Роль брахитерапии в лечении опухолей трахеи и бронхов
- Авторы: Бойко А.В., Черниченко А.В., Мещерякова И.А., Соколов В.В., Телегина Л.В., Квасов В.А.
- Выпуск: Том 81, № 5 (2000)
- Страницы: 389-392
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 12.01.2022
- Статья одобрена: 12.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96299
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96299
- ID: 96299
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Несмотря на усовершенствование хирургической техники, улучшение предоперационной функциональной диагностики, анестезиологического обеспечения, пред- и послеоперационной интенсивной терапии, из общего числа больных раком легкого на операцию направляют не более 20% пациентов, а резектабельность составляет около 15%. За последние 10 лет среди госпитализированных в торакальные отделения онкологических учреждений 18% больных признаны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний и/или низких резервов дыхания и кровообращения. При опухолях трахеи ситуация еще более сложна.
Ключевые слова
Полный текст
Несмотря на усовершенствование хирургической техники, улучшение предоперационной функциональной диагностики, анестезиологического обеспечения, пред и послеоперационной интенсивной терапии, из общего числа больных раком легкого на операцию направляют не более 20% пациентов, а резектабельность составляет около 15%. За последние 10 лет среди госпитализированных в торакальные отделения онкологических учреждений 18% больных признаны неоперабельными из-за сопутствующих заболеваний и/или низких резервов дыхания и кровообращения. При опухолях трахеи ситуация еще более сложна.
У больных местно распространенным первичным и рецидивным немелко клеточным раком легких лучевая терапия является практически единственным методом лечения, особенно при опухолях трахеи. Традиционное дистанционное облучение в суммарных очаговых дозах (СОД) 60 Гр не только не обеспечивает стойкого локального контроля, но в большинстве случаев позволяет достичь лишь паллиативного эффекта. Повышение суммарных доз при наружном облучении невозможно из-за низкой толерантности органов грудной клетки. Вместе с тем, с нашей точки зрения, возможности лучевой терапии далеко не исчерпаны.
С этих позиций представляет интерес метод внутриполостной лучевой терапии (ВПЛТ), позволяющий значительно увеличить подводимую непосредственно к опухоли дозу ионизирующего излучения без повреждения окружающих нормальных тканей.
До настоящего времени в мировой ф практике нет ясности в отношении роли эндобронхиальной лучевой терапии (ЭБЛТ) в радикальном и паллиативном лечении, ее сочетания с дистанционным облучением и другими видами физических воздействий.
Впервые в России в 1988 г. мы начали разработку ЭБЛТ на аппарате “Агат-ВУ”, а с 1997 г. продолжили исследования на аппарате “Гаммамед-12і”. После общеклинического обследования с установлением локализации и степени распространенности опухоли (с обязательной морфологической ее верификацией) для предлучевой топометрии ЭБЛТ дополнительно выполняли разметочную трахеобронхоскопию для оценки протяженности экзофитного компонента и возможности установки эндобронхостата определенного типа и диаметра, компьютерную томографию для уточнения степени перибронхиального распространения опухолевого процесса и толщины экзофитного компонента на всем протяжении опухоли, а также направленную бронхографию в случаях рентгенонегативных малых раковых опухолей бронхов для визуализации их на рентгенопленке и возможности введения в систему планирования.
Дозиметрический расчет производили с помощью компьютерной системы планирования (для облучения на аппарате “Агат-ВУ”,“ГАММАПЛАН”, на аппарате “Гаммамед-12і” — “ABACUS”, входящую в комплект аппарата). Необходимой входной информацией для компьютерной системы планирования “ГАММАПЛАН” служат топографические карты (сдвоенная фронтальная либо фронтальная и сагиттальная). В зависимости от конфигурации облучаемого объема выбирали желаемую геометрию расположения источников, которую также наносили на топографические карты. В понятие геометрии расположения источников включали количество каналов движения источника, количество позиций в каждом канале и взаимное расположение каналов. С помощью дигитайзера топографические карты вводили в компьютер и проводили реконструкцию облучаемого объема. Далее планирование осуществляли двумя способами.
При необходимости получить стандартное, то есть равноудаленное от каналов движения источника дозное распределение, вводили одну точку нормировки, которой в данном случае являлась точка с дозой, равной заданной терапевтической разовой дозе. Расстояние от оси движения источника до точки нормировки — необходимая глубина облучения — зависит от степени распространенности опухоли. Обычно через точку нормировки проходит 100% изодоза. Затем задавали разовую очаговую дозу в точке нормировки и выбирали способ нормировки (в стандартном варианте обычно используется равное время стояния источника во всех позициях). Степень адекватности выработанного плана облучения оценивали по дозному распределению.
В отличие от дистанционного облучения, при планировании контактного облучения расчетный объем считается гомогенным. Поэтому оценку адекватности выработанного плана мы производили по дозам, приходящимся на точку нормировки, на поверхность эндостата и на слизистую оболочку.
Более сложна для дозиметрического расчета ситуация, когда требуется нестандартное дозное распределение. В таком случае мы используем существующий в программе “ГАММАПЛАН” специальный метод нормировки — оптимизацию. В отличие от обычного расчета, называемого прямой задачей, когда после расчета времени стояния в каждой позиции мы получаем то или иное дозное распределение и можем лишь оценить его адекватность, при оптимизации решается так называемая обратная задача: мы заказываем желаемое дозное распределение, а программа рассчитывает необходимое время стояния источника излучения в каждой позиции.
Для расчета плана облучения с использованием двух и более каналов практически постоянно применяем оптимизацию. При выполнении расчета дозиметрического плана ЭБЛТ особую сложность представляет первый этап — нанесение на топографическую карту каналов облучения. Необходимо максимально точно восстановить по рентгеновским снимкам их пространственное взаиморасположение. Наиболее удобно в этом случае пользоваться прямым и боковым рентгеновскими снимками. Дальнейшая процедура дозиметрического расчета аналогична расчету одноканального оптимизированного плана.
При проведении облучения на аппарате “Гаммамед-12і” мы использовали входящую в комплект компьютерную систему планирования “ABACUS”. Основные принципы планирования при этом не изменялись. Преимуществом системы “ABACUS” по сравнению с системой “ГАММАПЛАН” является возможность введения информации для расчета непосредственно с рентгеновских снимков с помощью сканера. При этом пространственное восстановление геометрии облучаемого объема происходит непосредственно в программе с учетом коэффициентов увеличения рентгеновских снимков. Компьютерная система планирования “ABACUS” осуществляет расчет как стандартного, так и оптимизированного планов.
Методика проведения сеанса ЭБЛТ включает следующее: 1) премедикацию; 2) местную анестезию; 3) обзорную бронхоскопию; 4) установку эндостата; 5) рентгенологический контроль положения эндостата; 6) дозиметрический расчет; 7) сеанс облучения; 8) извлечение эндостатов; 9) контроль за состоянием больного в течение первых суток.
Варианты установки эндостатов зависят от их типов, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией:
- эндостат диаметром 1,8 мм устанавливали через рабочий канал бронхоскопа, который извлекали и контролировали точность установки эндостата;
- для установки эндостата типа Fritz диаметром 6 мм выполняли интубацию трахеи или главного бронха с помощью эндотрахеальной трубки, которая служила проводником для эндостата, после этого трубку извлекали и контролировали бронхоскопическим путем точность установки эндостата;
- оригинальная методика установки эндостата разработана в нашем институте. На дистальном конце эндостата имеется лигатура в виде петли для фиксации эндостата параллельно с фибро-бронхоскопом. Система “бронхоскоп + эндостат” повторяет поступательные движения управляемого конца бронхоскопа и позволяет установить эндостат в бронхе, пораженном опухолью, непосредственно под визуальным контролем.
В нашем отделении впервые реализован сеанс эндобронхиального облучения одновременно по трем каналам у больного, у которого альтернативных вариантов противоопухолевого лечения не было. Эта ситуация наиболее сложна как для топометрической подготовки, так и для дозиметрического планирования сеанса облучения.
В зависимости от плана лечения разовую дозу ЭБЛТ от 5 до 10 Гр подводили 1-2 раза в неделю до СОД от 25 до 35 Гр. Дозы облучения рассчитывали в зависимости от размера опухоли.
ЭБЛТ была проведена 43 пациентам с первичным и рецидивным раком трахеи и бронхов в возрасте от 20 до 80 лет как самостоятельный вариант лучевого воздействия, так и в сочетании с дистанционным облучением. В зависимости от локализации опухолевого процесса больные были разделены на 2 группы.
1-ю составили 16 больных раком трахеи: первичное поражение трахеи диагностировано у 13 человек, рецидивы рака трахеи в различные сроки после хирургического и комбинированного лечения — у 3.
Распространение опухоли трахеи на один главный бронх выявлено у 2 больных, на оба главных — у 4. При этом степень стеноза одного главного или обоих главных бронхов была различной — от 1/2 — 2/3 просвета бронха до полного стеноза. Опухолевый стеноз трахеи также варьировал от 1/3 просвета до 3 мм. На основании комплексного обследования у 13 больных констатировано местно распространенный процесс, у 7 — паратрахеальный компонент, у одного — уже имели место метастазы в легкие.
6 из 13 пациентов поступили в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии из-за асфиксии.
По поводу рецидива рака трахеи лечили 3 пациентов с аденокистозным раком: двое из них были госпитализированы по поводу второго рецидива, один — по поводу первого. У 2 больных возможности дистанционного облучения были исчерпаны на предыдущих этапах лечения.
2-ю группу составили 27 пациентов. У 21 из них был первичный рак бронхов, у 5 — рецидивы опухоли (у 4 после хирургического лечения, у одного — после комбинированного).
В 1-ю подгруппу вошли 6 неоперабельных больных, во 2-ю — 5 с рецидивами, в 3-ю — 7 с опухолями по линии резекции после нерадикальных операций, в 4-ю — 7 с первично-множественными синхронными и/или метахронными опухолями легких.
В зависимости от клинической ситуации были использованы 9 вариантов лечения, предусматривавшие ЭБЛТ, ее сочетание с дистанционным облучением и лазерной деструкцией опухоли в различной последовательности. ЭБЛТ как самостоятельный вариант лучевого воздействия была проведена у 9 больных, в сочетании с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) — у 34.
Лечение начинали с лазерной деструкции (ЛД) на установках “Радуга” и “Медлаз” в непрерывном и импульсном режимах у 20 пациентов с целью создания условий для лучевой терапии или по жизненным показаниям в связи с асфиксией.
При оценке непосредственного эффекта у 36 больных отмечена полная резорбция опухоли, у 7 — частичная. Летальности не было. В 3 случаях возникли осложнения.
У 10 из 16 больных раком трахеи на первом этапе была выполнена ЛД. На первом этапе лучевого лечения эндобронхиальную терапию получали 10 пациентов, ДЛТ — 6. В результате у 12 из 13 больных первичным раком трахеи был зарегистрирован полный непосредственный эффект.
Живы в сроки от 2 до 8,5 лет без рецидива 8 больных. 3 пациента умерли от метастазов и сопутствующих заболеваний без рецидива.
У 2 пациентов после нашего лечения возникли рецидивы: умерли через 4,5 и 6,5 лет от начала лечения. У второго пациента произошел рецидив через 2 года: была выполнена ЛД, через 3 года — фотодинамическая терапия (ФДТ). На этом примере мы хотим подчеркнуть, что проведение сочетанной лучевой терапии в высоких дозах не препятствовало использованию у больного ЛД и ФДТ в виду сохранности тканей. Пациент жил без клинических проявлений болезни 6 лет, продолжая выполнять тяжелую физическую работу.
У 2 из 3 больных, леченных по поводу рецидива, возможности ДЛТ были исчерпаны на предыдущих этапах лечения: 2 пациента живы 5 лет без рецидива и метастазов; об одной больной сведений нет, но она начала лечение уже с метастазами в легкие.
У неоперабельных больных раком легкого также были использованы ЛД, ЭБЛТ, ДЛТ в различной последовательности. У 5 из 7 пациентов достигнут полный эффект, у 2 —частичный. При полном эффекте у 4 из 5 больных не было рецидивов метастазов в сроки от 6 до 38 месяцев, у одного развился рецидив через 10 месяцев.
При лечении рецидивов рака легкого полный эффект был получен у 3 пациентов. Они живы без рецидивов и метастазов на протяжении 12 месяцев — 7 лет; у 2 из них с частичным эффектом генерализация произошла в сроки от одного до 1,5 лет.
При первично множественном раке легких у 6 из 7 больных имел место полный эффект, у одного — частичный (выбыл из-под наблюдения); 3 пациента живы без рецидива 20, 24 месяца и 5 лет.
У 5 из 7 пациентов после нерадикальной операции рецидивов не было в течение 6 месяцев—4 лет; один выбыл из-под наблюдения; у одного возникли рецидив в культе и отдаленные метастазы.
Анализ результатов лечения больных позволил определить следующие показания к ЭБЛТ: при злокачественных опухолях трахеи и бронхов — это первичный местно распространенный и рецидивный рак трахеи с поражением одного и/или двух главных бронхов, при раке легкого — резектабельные опухоли бронхов у неоперабельных больных, рецидивы после хирургического, комбинированного и лучевого лечения, нерадикальные операции, опухолевые клетки по линии резекции, первично множественные опухоли легких.
Таким образом, впервые в России в проспективном исследовании разработаны и предложены оригинальные методики радикального и паллиативного эндобронхиального и сочетанного лучевого лечения больных первичным и рецидивным раком трахеи и бронхов и методические подходы к расчету дозиметрических планов облучения. Изучена возможность сочетания ЭБЛТ, ДЛТ и лазерной деструкции опухоли. Сформулированы показания к ЭБЛТ. Предложенный метод эндобронхиального и сочетанного лучевого лечения существенно расширил возможности органосберегающего лечения больных первично множественным метахронным и синхронным раком и позволил разработать принципиально новые подходы к радикальному лечению больных местно распространенным раком трахеи, ранее относившихся к некурабельным.
Об авторах
А. В. Бойко
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
А. В. Черниченко
Email: info@eco-vector.com
Россия
И. А. Мещерякова
Email: info@eco-vector.com
Россия
В. В. Соколов
Email: info@eco-vector.com
Россия
Л. В. Телегина
Email: info@eco-vector.com
Россия
В. А. Квасов
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)