помощью дигитайзера топографические карты вво­дили в компьютер и проводили рекон­струкцию облучаемого объема. Далее планирование осуществляли двумя спо­собами.

При необходимости получить стан­дартное, то есть равноудаленное от ка­налов движения источника дозное рас­пределение, вводили одну точку нормировки, которой в данном случае являлась точка с дозой, равной задан­ной терапевтической разовой дозе. Рас­стояние от оси движения источника до точки нормировки — необходимая глу­бина облучения — зависит от степени распространенности опухоли. Обычно через точку нормировки проходит 100% изодоза. Затем задавали разовую очаго­вую дозу в точке нормировки и выбира­ли способ нормировки (в стандартном варианте обычно используется равное время стояния источника во всех пози­циях). Степень адекватности выработан­ного плана облучения оценивали по дозному распределению.

В отличие от дистанционного облу­чения, при планировании контактного облучения расчетный объем считается гомогенным. Поэтому оценку адекватнос­ти выработанного плана мы производи­ли по дозам, приходящимся на точку нормировки, на поверхность эндостата и на слизистую оболочку.

Более сложна для дозиметрического расчета ситуация, когда требуется не­стандартное дозное распределение. В та­ком случае мы используем существую­щий в программе “ГАММАПЛАН” специальный метод нормировки — оптимизацию. В отличие от обычного расчета, называемого прямой задачей, когда после расчета времени стояния в каждой позиции мы получаем то или иное дозное распределение и можем лишь оценить его адекватность, при оптимизации решается так называемая обратная задача: мы заказываем желае­мое дозное распределение, а програм­ма рассчитывает необходимое время сто­яния источника излучения в каждой позиции.

Для расчета плана облучения с ис­пользованием двух и более каналов прак­тически постоянно применяем оптими­зацию. При выполнении расчета дозиметрического плана ЭБЛТ особую сложность представляет первый этап — нанесение на топографическую карту ка­налов облучения. Необходимо макси­мально точно восстановить по рентге­новским снимкам их пространственное взаиморасположение. Наиболее удобно в этом случае пользоваться прямым и боковым рентгеновскими снимками. Дальнейшая процедура дозиметрическо­го расчета аналогична расчету однока­нального оптимизированного плана.

При проведении облучения на аппа­рате “Гаммамед-12і” мы использовали входящую в комплект компьютерную систему планирования “ABACUS”. Ос­новные принципы планирования при этом не изменялись. Преимуществом системы “ABACUS” по сравнению с системой “ГАММАПЛАН” является возможность введения информации для расчета непосредственно с рентгенов­ских снимков с помощью сканера. При этом пространственное восстановление геометрии облучаемого объема проис­ходит непосредственно в программе с учетом коэффициентов увеличения рент­геновских снимков. Компьютерная сис­тема планирования “ABACUS” осущест­вляет расчет как стандартного, так и оптимизированного планов.

Методика проведения сеанса ЭБЛТ включает следующее: 1) премедикацию; 2) местную анестезию; 3) обзорную бронхоскопию; 4) установку эндостата; 5) рентгенологический контроль поло­жения эндостата; 6) дозиметрический расчет; 7) сеанс облучения; 8) извле­чение эндостатов; 9) контроль за состо­янием больного в течение первых суток.

Варианты установки эндостатов за­висят от их типов, выбор которых опре­деляется конкретной клинической си­туацией:

• эндостат диаметром 1,8 мм уста­навливали через рабочий канал брон­хоскопа, который извлекали и контро­лировали точность установки эндостата;
• для установки эндостата типа Fritz диаметром 6 мм выполняли интубацию трахеи или главного бронха с помощью эндотрахеальной трубки, которая слу­жила проводником для эндостата, пос­ле этого трубку извлекали и контроли­ровали бронхоскопическим путем точ­ность установки эндостата;
• оригинальная методика установ­ки эндостата разработана в нашем ин­ституте. На дистальном конце эндостата имеется лигатура в виде петли для фик­сации эндостата параллельно с фибро-бронхоскопом. Система “бронхоскоп + эндостат” повторяет поступательные движения управляемого конца бронхоскопа и позволяет установить эндостат в бронхе, пораженном опухолью, непо­средственно под визуальным контролем.

В нашем отделении впервые реали­зован сеанс эндобронхиального облуче­ния одновременно по трем каналам у больного, у которого альтернативных вариантов противоопухолевого лечения не было. Эта ситуация наиболее сложна как для топометрической подготовки, так и для дозиметрического планирова­ния сеанса облучения.

В зависимости от плана лечения ра­зовую дозу ЭБЛТ от 5 до 10 Гр подводи­ли 1-2 раза в неделю до СОД от 25 до 35 Гр. Дозы облучения рассчитывали в зависимости от размера опухоли.

ЭБЛТ была проведена 43 пациентам с первичным и рецидивным раком тра­хеи и бронхов в возрасте от 20 до 80 лет как самостоятельный вариант лучевого воздействия, так и в сочетании с дис­танционным облучением. В зависимости от локализации опухолевого процесса больные были разделены на 2 группы.

1-ю составили 16 больных раком тра­хеи: первичное поражение трахеи диаг­ностировано у 13 человек, рецидивы рака трахеи в различные сроки после хирургического и комбинированного лечения — у 3.

Распространение опухоли трахеи на один главный бронх выявлено у 2 боль­ных, на оба главных — у 4. При этом степень стеноза одного главного или обоих главных бронхов была различной — от 1/2 — 2/3 просвета бронха до полно­го стеноза. Опухолевый стеноз трахеи также варьировал от 1/3 просвета до 3 мм. На основании комплексного об­следования у 13 больных констатировано местно распространенный процесс, у 7 — паратрахеальный компонент, у одного — уже имели место метастазы в легкие.

6 из 13 пациентов поступили в реа­нимационное отделение в крайне тяже­лом состоянии из-за асфиксии.

По поводу рецидива рака трахеи ле­чили 3 пациентов с аденокистозным раком: двое из них были госпитализи­рованы по поводу второго рецидива, один — по поводу первого. У 2 больных возможности дистанционного облучения были исчерпаны на предыдущих этапах лечения.

2-ю группу составили 27 пациентов. У 21 из них был первичный рак брон­хов, у 5 — рецидивы опухоли (у 4 после хирургического лечения, у одного — после комбинированного).

В 1-ю подгруппу вошли 6 неопера­бельных больных, во 2-ю — 5 с реци­дивами, в 3-ю — 7 с опухолями по ли­нии резекции после нерадикальных операций, в 4-ю — 7 с первично-мно­жественными синхронными и/или ме­тахронными опухолями легких.

В зависимости от клинической ситу­ации были использованы 9 вариантов лечения, предусматривавшие ЭБЛТ, ее сочетание с дистанционным облучени­ем и лазерной деструкцией опухоли в различной последовательности. ЭБЛТ как самостоятельный вариант лучевого воздействия была проведена у 9 боль­ных, в сочетании с дистанционной лу­чевой терапией (ДЛТ) — у 34.

Лечение начинали с лазерной дест­рукции (ЛД) на установках “Радуга” и “Медлаз” в непрерывном и импульсном режимах у 20 пациентов с целью созда­ния условий для лучевой терапии или по жизненным показаниям в связи с асфиксией.

При оценке непосредственного эф­фекта у 36 больных отмечена полная резорбция опухоли, у 7 — частичная. Ле­тальности не было. В 3 случаях возникли осложнения.

У 10 из 16 больных раком трахеи на первом этапе была выполнена ЛД. На первом этапе лучевого лечения эндо­бронхиальную терапию получали 10 па­циентов, ДЛТ — 6. В результате у 12 из 13 больных первичным раком трахеи был зарегистрирован полный непосред­ственный эффект.

Живы в сроки от 2 до 8,5 лет без ре­цидива 8 больных. 3 пациента умерли от метастазов и сопутствующих заболева­ний без рецидива.

У 2 пациентов после нашего лечения возникли рецидивы: умерли через 4,5 и 6,5 лет от начала лечения. У второго па­циента произошел рецидив через 2 года: была выполнена ЛД, через 3 года — фотодинамическая терапия (ФДТ). На этом примере мы хотим подчеркнуть, что проведение сочетанной лучевой те­рапии в высоких дозах не препятствова­ло использованию у больного ЛД и ФДТ в виду сохранности тканей. Пациент жил без клинических проявлений болезни 6 лет, продолжая выполнять тяжелую физическую работу.

У 2 из 3 больных, леченных по пово­ду рецидива, возможности ДЛТ были исчерпаны на предыдущих этапах лече­ния: 2 пациента живы 5 лет без рециди­ва и метастазов; об одной больной све­дений нет, но она начала лечение уже с метастазами в легкие.

У неоперабельных больных раком легкого также были использованы ЛД, ЭБЛТ, ДЛТ в различной последователь­ности. У 5 из 7 пациентов достигнут полный эффект, у 2 —частичный. При полном эффекте у 4 из 5 больных не было рецидивов метастазов в сроки от 6 до 38 месяцев, у одного развился ре­цидив через 10 месяцев.

При лечении рецидивов рака легко­го полный эффект был получен у 3 пациентов. Они живы без рецидивов и метастазов на протяжении 12 месяцев — 7 лет; у 2 из них с частичным эффектом генерализация произошла в сроки от од­ного до 1,5 лет.

При первично множественном раке легких у 6 из 7 больных имел место пол­ный эффект, у одного — частичный (вы­был из-под наблюдения); 3 пациента живы без рецидива 20, 24 месяца и 5 лет.

У 5 из 7 пациентов после нерадикаль­ной операции рецидивов не было в те­чение 6 месяцев—4 лет; один выбыл из-под наблюдения; у одного возникли рецидив в культе и отдаленные метастазы.

Анализ результатов лечения больных позволил определить следующие пока­зания к ЭБЛТ: при злокачественных опухолях трахеи и бронхов — это пер­вичный местно распространенный и ре­цидивный рак трахеи с поражением од­ного и/или двух главных бронхов, при раке легкого — резектабельные опухо­ли бронхов у неоперабельных больных, рецидивы после хирургического, ком­бинированного и лучевого лечения, не­радикальные операции, опухолевые клетки по линии резекции, первично множественные опухоли легких.

Таким образом, впервые в России в проспективном исследовании разрабо­таны и предложены оригинальные ме­тодики радикального и паллиативного эндобронхиального и сочетанного луче­вого лечения больных первичным и ре­цидивным раком трахеи и бронхов и методические подходы к расчету дози­метрических планов облучения. Изуче­на возможность сочетания ЭБЛТ, ДЛТ и лазерной деструкции опухоли. Сфор­мулированы показания к ЭБЛТ. Пред­ложенный метод эндобронхиального и сочетанного лучевого лечения сущест­венно расширил возможности органо­сберегающего лечения больных первич­но множественным метахронным и синхронным раком и позволил разра­ботать принципиально новые подходы к радикальному лечению больных мест­но распространенным раком трахеи, ранее относившихся к некурабельным.

About the authors

A. V. Boyko

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. V. Chernichenko

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. A. Meshcheryakova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. V. Sokolov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. V. Telegina

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. A. Kvasov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References