A new technique of evisceration with one-stage plasty pelvic organs

Full Text

В последние годы во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Местно распрост­раненный рак тазовых органов диагности­руется у 40—50% онкологических больных; радикальному же хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий из них. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распростра­нение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем установлено, что раковые опухоли тазовых органов имеют низкий потенциал злокачественности, и у 39,6% нелеченных больных до конца жизни опухолевый процесс не выходит за пределы таза [5, 6].

Для радикального удаления местно рас­пространенного рака тазовых органов у 30— 40% больных возникает необходимость вы­полнения комбинированных оперативных вмешательств с резекцией или экстирпаци­ей смежного органа, пораженного опухолью. В случаях, когда пораженные опухолью та­зовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить не­обходимый радикализм только резекцией части пораженных органов, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов. В классическом ва­рианте этот вид операции предполагает пол­ное удаление органов малого таза с форми­рованием коло-и уретеростом на брюшной стенке [2, 3]. Несмотря на свою более чем 50-летнюю историю, отношение к эвисцерации таза до настоящего времени остается сдержанным, что связано с техническими сложностями вмешательства, высокой пос­леоперационной летальностью и трудностью реабилитации.

По данным литературы [2, 3, 7, 9], частота послеоперационных осложнений составляет 26—54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11]. Неконтролируемое исте­чение мочи, необходимость постоянного ис­пользования моче-и калоприемников, вос­ходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной их отказа от указанной операции.

Несомненно, что улучшение непосред­ственных и отдаленных результатов лечения больных данного контингента во многом зависит от усовершенствования методов хирургической реабилитации, то есть одномо­ментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Имеются единичные сообщения об одномоментном, частичном или полном восстановлении не­прерывности кишечника и мочевыводящих путей с сохранением самостоятельного мо­чеиспускания после эвисцерации тазовых органов.Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить не­посредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распро­страненным опухолевым поражением тазо­вых органов.

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непре­рывности мочевыводящих путей и кишеч­ника. Работа основана на опыте хирургичес­кого лечения 56 больных (мужчин —24, женщин — 32) с местно распространенны­ми формами рака тазовых органов, перенес­ших эвисцерацию с одномоментным восста­новлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст оперированных колебался от 26 до 69 лет.

Показаниями к эвисцерации тазовых ор­ганов являлись первичные или рецидивиру­ющие местно распространенные рак прямой кишки и рак шейки матки, местно распро­страненный рак мочевого пузыря, внеорганная саркома малого таза.

Прорастание рака в стенку мочевого пу­зыря было выявлено у 48 больных. У 9 (18,7%) больных имелись пузырно-кишечный и пу­зырно-влагалищный свищи. Уровень инва­зии опухоли в стенку мочевого пузыря был различным: фасциальная пластинка — 5 (10,5%), мышечный слой — 10 (20,8%), слизистый слой — 24 (50,0%), пузырно-влагалищный свищ—4 (8,3%), пузырно-кишечный свищ — 5 (10,4%).

Блокада мочеточников с развитием гид­ронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 9 больных, что вызвало необхо­димость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечнолоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 5 больных, одно­сторонняя — у 4. У 18 больных была блюдце­образная, у 20 — язвенно-инфильтративная, у 14 — диффузно-инфильтративная формы рака. Гистологический анализ показал аде­нокарциному у 14 больных, слизисто-колло­идный рак — у 10, низкодифференцирован­ный рак — у 4, плоскоклеточный рак — у 24.

Рис. 1. Общий вид операционного поля после аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

У 7 (13,5%) из 52 прооперированных пу­тем гистологического анализа выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. Окончательное решение о целесообраз­ности и осуществимости эвисцерации при­нимали после обратимой мобилизации та­зовых органов, подлежащих удалению.

Комбинированные эвисцерации тазовых органов 

Во всех случаях нами выполнена аорто­подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Об­щий вид операционного поля после расши­ренной аорто-подвздошно-тазовой лимф­аденэктомии представлен на рис. 1.

Установлено, что при любой локализа­ции опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаля­емых только при расширенной аорто-под­вздошно-тазовой лимфаденэктомии. В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов соче­тали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (см. табл.).

В зависимости от нижней границы резек­ции органов таза мы различаем супра и инфралеваторные эвисцерации. Варианты эвис­церации тазовых органов приведены в классификации на рис. 2.

Рис. 2. Классификация вариантов эвисцерации тазовых органов.

Реконструктивно-восстановительный этап после эвисцерации тазовых органов предполагает восстановление непрерывнос­ти мочевыводящих путей и кишечника, что осуществляется путем низведения левой по­ловины ободочной кишки в анальный ка­нал. Известно большое количество методов альтернативной деривации мочи. Наиболее актуальными и перспективными, на наш взгляд, являются способы цистопластики, направленные на восстановление естествен­ного мочеиспускания по уретре.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеис­пускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сег­ментом ободочной кишки.

Культю мочеточника на протяжении 1,5— 2,0 см освобождаем от брюшины и проши­ваем узловыми швами. Формируем серозно­мышечный тоннель в подвздошной кишке и путем электрокоагуляции образуем неболь­шое отверстие в слизистой кишки размера­ми до 0,5 см. Проводим инвагинацию моче­точника с мочеточниковыми катетерами в просвет подвздошной кишки с помощью П-об­разных инвагинирующих швов (рис. 3). На­кладываем узловые фиксирующие швы меж­ду брюшиной мочеточника и краем серозно­мышечного канала подвздошной кишки.

С целью формирования инвагинационного уретерокишечного анастомоза после ин­версии илеоцекального сегмента на 180° при­ступаем к созданию инвагинационного уретроасцендоанастомоза, заключающегося в погружении культи мочеточника в просвет кишки. Осуществляем это в двух вариантах. При первом варианте шовную полосу инвагинируем вплоть до уровня крайнего сохра­ненного прямого сосуда. Для этого на рас­стоянии около 3 см от резекционной линии уретры и задней стенки восходящей кишки накладываем узловые серозно-мышечные швы с захватом мягких тканей по задней по­верхности уретры.   

Рис. 3. Формирование серозно-мышечного ка­нала перед инвагинацией в просвет кишки.

Цистопластика илеоцекальным сегмен­том ободочной кишки была выполнена у 37 больных (рис. 4).

Рис. 4. Схема восстановления непрерывности кишечника и мочевыводящих путей. Цистоплас­тика произведена илеоцекальным сегментом обо­дочной кишки.

Рис. 5. Схема восстановления непрерывности кишечника и мочевыводящих путей. Выполнена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.

У 19 больных произведена илеоцисто­пластика изолированным сегментом под­вздошной кишки (рис. 4, 5).

Осложнения после операции возникли у 19 (36,5%) больных, из них умерли 8 (15,3%).

Отдаленные результаты изучены нами у 42 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8+1,7%, трехлетней — 64,1± 1,5%, пятилетней — 49,5± 1,54%. Сред­няя продолжительность жизни равнялась 42,5± 1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0±4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жиз­ни равнялась 34,1± ±3,7 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем те при раке шейки матки, — 63,9±3,9%, трехлетней — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1 %. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели были получены при внеорганных саркомах малого таза. 3 из 4 больных живы более пяти лет.

Отдаленные результаты эвисцерации в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 39 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических уз­лов, особенно на III этапе метастазирова­ния, снижает шанс благоприятного исхода в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении местно распространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онко­логически обоснованным оперативным вме­шательством.
2. Эвисцерация тазовых органов с одно­моментным реконструктивным вмешатель­ством позволяет добиться оптимальных в реабилитационном отношении результатов и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.

About the authors

I. R. Aglullin

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. M. Taziev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. I. Ziganshin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

T. I. Aglullin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Rice. 1. General view of the surgical field after aorto-ilio-pelvic lymphadenectomy.

Download (309KB)

Indexing metadata

3. Rice. 2. Classification of variants of evisceration of the pelvic organs.

Download (70KB)

Indexing metadata

4. Rice. 3. Formation of the serous-muscular canal before invagination into the intestinal lumen.

Download (56KB)

Indexing metadata

5. Rice. 4. Scheme for restoring the continuity of the intestines and urinary tract. Cystoplasty was performed with the ileocecal segment of the colon.

Download (157KB)

Indexing metadata

6. Rice. 5. Scheme of restoring the continuity of the intestines and urinary tract. Ileocystoplasty was performed with an isolated segment of the ileum.

Download (178KB)

Indexing metadata