Clinic of staphylococcal intestinal dysbacteriosis in children

Full Text

Стафилококковый дисбактериоз ки­шечника (СДК) является одним из наи­более частых вариантов микроэкологических нарушений нормальной микро­флоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [1, 3, 4|. Известно, что СДК может протекать бессимптомно или проявляться дисфункцией кишечника, стафилококковой бактериемией, лока­лизованными поражениями кожи и внутренних органов [1, 2, 4]. По-види­мому, спектр проявлений СДК значи­тельно шире, чем это было принято счи­тать, поскольку в настоящее время доказана роль S. aureus в патогенезе раз­личных аллергических и аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, ато­пический дерматит и т.д.) [5, 8, 10].

В настоящей работе мы попытались оценить клиническую симптоматику современного СДК у детей с точки зре­ния их возраста длительности процес­са, наличия сопутствующей патологии.

Под нашим наблюдением находились 264 ребенка с различными формами СДК, которых лечили в течение 1993— 1999 гг. на базе Центра микроэкологии матери и ребенка и отделений кишеч­ных инфекций и патологии новорожден­ных Детской инфекционной больницы г. Казани. В возрасте от одного до 6 меся­цев было 78 детей, от 6 до 12 месяцев — 58, от одного года до 3 лет — 86 и от 3 до 7 лет — 42. Микробный пейзаж ки­шечника изучали в соответствии с ме­тодическими рекомендациями, разрабо­танными Московским НИИ эпидемио­логии и микробиологии им. Г.Н. Габри­чевского. Выделенные микроорганизмы идентифицировали по морфологичес­ким, культуральным и биохимическим свойствам [6].

Диагноз дисбактериоза кишечника (ДК) у всех детей был подтвержден ре­зультатами не менее чем четырехкрат­ных исследований кишечной микрофло­ры, проведенных с интервалами от 4 до 6 недель. Статистическую обработку ре­зультатов выполняли с использованием параметрического критерия Стьюдента.

Длительность наблюдения за пациен­тами составляла 3 года. В контрольную группу входили 84 ребенка с ДК, у ко­торых с периода новорожденности в фе­калиях ни разу не был обнаружен S. aureus в количестве, свидетельствующем о дисбиотических нарушениях (более 3 Ig КОЕ/г). В работе использовались клас­сификации ДК у детей И.Б. Куваевой [5] и И.Н. Блохиной [1].

По результатам бактериологических исследований стафилококковый моно­дисбактериоз был диагностирован у 102 (38,6%) пациентов. У 162 (61%) детей наряду с выделением S. aureus в диагно­стически значимых количествах (более 3 Ig КОЕ/г) обнаружились другие виды условно-патогенных бактерий и диагно­стирован ассоциированный (стафило-клебсиелезный, стафило-протейный и др.) дисбактериоз. У 55 (20,8%) детей СДК сопровождался изолированными нарушениями факультативной части микрофлоры, у 209 (79,2%) — качест­венными и количественными изменения­ми как облигатной, так и факультатив­ной микрофлоры кишечника.

У детей грудного возраста в 85,2— 94,6% случаях диагностирована 2—3 сте­пень дисбиоза. У детей старше одного года СДК характеризовался менее вы­раженными нарушениями микрофлоры кишечника (табл. 1).

Причину дисбаланса кишечной мик­рофлоры мы смогли выяснить у 162 (61,4%) пациентов (табл. 2).

Как видно из табл. 2 основной при­чиной развития микроэкологических нарушений у детей являлась антибакте­риальная терапия. В 12% случаев у паци­ентов с ДК в анамнезе выявлено воз­действие нескольких неблагоприятных факторов. У 60 (22,7%) детей с дисфунк­цией кишечника и контаминацией ус­ловно-патогенной флорой с периода но­ворожденности мы не смогли установить причину дисбиоза в соответствии с клас­сификацией И.Б. Куваевой [5]. В анам­незе у детей этой группы осложненное течение беременности и родов у матери, патологические синдромы и заболева­ния в периоде адаптации, недоношен­ность, асфиксия, гнойно-септические заболевания имели место в 1,5—2 раза чаще, чем у детей с выясненной этио­логией ДК.

 

Таблица 1

Степень микроэкологических нарушений у детей при СДК

Степень дисбиоза	Возраст
	1—6 мес (n=78)		6—12 мес (n=58)		1—3 года (n=86)		3—12 лет (n=42)
1-я	5	6,4	8	13,8	18	20,9	25	59,5
2-я	20	64,1	35	60,3	61	70,9	17	40,5
3-я	22	29,5	15	25,9	7	7,2	0	0

 

Таблица 2

Структура СДК по причинным факторам

СДК	Число детей (n=162)
	абс.	%
Лекарственный	86	53,1
Иммунодефицитный	19	11,7
Постинфекционный	19	11,7
Функциональный	20	12,3
Алиментарный	15	9,3
Послеоперационный	3	1,9

 

В зависимости от наличия и выражен­ности клинической симптоматики мы выделяли компенсированный ДК, или дисбиотическую реакцию, когда при на­рушении микрофлоры кишечника ребе­нок тем не менее ни на что не жалуется; субкомпенсированный ДК, при котором инфекционно-токсический синдром (ИТС) и дисфункция кишечника вы­ражены умеренно, и декомпенсирован­ный ДК, характеризующийся выражен­ными симптомами интоксикации, дис­функцией кишечника и (или) призна­ками генерализации инфекционного процесса.

 

Таблица 3

Степень компенсации СДК у детей разных возрастных групп

Степень компенсации СДК	от года до 6 мес (п=78)		Возраст от 6 до 12 мес (п=58)		от года до З лет (п=86)		от 3 до 12 лет (п=42)
	абс. |	%	абс.	%	абс.	%	абс	%
Компенсированный	6	7,7	13	22,4	39	45,4	25	52,4
Субкомпенсированный	65	83,3	42	72,4	47	54,6	17	47,6
Декомпенсированный	7	9	3	5,2	0	0	0	0

 

По результатам наших наблюдений, течение СДК у детей грудного возраста сопровождалось клинической симптома­тикой в 79,0—92,3% случаев, и только в этом возрасте развивались декомпенсированные формы заболевания. С возрас­том учащались бессимптомные вариан­ты нарушения микрофлоры, и у детей дошкольного возраста клинически вы­раженный дисбактериоз был выявлен всего в 47,6% случаев (табл. 3).

Клинические проявления СДК у де­тей наблюдаемых групп были разнооб­разны. У детей первого полугодия жиз­ни СДК в 49% случаев сопровождался ИТС, основными симптомами которо­го были вялость (12,8%), снижение ап­петита (25,9%), периодический субфеб­рилитет (9%). Дисфункция кишечника в основном проявлялась синдромом энте­роколита, протекавшего в легкой фор­ме у 42 (53,8%) детей и в среднетяже­лой — у 15 (19,2%). Только в данной возрастной группе развивался гемоко­лит (7,7%). В большинстве случаев (74,3%) нарушение стула у детей дан­ной группы сопровождалось другими симптомами недостаточности пищева­рения (кишечной коликой, метеориз­мом, упорными срыгиваниями и рво­той). Симптомы нарушенного кишечного всасывания (гипотрофия, симптомы полигиповитаминоза, непереваренный стул) выявлены у каждого третьего ре­бенка. У 20 (26%) детей имелись бакте­риологически подтвержденные внекишечные очаги стафилококковой инфекции (стафилодермия, инфициро­ванная экзема, панариций, гнойный лимфаденит и т.д.). У 38 (50%) детей обнаружены различные формы аллерго­дерматозов. На фоне выраженных кли­нических проявлений у 5 детей диагно­стирована транзиторная стафилокок­ковая бактериемия.

У пациентов второго полугодия жиз­ни внекишечные симптомы СДК (ИТС,гипотрофия, полигиповитаминоз, оча­ги стафилококковой инфекции) и раз­личные формы аллергодерматозов на­блюдались приблизительно с той же частотой, что и в предыдущей группе. Однако дисфункция кишечника была у них менее выраженной и протекала в большинстве случаев в форме легких энтероколитов (60,3%). Достоверно реже (у 42,2%) развивались болевой синдром и метеоризм (Р<0,001 ). Течение СДК у детей первого года жизни характеризо­валось длительной дисфункцией кишеч­ника. Хронический энтероколит был выявлен у 81 (59,5%) пациента.

 

Таблица 4

Структура заболеваемости у детей при СДК

Нозологические формы	СДК (n= 84)		Контроль (n = 98)		Р
	абс.	%	абс.	%
Аллергодерматозы	47	56,0	19	19,4	<0,001
Экзема истинная	24	28,6	12	11,2	<0,02
Экзема себорейная	12	14,3	3	3,1	<0,02
Нейродермит	6	4,8	2	2,0	>0,05
Крапивница	3	3,6	2	2,0	>0,05
Строфулюс	2	2,4	0	0	—
Рецедивирующий обструктивный бронхит	4	4,8	3	3,1	>0,05
Бронхиальная астма	2	2,4	0	0	—
Частые респираторные ин­фекции	19	22,6	10	10,2	<0,05
Анемия	20	23,8	12	12,2	<0,05
Гипотрофия Дискинезия желчевыводящих	23	27,4	14	14,3	<0,05
путей	9	10,7	9	9,2	>0,05
Инфекция мочевыводящих путей	5	6,0	5	5,1	>0,05
Хронический энтероколит Стафилококкковая инфекция	52	61,9	44	44,9	<0,05
кожи и мягких тканей	18	21,4	3	3,1	<0,001

 

У 39 (45,3%) детей в возрасте от од­ного до 3 лет СДК диагностировали только по результатам бактериологичес­ких исследований, клинически он не проявлялся. У пациентов данной группы не было зарегистрировано случаев де­компенсированного СДК. Субкомпенсированные формы характеризовались умеренной дисфункцией кишечника. Легкие формы энтероколитов зарегист­рированы нами лишь у 37 (43%) детей. Значительно реже (в 17%), чем у детей первого года жизни, были жалобы на метеоризм и боли в животе (Р<0,001). Дефицит массы тела выявлен у 18 (20,9%) детей. Кожные проявления раз­личных форм аллергодерматозов имели место у 43% детей. Стафилококковую инфекцию кожи перенесли 8 (9,3%) детей данной группы, что достоверно реже, чем у пациентов первого года жизни (Р<0,05).

У детей дошкольного возраста СДК протекал преимущественно в компен­сированной форме (52,4%). Дисфункция кишечника, выявленная у 17 (40,5%) детей данной группы, характеризовалась преобладанием запоров и полуоформленного стула. Периодическая рвота, болевой синдром и гепатомегалия име­ли место только у пациентов с хрони­ческой патологией гастродуоденальной и гепатобилиарной систем (16,6%). Раз­личными формами аллергодерматозов страдали 20 (47,6%) детей данной груп­пы. У 3 (7,1%) пациентов диагностиро­ван рецидивирующий фурункулез. Дос­товерно реже, чем у детей раннего возраста, выявлялся дефицит массы тела — у 12 % (Р<0,05).

Известно, что количественный и ка­чественный состав микрофлоры ЖКТ у детей играет важную роль в функцио­нировании пищеварительной системы, формировании иммунитета и физичес­ком развитии ребенка. Для выяснения возможной связи СДК с различной па­тологией у детей мы изучили структуру перенесенных заболеваний у 84 пациен­тов, инфицированных патогенным ста­филококком в первые 3 месяца жизни. Длительность наблюдения составила 3 года. Нами учитывались лишь те нозологические формы детской патологии, связь которых с нарушениями микро­флоры ЖКТ была доказана. У 40 детей СДК протекал с непостоянным бакте­риовыделением S. aureus и у 44 — с пер­систенцией возбудителя в кишечнике. Контрольную группу составили 98 де­тей с ДК без выделения S. aureus в тече­ние всего периода наблюдения. Возраст и сроки наблюдения детей контрольной группы были аналогичными (табл. 4).

Как видно из табл. 4, у детей с ДК, инфицированных S.aureus в первые ме­сяцы жизни, значительно чаще форми­руются хронические энтероколиты, чем при ДК другой этиологии. У пациентов с СДК в 2,9 раза чаще, чем в конт­рольной группе, развиваются различные формы аллергодерматозов. Только в ос­новной группе в последующем было ди­агностировано 2 случая бронхиальной астмы. Железодефицитная анемия и ги­потрофия достоверно чаще осложняли течение СДК, что может быть связано не только с синдромом вторичной мальабсорбции на фоне ДК, но и с эли­минационной диетой у детей с аллер­гической патологией, которой страда­ли более 50% пациентов данной группы. Дети основной группы достоверно чаще формировали группу часто болеющих детей. Повторные респираторные инфек­ции (более 5—6 раз в год) отмечались у 19 (22,61%) детей основной группы и только у 10 (10,2%) в контроле. Дети с СДК значительно чаще страдали от внекишечных форм стафилококковой ин­фекции, чем пациенты контрольной группы. Выраженных различий в часто­те развития обструктивного бронхита, инфекции мочевыводящих путей и дис­кинезии желчевыводящих путей у детей двух групп нами не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. У детей грудного возраста с нару­шениями микробиоценоза кишечника контаминация S. aureus в 79—92,3% слу­чаев приводит к формированию различ­ных вариантов стафилококковой инфек­ции ЖКТ, которая характеризуется развитием вторичного синдрома маль­абсорбции у 1/3 детей, хронических эн­тероколитов в 59,2% случаев и частым формированием внекишечных очагов стафилококковой инфекции.
2. У детей старше одного года СДК в 45—59,5% случаев протекает бессимп­томно, и выделение S. aureus из фекалий может быть определено как бакте­рионосительство стафилококка в кишеч­нике. Клинически выраженный СДК ха­рактеризуется умеренной дисфункцией ЖКТ и внекишечными проявлениями.
3. Дети, инфицированные патоген­ным стафилококком в первые месяцы жизни, подвержены развитию различ­ных форм аллергодерматозов, стафило­кокковой инфекции кожи, гипотрофии и анемии.

About the authors

I. V. Nikolaeva

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. A. Anokhin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

L. M. Malysheva

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. M. Nikolaev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

B. N. Vasenin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files