Purulent-inflammatory complications after surgical operations for bladder cancer

Full Text

Согласно данным литературы [1—3], I частота послеоперационных гнойно-вос­палительных осложнений у больных ра­ком мочевого пузыря колеблется от 3,4 до 37,7%. Особую обеспокоенность в этом отношении вызывают острый гной­ный пиелонефрит и перитонит. Столь широкий диапазон колебаний частоты послеоперационных гнойных осложне­ний связан, надо полагать, с различ­ным подходом урологов к выбору мето­да хирургического вмешательства и тактики ведения больных в послеопера­ционном периоде. В большинстве случа­ев гнойно-воспалительные послеопера­ционные осложнения имеют ятрогенное происхождение (неадекватность опера­тивного вмешательства, дренирование верхних мочевых путей и мочевого пу­зыря, полости малого таза). В данном сообщении проанализирована частота причин развития гнойных осложнений, возникших непосредственно в послеопе­рационном периоде.

В нашей клинике среди хирургичес­ких методов используются резекция мо­чевого пузыря с уретероцистонеостомией и без нее, а также по показаниям цистэктомия и цистопростатвезикулэктомия. С целью выявления частоты и причин возникновения гнойно-воспали­тельных осложнений изучены истории болезни 618 прооперированных по по­воду инвазивных форм рака мочевого пузыря за период с 1977 г.

Средний возраст больных составлял 59,7 года. У 297 (48%) больных была II стадия заболевания, у 273 (44,3%) — III, у 48 (7,8%) -IV.

Резекция мочевого пузыря выполне­на у 306 больных, у 119 из них — с уретероцистонеостомией. Цистэктомия с резекцей 2/3 предстательной железы и различными видами отведения мочи произведена у 312 больных: у 16 — де­ривация мочи в толстый кишечник на протяжении, у 98 — уретерокутанеостомия, в том числе у 3 — трансурете-роуретеронефростомия (у 2 из них в по­следующем был сформирован кишеч­ный мочевой пузырь), у 198 создан артифициальный кишечный мочевой пузырь.

Переходно-клеточный рак гистологи­чески диагностирован у 96,1% пациен­тов. Анализ наших клинических наблю­дений показал, что у 187 больных, перенесших резекцию мочевого пузыря без уретероцистонеостомии, пиелонеф­рит осложнял послеоперационный пе­риод крайне редко. Связан он был с де­фектом послеоперационного ведения и ухода за пациентами, а именно с перерастяжением резецированного пузыря при промывании его с последующим возникновением пузырно-мочеточнико­вых рефлюксов. В результате этого у 15 (8%) из 187 оперированных возник се­розный пиелонефрит. Адекватная анти­бактериальная и инфузионная терапия предупредила у больных этой группы развитие гнойного пиелонефрита. Пос­ле резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией серозная форма пиелонефрита в послеоперационном периоде возникла у 37,8% больных, гнойная — у 10,1%.

Среди гнойных осложнений апосте­матозный пиелонефрит был выявлен у 9 больных, карбункул нижнего полюса почки — у 2, абсцесс — у одного. При­чинами гнойных осложнений у 5 боль­ных был анастомозит, вызвавший стаз мочи в лоханке вследствие отсутствия мочеточниково-лоханочного дренажа. У 3 пациентов развитие гнойного пиелонеф­рита было спровоцировано пузырно-мочеточниковым рефлюксом (уретеро цистонеоанастомоз им был выполнен по Несбиту). У остальных 4 пациентов гнойно-воспалительное осложнение возник­ло из-за нарушения функции мочеточ­никового дренажа и сдавления уретероцистонеостомии антирефлюксной муфтой.

Лечебные мероприятия при гнойных осложнениях у этих больных заключа­лись в декапсуляции почки и нефросто­мии, рассечении и дренировании кар­бункула и нефростомии при абсцессе с последующей антибактериальной и им­мунотерапией. Своевременно проведен­ная адекватная терапия позволила из­бежать летальных исходов.

Помимо указанных выше причин возникновения гнойного пиелонефри­та, факторами риска развития этого осложнения являются инфекция моче­выводящих путей и дооперационная лу­чевая терапия. Согласно нашим данным, при инвазивной форме рака у 84% па­циентов диагностируется бактериурия (кишечная палочка в различной ассо­циации).

Профилактика гнойного пиелонеф­рита после резекции мочевого пузыря с уретерокутанеостомией обеспечивается путем применения антирефлюксной ме­тодики пересадки мочеточника с пред­варительной интубацией его во время наложения анастомоза. К таким же про­филактическим мерам относятся дрени­рование верхних мочевых путей посред­ством мочеточниковых катетеров в течение 10 дней, эпицистостомия и дре­нирование малого таза через запиратель­ное отверстие, антибиотикотерапия, при несостоятельности уретероцистонео анастомоза — пункционная нефросто­мия.

Основным методом радикального лечения рака мочевого пузыря остается цистэктомия. Наиболее опасным ослож­нением цистэктомии с формированием кишечного мочевого пузыря является прежде всего перитонит (22,7%). Гной­ный пиелонефрит осложнил послеопе­рационный период у 19,3% больных и послужил основной причиной леталь­ных исходов после этой операции. Наи­более частыми причинами развития перитонита были несостоятельность межкишечного или уретеро-кишечного анастомоза, интраоперационное инфи­цирование брюшной полости. Перито­нит был отмечен в 2 раза чаще у боль­ных, у которых для формирования артифициального мочевого пузыря использовался сегмент сигмовидной кишки.

По времени появления симптомов перитонита мы разделили больных на две группы. У 30 больных 1-й группы, у которых перитонит развился в течение первых двух суток с момента операции, этиологическими факторами перитонита были инфицирование брюшной полос­ти во время хирургического вмешатель­ства или недостаточная герметичность уретеро-кишечного анастомоза. Причи­ной развития перитонита у больных 2-й группы (15 чел.) с более поздними про­явлениями симптомов (на 5—7-е сутки) была несостоятельность межкишечного анастомоза, возникшая на фоне выра­женного пареза желудочно-кишечного тракта.

Итак, из 198 больных после замеще­ния мочевого пузыря кишечным транс­плантатом послеоперационный перито­нит был диагностирован у 45 (22,7%) больных, 41 из которых потребовалась релапаротомия. Остальных пациентов не оперировали в связи с тяжелым состо­янием. Релапаротомия оказалась эффек­тивной у 20 больных, оперированных на ранних сроках (2—3-и сутки) развития перитонита.

Анализ клинических наблюдений показал, что профилактика перитонита должна осуществляться комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных, характера оперативного вме­шательства. Она предполагает следующие пред, интра и послеоперационные мероприятия: предоперационную под­готовку желудочно-кишечного тракта, сочетание эндотрахеального наркоза с интраоперационной новокаиновой бло­кадой нервного межбрыжеечного трак­та. Ослабленным и анемичным больным целесообразны замещение мочевого пу­зыря сегментом подвздошной кишки, выполнение герметичного двухрядного шва уретеро-кишечного анастомоза, адекватное дренирование кишечного мочевого резервуара, дренирование по­лости малого таза через запирательное отверстие.

Частота возникновения атак острого пиелонефрита в послеоперационном периоде у больных после цистэктомии зависит от способов деривации мочи, а основными причинами его развития являются уродинамические нарушения и экстраренальные гнойные осложнения (перитонит). Наиболее тяжелое течение острого гнойного пиелонефрита наблю­далось у 4 больных после уретероколостомии на протяжении. Летальность у больных этой группы достигает 100% в случаях трансплантации мочеточников выше крестцово-поясничного сочлене­ния. Поэтому с целью профилактики послеоперационных осложнений при уретероколостомии мы считаем необхо­димым производить пересадку мочеточ­ников по Миротворцеву, по Тихову в прямую или тазовый отдел сигмовид­ной кишки с последующим трансаналь­ным дренированием, которое полностью устраняет стаз мочи и обеспечивает де­компрессию этого отдела кишечника. После цистэктомии с отведением мочи в толстый кишечник своевременное вос­становление двигательной активности желудочно-кишечного тракта и дрени­рование ампулы прямой кишки в тече­ние 2—3 недель, а в последующем в периоде ночного покоя сроком до 6—8 недель предупреждает развитие почеч­ных рефлюксов и гнойных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

Профилактика почечных рефлюксов после уретерокутанеостомии обеспечи­вается лишь при непосредственном дре­нировании лоханки и хорошей функции этого дренажа.

Как показал наш анализ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает после замещения мочевого пузыря ки­шечным трансплантатом в основном при прямом уретеро-кишечном анастомозе без формирования антирефлюксной муфты (по Несбиту). Основными мето­дами профилактики и лечения пузыр­но-мочеточникового рефлюкса после цистэктомии являются замещение мо­чевого пузыря изолированным сегмен­том кишечника в сочетании с антибак­териальной и стимулирующей функцию мочеточников терапией. Для профилак­тики воспалительных осложнений (ост­рого пиелонефрита) после цистэктомии и формирования кишечного мочевого резервуара с трансуретральным опорож­нением следует отказаться от послеопе­рационного дренирования мочеточни­ков, ограничившись отведением мочи из кишечного артифициального мочевого пузыря. Это исключит возможность не­посредственного инфицирования почек и предотвратит таким образом возник­новение или обострение хронического пиелонефрита.

About the authors

M. E. Sitdykov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. Yu. Zubkov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

E. N. Sitdykov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. A. Perchatkin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files