Surgical tactics for ulcerative gastroduodenal bleeding in the practice of air ambulance

Abstract

Analysis of the results of treatment of patients with ulcerative gastroduodenal bleeding based on the annual reports of surgical departments of city and district hospitals of the Chuvash Republic shows that in recent years the number of patients with gastrointestinal bleeding has increased, as well as the number of operated patients (see table).

Full Text

Анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотече­ниями по материалам годовых отчетов хи­рургических отделений городских и район­ных больниц Чувашской республики пока­зывает, что за последние годы увеличилось число больных с желудочно-кишечными кровотечениями, а также число проопери­рованных больных (см. табл.).

Острые желудочно-кишечные кровоте­чения среди различных причин, по поводу которых вызывали хирурга санитарной авиа­ции ГУЗ РКБ № 1, за истекшие 10 лет со­ставляют 25,6%. В основу работы бортхирур­гов санавиации положен принцип макси­мального приближения специализированной хирургической помощи сельскому населе­нию. Возрастающий поток больных с крово­течениями из желудочно-кишечного трак­та, тяжесть их состояния создают значитель­ные трудности в работе хирурга и требуют выработки индивидуализированной и обос­нованной тактики.

Частота желудочно-кишечных кровотечений и исходы хирургического и консервативного лечения

Годы	Число больных	Исходы хирургичес­кого лечения		Исходы консерватив­ной терапии
		проопери­рованы	умерли	лечены	умерли
1990	340	86	6	278	4
1991	383	91	5	292	—
1992	575	167	9	408	3
1993	519	114	8	405	2
1994	560	150	12	410	2
1995	631	166	16	465	10
1996	614	139	И	475	3
1997	618	103	6	515	8
1998	595	138	11	457	8
1999	720	102	8	618	2

За период с 1990 по 1999 г. в отделение санитарной авиации поступило 342 вызова к больным с острыми желудочно-кишечны­ми кровотечениями, из них 333 (97,3%) — по поводу язвенно-гастродуоденальных. За указанный период были оперированы 229 пациентов с кровотечениями язвенной эти­ологии. Оперативная активность составила 66,9%.

Тактика хирурга в каждом конкретном случае определялась тяжестью состояния больного, интенсивностью кровотечения в момент поступления, наличием сопутству­ющих заболеваний и эффективностью про­водимого консервативного лечения.

Активность кровотечения устанавливали на основании эндоскопической картины.

В результате накопленного опыта рабо­ты в условиях санитарной авиации вырабо­таны показания к операции при гастродуо­денальном кровотечении: это профузное кровотечение, рецидив кровотечения, продолжающееся кровотечение, ненадежно остановленное кровотечение. Экстренные и срочные операции были выполнены 229 больным. Больных с тяжелой степенью кро­вопотери оперировали практически сразу же: как показывает практика, от кровотечения умирают в основном только те пациенты, которые не были своевременно проопери­рованы. Инфузионно-трансфузионную тера­пию проводили во время операции.

Хирургическое вмешательство на высо­те кровотечения сопряжено со значительным риском. Поэтому метод и объем оператив­ного вмешательства выбирали индивидуаль­но. При профузных кровотечениях стреми­лись к выполнению щадящих операций, на­правленных на спасение жизни больного. У 186 (81,2%) больных кровотечение сопро­вождалось геморрагическим шоком. Именно у таких больных мы считаем обоснованным органосохраняющие операции.         

Больным были выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция же­лудка — у 79, иссечение язвы желудка — у 5, гастротомия, ушивание кровоточащей язвы желудка, перевязка левой желудочной арте­рии — у 68, иссечение язвы двенадцати­перстной кишки (ДПК) с пилоропластикой и стволовой ваготомией — у 4, ушивание кровоточащей язвы ДПК с пилоропласти­кой и стволовой ваготомией — у 73.

Наш опыт ушивания хронических кро­воточащих язв свидетельствует о большой угрозе рецидива кровотечения. Так, в 9 (6,4%) из 142 случаев ушиваний кровоточа­щих язв наблюдался рецидив кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде. Само прошивание и затягивание нити в руб­цово-некротических тканях нередко ведут к прорезыванию лигатуры или к неполному ее затягиванию и рецидиву кровотечения. С нашей точки зрения, прошивание крово­точащего сосуда в дне хронической язвы (особенно если ее размеры превышают 1 см) не являются оптимальным методом гемо­стаза из-за его ненадежности и высокого процента рецидивов. Прошиванием можно пользоваться лишь как временным спосо­бом гемостаза при крайне тяжелом состоя­нии больного, когда невозможно какое-либо другое оперативное вмешательство. В даль­нейшем больного необходимо перевести в специализированное отделение для плано­вого оперативного лечения.

Надежно предупредить рецидив как кро­вотечения, так и язвообразования позволя­ет лишь удаление (иссечение) язвы или ре­зекция желудка.

После операции умерли 9 человек, пос­леоперационная летальность составила 4%. Исход лечения больных с острыми желу­дочно-кишечными кровотечениями во мно­гом зависит от правильности проведения организационных мероприятий в условиях районных больниц, в частности от своевре­менной госпитализации, диагностики источ­ника кровотечения и правильной тактики ле­чения.

В условиях санитарной авиации обосно­ван индивидуальный подход к выбору мето­да оперативного вмешательства, от которо­го во многом зависит благоприятный исход. Поиск наиболее рациональной тактики и методов хирургического лечения кровоточа­щих язв желудка и ДПК является актуаль­ным и направлен на спасение жизни мно­гим больным.

Считаем необходимым использование в работе бортхирургов и эндоскопистов сани­тарной авиации современных эндоскопичес­ких методов остановки гоастродуоденальных кровотечений. Применение лечебной эндо­скопии часто бывает оправданным, так как позволяет выиграть время, в течение кото­рого необходимо восполнить кровопотерю и устранить гиповолемию. Эффективный эн­доскопический гемостаз позволяет шире применять отсроченные операции после выведения больных из геморрагического шока и стабилизации их состояния и улуч­шить таким образом результаты хирургичес­ких вмешательств.

Итак, в условиях санитарной авиации больным с продолжающимся гастродуоде­нальным кровотечением показана экстрен­ная операция. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от тяжести кровопо­тери, локализации источника кровотечения. Срочная операция показана, когда при фиброгастроскопии виден эррозированный со­суд, прикрытый тромбом, либо когда весь просвет луковицы занят крупным тромбом, что свидетельствует о массивном кровоте­чении из язвы ДПК. Ушивание кровоточа­щей язвы задней стенки ДПК диаметром 1 см и более не гарантирует надежной остановки кровотечения. Целесообразнее в данной си­туации резекция желудка. При гастродуоде­нальных кровотечениях тяжелой степени оп­тимальным методом операции является ис­сечение язвы в сочетании с ваготомией.