Stages of therapy for newborns born to mothers with mycoplasma infection

Abstract

The state of newborns in women with micoplasma infection is studied to develop the tactics of their management from the first days of life. It is shown that the current antenatal diagnosis, prevention of the perinatal fetus pathology, and adequate therapy in postnatal period promote the significant decrease of residual forms of the micoplasma infection and the prevention of infant disability.

Full Text

Микоплазмы являются условно-пато­генными возбудителями и нередко встречаются в урогенитальном тракте женщин. Их значение в антенатальной и постнатальной патологии плода и но­ворожденного не совсем определено, а представленные в литературе данные зачастую противоречивы.

Целью работы являлось изучение со­стояния новорожденных у женщин с микоплазменной инфекцией с разработ­кой тактики их ведения с первых дней жизни.

Микоплазмы выявляли методом иммуноферментного анализа (ИФА-Screen) и ДНК-ДНК гибридизации в паре мать—ребенок. Наряду с тестиро­ванием микоплазм, обследование вклю­чало ИФА-скрининг цитомегаловируса, (ЦМВ) токсоплазмоза и герпетической инфекции, бактериологическое иссле­дование смывов из слуховых проходов у новорожденных в первые сутки жизни. Проводился мониторинг анализов кро­ви, мочи, билитест, ЭКГ, скрининг внутренних пороков развития (нейросонография, УЗИ почек и мочевыводящих путей). У детей изучали вязкость крови при высоких и низких скоростях сдвига вискозиметром “Росинка”, а также опре­деляли активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), про­тромбиновый индекс (ПТИ), уровень антитромбина III (AT III). У 40 новорож­денных систему гемостаза оценивали методом электрокоагулографии (электрокоагулограф Н-334). По показаниям производили посевы крови и мочи.

Были обследованы 224 инфицирован­ные микоплазмами беременные и 150 детей, из них 80 родились недоношен­ными. С учетом пролонгирования периода новорожденности у незрелых детей на­блюдения проводили в течение 2,0—2,5 месяцев. Контрольную группу состави­ли 26 здоровых пар мать—новорожден­ный.

Из 33 детей методом ИФА-Screen антитела к микоплазмам были найдены у 3 (9%). При определении антигена ме­тодом ДНК-ДНК гибридизации выяви­лась истинная частота инфицирования — 68,8%. При этом доля детей, давших иммунный ответ, оставалась прежней (10 из 90), что можно объяснить специ­фикой микоплазм, способных за счет ре­организации ДНК ускользать от имму­нологического надзора [2].

Частота клинических симптомов, ха­рактеризующих период ранней адапта­ции новорожденных, при микоплазмен­ном инфицировании по сравнению с данными контрольной группы оказалась высокой для синдрома дыхательных рас­стройств (0,73) и перинатальных пора­жений ЦНС (0,80). Что касается трофи­ческих нарушений, то для микоплаз­менного инфицирования были характер­ны задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода (0,70) и большая потеря массы тела свыше 8% (0,64). Из пара­метров, характеризующих зрелость но­ворожденных, значимыми оказались морфофункциональная незрелость к ге­стационному возрасту (0,76) как среди недоношенных, так и доношенных де­тей. Таким образом, микоплазменная инфекция женщин является, вероятно, своеобразным фактором “обкрадыва­ния” плода и способствует замедлению темпов созревания, что связано с нару­шением кровотока и “старением” плаценты. Это можно объяснить не только непосредственным влиянием инфекции, но и длительностью хронической фетоплацентарной недостаточности, веду­щей к централизации кровообращения плода и нарушению нормальных про­цессов гипертрофии клеточного масси­ва периферических органов во второй по­ловине беременности.

Неожиданным явился такой вид на­рушения адаптации, как пойкилотермность, выражавшаяся в основном тен­денцией к гипотермии; нередко наблю­далась токсическая эритема (0,64). Час­тота геморрагического синдрома, вклю­чая неадекватные акушерской травме внутрицеребральные кровоизлияния в группе детей, инфицированных мико­плазмами, составила 0,64, в контрольной группе — 0,33. Что касается бактериаль­ных суперинфекций, то последние не являлись строго специфичными для ми­коплазменного инфицирования и были такими же, как у детей с герпетичес­кой и ЦМВ инфекцией. Таким образом, микоплазменное инфицирование может быть маркером иммунологической не­достаточности, как и герпетическая группа инфекций.

Для клинических анализов крови у детей основной группы были типичны эозинофильная лейкемоидная реакция, а также тенденция к тромбоцитемии. У большинства новорожденных наблю­дались увеличение вязкости крови и ги­перкоагуляция (см. табл.). В то же время были выявлены снижение уровней AT III, протромбина и увеличение АПТВ по сравнению с отсутствием таковых в контрольной группе.

Комплексная оценка состояния здо­ровья новорожденных была проведена с использованием 4 критериев, предло­женных Институтом гигиены детей и подростков РФ. Установлено, что среди инфицированных микоплазмами II груп­пу здоровья имели всего 35,7% детей, III — 64,3%, в контрольной — соответ­ственно 61,5% и 38,5%, причем дети с декомпенсацией составляли 4,1%, в кон­трольной группе таковых не было.

Некоторые показатели крови у новорожденных с микоплазменной инфекцией

Показатели		I группа мономикоплазмен.	I группа ассоциированная	II группа мать М + ребен. М-	III группа контрольная
Электрокоагу- лография	Т1	174,5±15*	170±19,8*	185,5±23,0	255,0±24,0
	Т2	201,8±14	177±14,4	164,4±17,0*	255,0±36,8
	Т	376,0±22,8*	347,0±26,8*	350,0±34,8*	510,0±42,5
	ТЗ	20,2±2,4	14,2±4,4	5,3±1,49*	13,2±1,9
	Ат	54,2±1,8	53,7+2,5	57,5±1,4*	53,3±0,6
	ФА	14,7±3,3	13,2±3,9	23,2±4,3	19,0±3,3
Вязкость крови	200'с	7,7±0,27	9,19±0,3*	8,0±0,4	7,7±0,57
	10 е	24,2±1,5*	33,1±3,4*	23,3±1,2*	17,3±2,0
Вязкость плазмы	200‘с	1,55	1,67	1,69	1,7±0,08
	10 е	2,42±0,3*	2,57±0,2*	2,1±0,15	1,88±0,2
Гемостаз	АТПВ, с	99,3±12,0*	71,5±5,0*	57,7±6,5	56,1±2,4
	ПТИ, %	61,1±4,58	73,0±6,9	65,1+3,4	71,8±2,3
	АТШ, %	50,7±3,36*	46,3±1,8*	51,0±3,2*	65,1±2,6

*Р<0,05

Отсутствие новорожденных I группы здоровья и малочисленность детей II группы, а также относительно высо­кий уровень декомпенсации патологи­ческого процесса у инфицированных но­ворожденных свидетельствуют о том, что микоплазменная инфекция оказывает неблагоприятное воздействие на здо­ровье детей.

Кроме того, нами показано [1], что в 11% случаев имеет место мономико­плазменное инфицирование беремен­ных, в 85% — сочетанные формы: с воз­будителями герпеса (38,5%), с хлами­дийной инфекцией (27,6%). В 12,5% слу­чаев была выявлена микоплазменно-хла­мидийно-герпетическая ассоциация; у 78,8% женщин во влагалище преобла­дала бактериальная флора. При изуче­нии инфицированности новорожденных установлена аналогичная закономер­ность: мономикоплазменное инфициро­вание наблюдалось лишь у 19% детей, сочетанные формы с другими инфек­циями группы TORCH (хламидийной, герпетической, цмв и токсоплазменной) — у 16%. В 45% случаев при бакте­риологическом исследовании смывов из слухового прохода, проведенного в пер­вые сутки жизни, была обнаружена бак­териальная инфекция [4].

Эти данные в совокупности с кли­ническими синдромами нарушения адаптации у новорожденных от инфи­цированных женщин указывают на из­быточную вирусно-бактериальную на­грузку с наличием системного ответа на инфекционное воспаление, что, соглас­но международным критериям [4], яв­ляется реальным риском септического процесса, особенно у маловесных, не­зрелых и недоношенных детей. Следо­вательно, необходимо поэтапное лече­ние новорожденных от инфицированных матерей начиная с антенатального пе­риода.

При микоплазменной инфекции сре­ди женщин репродуктивного возраста до наступления беременности лечению подлежат только пациентки с отягощен­ным акушерским анамнезом (невына­шивание, преждевременные роды, мертво­рождение, многоводие или маловодие, пиелонефрит во время беременности, пороки развития). Рекомендуется следу­ющая терапия: антибиотики, иммунные препараты, общеукрепляющее лечение, восстановление биоценоза влагалища и комплексная лазеротерапия.

Во время беременности терапию на­значают в случае осложненного ее тече­ния: при бактериальном вагинозе или упорном кольпите у беременной, хро­ническом пиелонефрите, фетоплацентарной недостаточности и ЗВУР плода, многоводии, маловодии, расширении чашечно-лоханочной системы плода (по данным УЗИ). Антибиотики, как пра­вило, не назначают (их применение до­пускается при смешанном микоплазмен­но-бактериальном пиелонефрите, ассо­циации с хламидиями, наличии коль­пита или бактериального вагиноза).

В I триместре беременности исполь­зуют хориогонический гонадотропин под контролем его уровня в крови, спаз­молитики, проводят санацию влагали­ща, во II и III триместрах — профилак­тический комплекс для предотвращения фетоплацентарной недостаточности (эссенциале, трентал, актовегин, кокарбоксилаза) под контролем УЗИ и КТГ.

Различные варианты смешанной ин­фекции требуют индивидуального про­токола лечебных мероприятий в зави­симости от особенностей осложнения беременности и ее срока.

Все дети, рожденные матерями с микоплазменной и смешанной инфек­цией, при наличии нарушений адапта­ции подлежат наблюдению в палате интенсивной терапии. Осуществляют мо­ниторинг основных параметров жизне­деятельности, а также выполняют ана­лизы крови, мочи, нейросонографию. Очень важен динамический контроль за параметрами гемостаза и реологии крови.

Опережающая эмпирическая тера­пия, проводимая в первые 7 дней жиз­ни, заключается в назначении антибио­тиков, иммуноглобулинов, поддержа­нии оптимального температурного ре­жима и посиндромной терапии. Послед­няя включает инфузионную поддержку в режиме контролируемой умеренной гиперфузии в соответствии с выявлен­ными патологическими синдромами. При наличии гиперкоагуляции необхо­димо использование трентала или курантила. При наличии геморрагическо­го синдрома показано дополнительно введение свежезамороженной плазмы как источника AT III и компонентов системы комплемента.

В последующие 7 дней—2 месяца жизни при манифестной фазе инфици­рования проводится специфическая те­рапия. Назначаются препараты по чувст­вительности микрофлоры или анти­биотики резерва, специфические про­тивовирусные, противопаразитарные и противогрибковые лекарственные сред­ства или их комбинации при ассоции­рованной инфекции. Продолжают имму­нотерапию с применением специфи­ческих иммуноглобулинов, тестирован­ных коммерческих иммуноглобулинов, повторно вводят свежезамороженную плазму. Используют препараты интер­ферона, у новорожденных предпочти­тельнее в свечах. Большое значение име­ет оптимизация температурного режи­ма. Посиндромная терапия зависит от специфики клинических проявлений инфицирования, его вариантов и фазы процесса.

Профилактика реверсии и тяжелых форм суперинфекции является основ­ной задачей в последующие 2—6 меся­цев жизни. Проводят неспецифическую иммуномодуляцию (дибазол, кламин, элеутерококк, эхинацея и т.п.) и назна­чают комплекс реабилитационных ме­роприятий по восстановлению нарушен­ных функций центральной нервной системы. Оптимальный температурный режим соблюдают и в домашних усло­виях. Нивелирование стрессовых факто­ров и избыточной инсоляции, санация резидентных носителей в семье относят­ся к числу основных условий профи­лактики обострения хронической внут­риутробной инфекции [1, 3].

Оценка эффективности этапной те­рапии новорожденных у женщин с ми­коплазменной и ассоциированной с ней инфекцией показала, что таким обра­зом снижаются тяжелые резидуальные формы внутриутробной инфекции в виде грубых врожденных пороков серд­ца, почек и гидроцефалии. Частота гной­но-септических заболеваний в группе де­тей после профилактики в 2 раза ниже, чем у детей без этапной опережающей терапии [3].

Итак, рациональное наблюдение женщин с микоплазменной инфекци­ей, своевременная антенатальная диаг­ностика, профилактика перинатальной патологии плода и адекватная терапия в постнатальном периоде являются па­тогенетически обоснованными и на­правлены на снижение частоты резиду­альных и манифестных форм инфекции и профилактику детской инвалидности.