Гнойно-воспалительные осложнения после хирургических операций по поводу рака мочевого пузыря
- Авторы: Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., Ситдыков Э.Н., Перчаткин В.А.
- Выпуск: Том 81, № 5 (2000)
- Страницы: 415-417
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 14.01.2022
- Статья одобрена: 14.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96440
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96440
- ID: 96440
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Согласно данным литературы [1—3], I частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком мочевого пузыря колеблется от 3,4 до 37,7%. Особую обеспокоенность в этом отношении вызывают острый гнойный пиелонефрит и перитонит. Столь широкий диапазон колебаний частоты послеоперационных гнойных осложнений связан, надо полагать, с различным подходом урологов к выбору метода хирургического вмешательства и тактики ведения больных в послеоперационном периоде. В большинстве случаев гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения имеют ятрогенное происхождение (неадекватность оперативного вмешательства, дренирование верхних мочевых путей и мочевого пузыря, полости малого таза). В данном сообщении проанализирована частота причин развития гнойных осложнений, возникших непосредственно в послеоперационном периоде.
Ключевые слова
Полный текст
Согласно данным литературы [1—3], I частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком мочевого пузыря колеблется от 3,4 до 37,7%. Особую обеспокоенность в этом отношении вызывают острый гнойный пиелонефрит и перитонит. Столь широкий диапазон колебаний частоты послеоперационных гнойных осложнений связан, надо полагать, с различным подходом урологов к выбору метода хирургического вмешательства и тактики ведения больных в послеоперационном периоде. В большинстве случаев гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения имеют ятрогенное происхождение (неадекватность оперативного вмешательства, дренирование верхних мочевых путей и мочевого пузыря, полости малого таза). В данном сообщении проанализирована частота причин развития гнойных осложнений, возникших непосредственно в послеоперационном периоде.
В нашей клинике среди хирургических методов используются резекция мочевого пузыря с уретероцистонеостомией и без нее, а также по показаниям цистэктомия и цистопростатвезикулэктомия. С целью выявления частоты и причин возникновения гнойно-воспалительных осложнений изучены истории болезни 618 прооперированных по поводу инвазивных форм рака мочевого пузыря за период с 1977 г.
Средний возраст больных составлял 59,7 года. У 297 (48%) больных была II стадия заболевания, у 273 (44,3%) — III, у 48 (7,8%) -IV.
Резекция мочевого пузыря выполнена у 306 больных, у 119 из них — с уретероцистонеостомией. Цистэктомия с резекцей 2/3 предстательной железы и различными видами отведения мочи произведена у 312 больных: у 16 — деривация мочи в толстый кишечник на протяжении, у 98 — уретерокутанеостомия, в том числе у 3 — трансурете-роуретеронефростомия (у 2 из них в последующем был сформирован кишечный мочевой пузырь), у 198 создан артифициальный кишечный мочевой пузырь.
Переходно-клеточный рак гистологически диагностирован у 96,1% пациентов. Анализ наших клинических наблюдений показал, что у 187 больных, перенесших резекцию мочевого пузыря без уретероцистонеостомии, пиелонефрит осложнял послеоперационный период крайне редко. Связан он был с дефектом послеоперационного ведения и ухода за пациентами, а именно с перерастяжением резецированного пузыря при промывании его с последующим возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов. В результате этого у 15 (8%) из 187 оперированных возник серозный пиелонефрит. Адекватная антибактериальная и инфузионная терапия предупредила у больных этой группы развитие гнойного пиелонефрита. После резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией серозная форма пиелонефрита в послеоперационном периоде возникла у 37,8% больных, гнойная — у 10,1%.
Среди гнойных осложнений апостематозный пиелонефрит был выявлен у 9 больных, карбункул нижнего полюса почки — у 2, абсцесс — у одного. Причинами гнойных осложнений у 5 больных был анастомозит, вызвавший стаз мочи в лоханке вследствие отсутствия мочеточниково-лоханочного дренажа. У 3 пациентов развитие гнойного пиелонефрита было спровоцировано пузырно-мочеточниковым рефлюксом (уретеро цистонеоанастомоз им был выполнен по Несбиту). У остальных 4 пациентов гнойно-воспалительное осложнение возникло из-за нарушения функции мочеточникового дренажа и сдавления уретероцистонеостомии антирефлюксной муфтой.
Лечебные мероприятия при гнойных осложнениях у этих больных заключались в декапсуляции почки и нефростомии, рассечении и дренировании карбункула и нефростомии при абсцессе с последующей антибактериальной и иммунотерапией. Своевременно проведенная адекватная терапия позволила избежать летальных исходов.
Помимо указанных выше причин возникновения гнойного пиелонефрита, факторами риска развития этого осложнения являются инфекция мочевыводящих путей и дооперационная лучевая терапия. Согласно нашим данным, при инвазивной форме рака у 84% пациентов диагностируется бактериурия (кишечная палочка в различной ассоциации).
Профилактика гнойного пиелонефрита после резекции мочевого пузыря с уретерокутанеостомией обеспечивается путем применения антирефлюксной методики пересадки мочеточника с предварительной интубацией его во время наложения анастомоза. К таким же профилактическим мерам относятся дренирование верхних мочевых путей посредством мочеточниковых катетеров в течение 10 дней, эпицистостомия и дренирование малого таза через запирательное отверстие, антибиотикотерапия, при несостоятельности уретероцистонео анастомоза — пункционная нефростомия.
Основным методом радикального лечения рака мочевого пузыря остается цистэктомия. Наиболее опасным осложнением цистэктомии с формированием кишечного мочевого пузыря является прежде всего перитонит (22,7%). Гнойный пиелонефрит осложнил послеоперационный период у 19,3% больных и послужил основной причиной летальных исходов после этой операции. Наиболее частыми причинами развития перитонита были несостоятельность межкишечного или уретеро-кишечного анастомоза, интраоперационное инфицирование брюшной полости. Перитонит был отмечен в 2 раза чаще у больных, у которых для формирования артифициального мочевого пузыря использовался сегмент сигмовидной кишки.
По времени появления симптомов перитонита мы разделили больных на две группы. У 30 больных 1-й группы, у которых перитонит развился в течение первых двух суток с момента операции, этиологическими факторами перитонита были инфицирование брюшной полости во время хирургического вмешательства или недостаточная герметичность уретеро-кишечного анастомоза. Причиной развития перитонита у больных 2-й группы (15 чел.) с более поздними проявлениями симптомов (на 5—7-е сутки) была несостоятельность межкишечного анастомоза, возникшая на фоне выраженного пареза желудочно-кишечного тракта.
Итак, из 198 больных после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом послеоперационный перитонит был диагностирован у 45 (22,7%) больных, 41 из которых потребовалась релапаротомия. Остальных пациентов не оперировали в связи с тяжелым состоянием. Релапаротомия оказалась эффективной у 20 больных, оперированных на ранних сроках (2—3-и сутки) развития перитонита.
Анализ клинических наблюдений показал, что профилактика перитонита должна осуществляться комплексно с учетом индивидуальных особенностей больных, характера оперативного вмешательства. Она предполагает следующие пред, интра и послеоперационные мероприятия: предоперационную подготовку желудочно-кишечного тракта, сочетание эндотрахеального наркоза с интраоперационной новокаиновой блокадой нервного межбрыжеечного тракта. Ослабленным и анемичным больным целесообразны замещение мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки, выполнение герметичного двухрядного шва уретеро-кишечного анастомоза, адекватное дренирование кишечного мочевого резервуара, дренирование полости малого таза через запирательное отверстие.
Частота возникновения атак острого пиелонефрита в послеоперационном периоде у больных после цистэктомии зависит от способов деривации мочи, а основными причинами его развития являются уродинамические нарушения и экстраренальные гнойные осложнения (перитонит). Наиболее тяжелое течение острого гнойного пиелонефрита наблюдалось у 4 больных после уретероколостомии на протяжении. Летальность у больных этой группы достигает 100% в случаях трансплантации мочеточников выше крестцово-поясничного сочленения. Поэтому с целью профилактики послеоперационных осложнений при уретероколостомии мы считаем необходимым производить пересадку мочеточников по Миротворцеву, по Тихову в прямую или тазовый отдел сигмовидной кишки с последующим трансанальным дренированием, которое полностью устраняет стаз мочи и обеспечивает декомпрессию этого отдела кишечника. После цистэктомии с отведением мочи в толстый кишечник своевременное восстановление двигательной активности желудочно-кишечного тракта и дренирование ампулы прямой кишки в течение 2—3 недель, а в последующем в периоде ночного покоя сроком до 6—8 недель предупреждает развитие почечных рефлюксов и гнойных осложнений со стороны верхних мочевых путей.
Профилактика почечных рефлюксов после уретерокутанеостомии обеспечивается лишь при непосредственном дренировании лоханки и хорошей функции этого дренажа.
Как показал наш анализ, пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом в основном при прямом уретеро-кишечном анастомозе без формирования антирефлюксной муфты (по Несбиту). Основными методами профилактики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса после цистэктомии являются замещение мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника в сочетании с антибактериальной и стимулирующей функцию мочеточников терапией. Для профилактики воспалительных осложнений (острого пиелонефрита) после цистэктомии и формирования кишечного мочевого резервуара с трансуретральным опорожнением следует отказаться от послеоперационного дренирования мочеточников, ограничившись отведением мочи из кишечного артифициального мочевого пузыря. Это исключит возможность непосредственного инфицирования почек и предотвратит таким образом возникновение или обострение хронического пиелонефрита.
Об авторах
М. Э. Ситдыкова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
А. Ю. Зубков
Email: info@eco-vector.com
Россия
Э. Н. Ситдыков
Email: info@eco-vector.com
Россия
В. А. Перчаткин
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Драновский В.М., Рязанцев Е.В., Рубцов Ю.С. Материалы VIII пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Вильнюс, 1989.
- Митряев Ю.И., Понукалин А.Н., Михайлова АЛ Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. — Обнинск, 1994.
- Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э. и др. Материалы VII пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Казань, 1986.