Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в практике санитарной авиации

Аннотация

Анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотече­ниями по материалам годовых отчетов хи­рургических отделений городских и район­ных больниц Чувашской республики пока­зывает, что за последние годы увеличилось число больных с желудочно-кишечными кровотечениями, а также число проопери­рованных больных (см. табл.).

Полный текст

Острые желудочно-кишечные кровоте­чения среди различных причин, по поводу которых вызывали хирурга санитарной авиа­ции ГУЗ РКБ № 1, за истекшие 10 лет со­ставляют 25,6%. В основу работы бортхирур­гов санавиации положен принцип макси­мального приближения специализированной хирургической помощи сельскому населе­нию. Возрастающий поток больных с крово­течениями из желудочно-кишечного трак­та, тяжесть их состояния создают значитель­ные трудности в работе хирурга и требуют выработки индивидуализированной и обос­нованной тактики.

Частота желудочно-кишечных кровотечений и исходы хирургического и консервативного лечения

Годы	Число больных	Исходы хирургичес­кого лечения		Исходы консерватив­ной терапии
		проопери­рованы	умерли	лечены	умерли
1990	340	86	6	278	4
1991	383	91	5	292	—
1992	575	167	9	408	3
1993	519	114	8	405	2
1994	560	150	12	410	2
1995	631	166	16	465	10
1996	614	139	И	475	3
1997	618	103	6	515	8
1998	595	138	11	457	8
1999	720	102	8	618	2

За период с 1990 по 1999 г. в отделение санитарной авиации поступило 342 вызова к больным с острыми желудочно-кишечны­ми кровотечениями, из них 333 (97,3%) — по поводу язвенно-гастродуоденальных. За указанный период были оперированы 229 пациентов с кровотечениями язвенной эти­ологии. Оперативная активность составила 66,9%.

Тактика хирурга в каждом конкретном случае определялась тяжестью состояния больного, интенсивностью кровотечения в момент поступления, наличием сопутству­ющих заболеваний и эффективностью про­водимого консервативного лечения.

Активность кровотечения устанавливали на основании эндоскопической картины.

В результате накопленного опыта рабо­ты в условиях санитарной авиации вырабо­таны показания к операции при гастродуо­денальном кровотечении: это профузное кровотечение, рецидив кровотечения, продолжающееся кровотечение, ненадежно остановленное кровотечение. Экстренные и срочные операции были выполнены 229 больным. Больных с тяжелой степенью кро­вопотери оперировали практически сразу же: как показывает практика, от кровотечения умирают в основном только те пациенты, которые не были своевременно проопери­рованы. Инфузионно-трансфузионную тера­пию проводили во время операции.

Хирургическое вмешательство на высо­те кровотечения сопряжено со значительным риском. Поэтому метод и объем оператив­ного вмешательства выбирали индивидуаль­но. При профузных кровотечениях стреми­лись к выполнению щадящих операций, на­правленных на спасение жизни больного. У 186 (81,2%) больных кровотечение сопро­вождалось геморрагическим шоком. Именно у таких больных мы считаем обоснованным органосохраняющие операции.         

Больным были выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция же­лудка — у 79, иссечение язвы желудка — у 5, гастротомия, ушивание кровоточащей язвы желудка, перевязка левой желудочной арте­рии — у 68, иссечение язвы двенадцати­перстной кишки (ДПК) с пилоропластикой и стволовой ваготомией — у 4, ушивание кровоточащей язвы ДПК с пилоропласти­кой и стволовой ваготомией — у 73.

Наш опыт ушивания хронических кро­воточащих язв свидетельствует о большой угрозе рецидива кровотечения. Так, в 9 (6,4%) из 142 случаев ушиваний кровоточа­щих язв наблюдался рецидив кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде. Само прошивание и затягивание нити в руб­цово-некротических тканях нередко ведут к прорезыванию лигатуры или к неполному ее затягиванию и рецидиву кровотечения. С нашей точки зрения, прошивание крово­точащего сосуда в дне хронической язвы (особенно если ее размеры превышают 1 см) не являются оптимальным методом гемо­стаза из-за его ненадежности и высокого процента рецидивов. Прошиванием можно пользоваться лишь как временным спосо­бом гемостаза при крайне тяжелом состоя­нии больного, когда невозможно какое-либо другое оперативное вмешательство. В даль­нейшем больного необходимо перевести в специализированное отделение для плано­вого оперативного лечения.

Надежно предупредить рецидив как кро­вотечения, так и язвообразования позволя­ет лишь удаление (иссечение) язвы или ре­зекция желудка.

После операции умерли 9 человек, пос­леоперационная летальность составила 4%. Исход лечения больных с острыми желу­дочно-кишечными кровотечениями во мно­гом зависит от правильности проведения организационных мероприятий в условиях районных больниц, в частности от своевре­менной госпитализации, диагностики источ­ника кровотечения и правильной тактики ле­чения.

В условиях санитарной авиации обосно­ван индивидуальный подход к выбору мето­да оперативного вмешательства, от которо­го во многом зависит благоприятный исход. Поиск наиболее рациональной тактики и методов хирургического лечения кровоточа­щих язв желудка и ДПК является актуаль­ным и направлен на спасение жизни мно­гим больным.

Считаем необходимым использование в работе бортхирургов и эндоскопистов сани­тарной авиации современных эндоскопичес­ких методов остановки гоастродуоденальных кровотечений. Применение лечебной эндо­скопии часто бывает оправданным, так как позволяет выиграть время, в течение кото­рого необходимо восполнить кровопотерю и устранить гиповолемию. Эффективный эн­доскопический гемостаз позволяет шире применять отсроченные операции после выведения больных из геморрагического шока и стабилизации их состояния и улуч­шить таким образом результаты хирургичес­ких вмешательств.

Итак, в условиях санитарной авиации больным с продолжающимся гастродуоде­нальным кровотечением показана экстрен­ная операция. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от тяжести кровопо­тери, локализации источника кровотечения. Срочная операция показана, когда при фиброгастроскопии виден эррозированный со­суд, прикрытый тромбом, либо когда весь просвет луковицы занят крупным тромбом, что свидетельствует о массивном кровоте­чении из язвы ДПК. Ушивание кровоточа­щей язвы задней стенки ДПК диаметром 1 см и более не гарантирует надежной остановки кровотечения. Целесообразнее в данной си­туации резекция желудка. При гастродуоде­нальных кровотечениях тяжелой степени оп­тимальным методом операции является ис­сечение язвы в сочетании с ваготомией.