Новая методика эвисцерации с одномоментной пластикой тазовых органов

Полный текст

В последние годы во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Местно распрост­раненный рак тазовых органов диагности­руется у 40—50% онкологических больных; радикальному же хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий из них. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распростра­нение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем установлено, что раковые опухоли тазовых органов имеют низкий потенциал злокачественности, и у 39,6% нелеченных больных до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [5, 6].

Для радикального удаления местно рас­пространенного рака тазовых органов у 30— 40% больных возникает необходимость вы­полнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпаци­ей смежного органа, пораженного опухолью. В случаях, когда пораженные опухолью та­зовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить не­обходимый радикализм только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. В классическом ва­рианте этот вид операции предполагает пол­ное удаление органов малого таза с форми­рованием коло-и уретеростом на брюшной стенке [2, 3]. Несмотря на свою более чем 50-летнюю историю, отношение к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным, что связано с техническими сложностями вмешательства, высокой пос­леоперационной летальностью и трудностью реабилитации.

По данным литературы [2, 3, 7, 9], частота послеоперационных осложнений составляет 26—54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11]. Неконтролируемое исте­чение мочи, необходимость постоянного ис­пользования моче-и калоприемников, вос­ходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной их отказа от указанной операции.

Несомненно, что улучшение непосред­ственных и отдаленных результатов лечения больных данного контингента во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномо­ментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Имеются единичные сообщения об одномоментном, частичном или полном восстановлении не­прерывности кишечника и мочевыводящих путей с сохранением самостоятельного мо­чеиспускания после эвисцерации тазовых органов.Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить не­посредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распро­страненным опухолевым поражением тазо­вых органов.

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непре­рывности мочевыводящих путей и кишеч­ника. Работа основана на опыте хирургичес­кого лечения 56 больных (мужчин —24, женщин — 32) с местно распространенны­ми формами рака тазовых органов, перенес­ших эвисцерацию с одномоментным восста­новлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст оперированных колебался от 26 до 69 лет.

Показаниями к эвисцерации тазовых ор­ганов являлись первичные или рецидивиру­ющие местно распространенные рак прямой кишки и рак шейки матки, местно распро­страненный рак мочевого пузыря, внеорганная саркома малого таза.

Прорастание рака в стенку мочевого пу­зыря было выявлено у 48 больных. У 9 (18,7%) больных имелись пузырно-кишечный и пу­зырно-влагалищный свищи. Уровень инва­зии опухоли в стенку мочевого пузыря был различным: фасциальная пластинка — 5 (10,5%), мышечный слой — 10 (20,8%), слизистый слой — 24 (50,0%), пузырно-влагалищный свищ—4 (8,3%), пузырно-кишечный свищ — 5 (10,4%).

Блокада мочеточников с развитием гид­ронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 9 больных, что вызвало необхо­димость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечнолоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 5 больных, одно­сторонняя — у 4. У 18 больных была блюдце­образная, у 20 — язвенно-инфильтративная, у 14 — диффузно-инфильтративная формы рака. Гистологический анализ показал аде­нокарциному у 14 больных, слизисто-колло­идный рак — у 10, низкодифференцирован­ный рак — у 4, плоскоклеточный рак — у 24.

Рис. 1. Общий вид операционного поля после аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

У 7 (13,5%) из 52 прооперированных пу­тем гистологического анализа выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Окончательное решение о целесообраз­ности и осуществимости эвисцерации при­нимали после обратимой мобилизации та­зовых органов, подлежащих удалению.

Комбинированные эвисцерации тазовых органов 

Во всех случаях нами выполнена аорто­подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Об­щий вид операционного поля после расши­ренной аорто-подвздошно-тазовой лимф­аденэктомии представлен на рис. 1.

Установлено, что при любой локализа­ции опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаля­емых только при расширенной аорто-под­вздошно-тазовой лимфаденэктомии. В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов соче­тали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (см. табл.).

В зависимости от нижней границы резек­ции органов таза мы различаем супра и инфралеваторные эвисцерации. Варианты эвис­церации тазовых органов приведены в классификации на рис. 2.

Рис. 2. Классификация вариантов эвисцерации тазовых органов.

Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывнос­ти мочевыводящих путей и кишечника, что осуществляется путем низведения левой по­ловины ободочной кишки в анальный ка­нал. Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее актуальными и перспективными, на наш взгляд, являются способы цистопластики, направленные на восстановление естествен­ного мочеиспускания по уретре.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеис­пускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сег­ментом ободочной кишки.

Культю мочеточника на протяжении 1,5— 2,0 см освобождаем от брюшины и проши­ваем узловыми швами. Формируем серозно­мышечный тоннель в подвздошной кишке и путем электрокоагуляции образуем неболь­шое отверстие в слизистой кишки размера­ми до 0,5 см. Проводим инвагинацию моче­точника с мочеточниковыми катетерами в просвет подвздошной кишки с помощью П-об­разных инвагинирующих швов (рис. 3). На­кладываем узловые фиксирующие швы меж­ду брюшиной мочеточника и краем серозно­мышечного канала подвздошной кишки.

С целью формирования инвагинационного уретерокишечного анастомоза после ин­версии илеоцекального сегмента на 180° при­ступаем к созданию инвагинационного уретроасцендоанастомоза, заключающегося в погружении культи мочеточника в просвет кишки. Осуществляем это в двух вариантах. При первом варианте шовную полосу инвагинируем вплоть до уровня крайнего сохра­ненного прямого сосуда. Для этого на рас­стоянии около 3 см от резекционной линии уретры и задней стенки восходящей кишки накладываем узловые серозно-мышечные швы с захватом мягких тканей по задней по­верхности уретры.   

Рис. 3. Формирование серозно-мышечного ка­нала перед инвагинацией в просвет кишки.

Цистопластика илеоцекальным сегмен­том ободочной кишки была выполнена у 37 больных (рис. 4).

Рис. 4. Схема восстановления непрерывности кишечника и мочевыводящих путей. Цистоплас­тика произведена илеоцекальным сегментом обо­дочной кишки.

Рис. 5. Схема восстановления непрерывности кишечника и мочевыводящих путей. Выполнена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.

У 19 больных произведена илеоцисто­пластика изолированным сегментом под­вздошной кишки (рис. 4, 5).

Осложнения после операции возникли у 19 (36,5%) больных, из них умерли 8 (15,3%).

Отдаленные результаты изучены нами у 42 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8+1,7%, трехлетней — 64,1± 1,5%, пятилетней — 49,5± 1,54%. Сред­няя продолжительность жизни равнялась 42,5± 1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0±4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жиз­ни равнялась 34,1± ±3,7 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем те при раке шейки матки, — 63,9±3,9%, трехлетней — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1 %. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели были получены при внеорганных саркомах малого таза. 3 из 4 больных живы более пяти лет.

Отдаленные результаты эвисцерации в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических уз­лов, особенно на III этапе метастазирова­ния, снижает шанс благоприятного исхода в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении местно распространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онко­логически обоснованным оперативным вме­шательством.
2. Эвисцерация тазовых органов с одно­моментным реконструктивным вмешатель­ством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.

Об авторах

И. Р. Аглуллин

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Р. М. Тазиев

Email: info@eco-vector.com
Россия

М. И. Зиганшин

Email: info@eco-vector.com
Россия

Т. И. Аглуллин

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Общий вид операционного поля после аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

Скачать (309KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Классификация вариантов эвисцерации тазовых органов.

Скачать (70KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Формирование серозно-мышечного ка­нала перед инвагинацией в просвет кишки.

Скачать (56KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Схема восстановления непрерывности кишечника и мочевыводящих путей. Цистоплас­тика произведена илеоцекальным сегментом обо­дочной кишки.

Скачать (157KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Схема восстановления непрерывности кишечника и мочевыводящих путей. Выполнена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.

Скачать (178KB)

Метаданные