Clinical variants of the non-erythema form of ixodid tick-borne borreliosis

Abstract

The patients with the nonerythematous form of borreliosis (83 persons) were observed in the epidemic seasons of 1997—1999. The organ pathology often develops on the background of the general infections syndrome. The clinical variants of the early period are described: arthromyalgic, similar to influenza, regional lymphadenitis, neurologic, cardiovascular, hepatitis, mixed.

Full Text

По мере совершенствования диагно­стики увеличивается число выявленных случаев иксодовых клещевых боррелио­зов (ИКБ). Эта инфекция в настоящее время по уровню заболеваемости зани­мает одно из ведущих мест среди при­родно-очаговых зоонозов. На территории Пермской области существуют чрезвы­чайно активные природные очаги ИКБ (см. рис.) с циркуляцией возбудителей Borrelia afzelii и Borrelia garinii [3, 6]. Толь­ко в г. Перми ежегодно регистрируются до 400 больных с этой инфекцией.

Уровень заболеваемости иксодовыми клеще­выми боррелиозами населения г. Перми (по дан­ным обращаемости).

Ранний период заболевания характе­ризуется развитием эритемной и безэритемной форм. Частота безэритемной формы составляет 20—45% [1, 8—10]. Она характеризуется полиморфизмом симптомов, что в отсутствии основного клинического маркера — мигрирующей эритемы, часто приводит к поздней ди­агностике и формированию хроничес­кого течения [3, 4]. Отсутствуют данные и об особенностях течения, связанных с геновидом возбудителя.

Целью нашей работы являлось изу­чение спектра клинических проявлений безэритемной формы в раннем периоде ИКБ, распространенных на эндемичной территории с циркуляцией В. garinii и В. afzelii.

В весенне-летние сезоны 1997—1999 гг. под нашим наблюдением находились 83 пациента с безэритемной формой ИКБ.

Диагноз поставлен на основании сово­купности эпидемиологических, клини­ко-анамнестических и серологических данных.

При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что у всех больных настоящему заболеванию пред­шествовало посещение лесной зоны в черте или за пределами города. В подав­ляющем большинстве случаев (у 70) за­регистрировано присасывание клещей к области туловища (грудная клетка, шея) и конечностям (подмышечная и подко­ленная зоны). Ползающих клещей заме­тили 6 человек. 7 человек отрицали факт нападения клещей, но часто находились в лесу.

Группа пациентов состояла из 39 (47%) мужчин и 44 (53%) женщин в возрасте от 16 до 73 лет. Городскими жителями были 82 человека. Только у 6 (7,2%) больных участковые врачи запо­дозрили безэритемную форму ИКБ. Остальные пациенты (92,8%) поступи­ли в стационар по поводу клещевого энцефалита (71,2%), энтеровирусной инфекции (9,6%), острых респиратор­ных заболеваний (9,6%), лептоспироза (2,4%).

Инкубационный период колебался в широких пределах — от 2 до 33 дней (в среднем 14,5±8,0 дня). В месте присасы­вания клеща поражения кожи не наблю­далось. Лишь один пациент, у которого был обнаружен клещ в подмышечной области, чувствовал жжение и увеличе­ние лимфоузлов (до 1—2 см).

Заболевание обычно начиналось с подъема температуры и развития обще­инфекционного синдрома. Органная па­тология включала поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно­двигательного аппарата и печени (см. табл.).

Лихорадка была зарегистрирована у 78 (93,9%) больных, и лишь у 5 пациентов температура тела была нормаль­ной. У 44 (56,4%) больных повышение температуры сопровождалось кратковре­менным ознобом. При анализе темпера­турных реакций были получены следу­ющие данные: субфебрильная температура (37—38°С) — у 20 (25,6%), умеренно повышенная (38—39°С) — у 29 (37,2%), высокая (39—40°С) — у 25 (32,1%) и чрезмерно высокая (более 40°С) — у 4 (5,1%) человек. Длитель­ность лихорадочной реакции варьиро­вала от 1 до 3 дней у 38,5% больных, от 4 до 6 дней — у 35,9%, от 7 до 9 дней — у 11,5%, более 10 дней — у 14,1%. По­стоянный тип температурной кривой был выявлен у 38 человек, послабляю­щий (ремиттирующий) — у 17, гектический — у 3 и атипичный (неправиль­ный) — у 20. Двухволновый характер лихорадки наблюдался у 7 (8,9%) боль­ных. Критическое снижение температу­ры определялось в 32 случаях, литичес­кое — в 46.

Клинические проявления безэритемной формы

Клинические проявления	Частота
	абс.	%
Лихорадка	78	93.9
Головная боль	73	87.9
Слабость, недомогание	75	90,4
Головокружение	17	20,5
Тошнота, рвота	20	24,1
Сонливость	9	10,8
Менингеальные симптомы	7	8,4
Парез лицевого нерва	12	14,5
Полинейропатии	11	13,3
Миалгии	34	40,9
Артралгии	38	45,8
Боли в глазных яблоках	20	24,1
Катаральные явления	24	28,9
Гиперемия лица	24	28.9
Склерит, конъюнктивит	41	49,4
Кардиалгии	10	12,1
Артериальная гипертензия	7	8,4
Увеличение печени	45	54,2

Общеинфекционный синдром, про­являвшийся общей слабостью, недомо­ганием, вялостью, разбитостью, имел место у 75 (90,4%) лиц, причем только у тех, у кого было повышение темпера­туры тела.

Катаральные симптомы отмечались у 24 (28,9%) больных в виде кашля, першения в горле, заложенности носа, на­сморка. При объективном осмотре у 24 (28,9%) больных обнаружены гиперемия лица и шеи, у 41 (49,4%) — явления склерита и конъюнктивита. Герпетичес­кие высыпания на губах были выявлены у 2 (2,4%) лиц, гиперемия небных дужек, миндалин — у 21 (25,3%) пациента.

Поражение опорно-двигательного аппарата, имевшее место у 49 (59%) больных, проявлялось с первых дней заболевания развитием кратковремен­ных болей в суставах, мышцах и костях. Артралгии беспокоили 38 (45,8%) боль­ных. У половины из них боли локализо­вались в коленных суставах, у трети — в плечевых, реже в локтевых, лучезапяст­ных и голеностопных. При осмотре сус­тавов воспалительных изменений най­дено не было. Миалгический синдром наблюдался у 34 (41,9%) больных, при­чем у большинства боли носили локаль­ный характер, чаще в области шеи, пле­чевого пояса, мышц бедер и голеней. Обращало на себя внимание наличие тупых болей и неприятных ощущений в пояснице (у 10). Высокая частота миал­гий при ИКБ была установлена также Л.П. Ананьевой, С.С. Козловым [2, 5], что позволяет отнести эти проявления к особенностям “российского” боррелио­за. 2 пациента жаловались на тянущие боли в области позвоночника.

Поражение нервной системы отме­чалось у 73 (87,9%) пациентов в виде общемозговой симптоматики, рас­стройств со стороны черепных и пери­ферических нервов. Неврологические на­рушения развивались уже с первых дней болезни и обычно сочетались с обще­инфекционным синдромом. Общемозго­вые симптомы проявлялись развитием умеренной головной боли в лобной и височной областях у 73 (87,9%) боль­ных, головокружением у 17 (20,5%) и чувством тяжести в голове у 2 (2,4%). У 20 (24,1%) человек головная боль сопровождалась тошнотой, реже одно­кратной рвотой. Давление в глазных яб­локах чувствовали 20 (20,5%) больных, светобоязнь — 2 (2,4%). Нарушения сна в виде бессонницы, поверхностного сна беспокоили 9 (10,8%) пациентов. У 12 (14,5%) человек наблюдался легкий па­рез лицевого нерва по центральному типу, проявлявшийся асимметрией но­согубных складок и опущением угла рта при мимических движениях, у 3 (3,6%) — поражение подъязычного нерва по цент­ральному типу с развитием девиации языка, у одного (1,2%) — парез отво­дящего нерва в виде одностороннего сходящегося косоглазия (стробизма).

У 7 (8,4%) пациентов в разгаре забо­левания были обнаружены менингеаль­ные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского. Однако при исследовании спинномозговой жидкости патологичес­кие изменения обнаружились лишь у 2 из них: лимфоцитарный плеоцитоз до 138 клеток в 1 мкл и повышенное дав­ление. Уровень белка, сахара и хлори­дов не был изменен.

Поражение периферической нервной системы проявлялось развитием поли­нейропатий верхних и нижних конеч­ностей, обычно в их дистальных отде­лах (у 11). Полинейропатии чаще имели сенсорный характер, несколько реже— двигательный. Сенсорные расстройства наблюдались в виде онемения, болей, “ползания мурашек” в руках и ногах. Объективно выявлялась гипалгезия по периферическому типу. Двигательные расстройства проявлялись слабостью и снижением сухожильных рефлексов (без грубых мышечных атрофий). Признака­ми полиневрального синдрома у 2 боль­ных были крампи (непроизвольные кратковременные болезненные сокраще­ния) в икроножных мышцах.

Нарушения со стороны сердечно-со­судистой системы зарегистрированы в виде кардиалгий, повышения АД и из­менений ЭКГ. Дискомфорт, жжение, бо­лезненность за грудиной чувствовали 10 (12%) больных. Лишь у одного из них ранее была дагностирована ишемичес­кая болезнь сердца. У 59 (71,1%) боль­ных имело место приглушение тонов, а у одного (1,2%) — систолический шум на верхушке. АД было повышено у 7 (8,4%) больных, причем у 2 на фоне сопутствующей гипертонической болезни.

При ЭКГ-обследовании 51 больного у 23 (45,1%) из них установлены нару­шения ритма и проводимости. Чаще на­блюдались развитие синусовой бради­кардии (у 10), нарушение внутрижелу­дочковой проводимости (у 16). У 23 (45,1%) больных имели место мышеч­ные изменения диффузного характера.

Выявленные нарушения обычно но­сили преходящий кратковременный ха­рактер и исчезали на фоне лечения. Од­нако у 2 больных было диагностировано более значительное поражение сердца в виде миокардита, протекавшего с вы­раженными функциональными наруше­ниями. Н.Н. Воробьева [4], описывая подобные наблюдения, указывает, что, несмотря на доброкачественное течение миокардита при ИКБ, нераспознанные случаи заболевания при отсутствии ран­него специфического антибактериально­го лечения могут принимать упорное длительное течение с непрерывным про­грессированием и тяжелыми послед­ствиями.

У 45 (54,2%) больных определялось умеренное увеличение печени, однако только у одного из них в анамнезе был хронический гепатит. При исследовании функциональных проб у 14 (31,1%) больных одновременно с увеличением печени наблюдалось повышение актив­ности АЛТ в сыворотке крови до 0,69— 1,85 ммоль/л. Эти нарушения были рас­ценены как проявления безжелтушного гепатита. Они оказались непродолжи­тельными и купировались в процессе лечения (через 7—10 дней). У одного больного отмечены субиктеричность склер, темная окраска мочи, увеличе­ние уровня общего билирубина до 34 мкмоль/л, повышение активности АЛТ до 1,05 ммоль/л. Эти изменения были также кратковременными, сохра­нялись до 10 дней, что позволило рас­сматривать их как развитие острого желтушного легко текущего гепатита. Подобные наблюдения в регионе Урала приводят О.М. Лесняк и Н.Н. Воробьева [3, 7].

Для иллюстрации развития безэритемной формы с поражением печени в виде острого безжелтушного гепатита приводим выписку из истории болезни.

С., 39 лет, экскаваторщик. Поступил 06.06.99 г. на 8-й день болезни с подозрением на клещевой энцефалит. При поступлении больной жаловался на головную боль, головокружение, озноб, боли в области глазных яблок. Из эпидемиологическо­го анамнеза установлено, что 14.05.99 г. у боль­ного на теле были обнаружены два клеща. С профилактической целью противоэнцефалитный им­муноглобулин не вводили. От клещевого энце­фалита не вакцинировали.

Заболевание началось остро с повышения тем­пературы до 39°С, головной боли, слабости, озноба, сухого кашля. Высокая температура дер­жалась в течение 4 дней.

При объективном обследовании в местах при­сасывания клещей кожа не изменена. Лицо гипсремировано, склеры инъецированы, в зеве — разлитая гиперемия дужек и миндалин. Тоны серд­ца приглушены, пульс — 96 уд. в 1 мин, ритмич­ный, АД — 140/80 мм Hg. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 2 см, плотно-эла­стичная, безболезненная. Умеренно выражены ме­нингеальные симптомы: ригидность мышц затыл­ка и симптом Кернига. При люмбальной пункции ликвор прозрачный, давление умеренно повыше­но, плеоцитоз — 4 кл. в 1 мкл, содержание белка — 330 мг/л.

Анализ крови: эр. — 4,3 х 10²/л, НЬ — 140 г/л, л. — 4,3 X10⁹/л, эр. — 1 %, п. — 2%, с. — 79%, лимф. — 13%, мон. — 5%; СОЭ — 7 мм/ч. Биохимический анализ крови: уровень билирубина —14 мкмоль/л, ак­тивность АЛТ— 1,33 ммоль/л. ВИФА специфичес­кие антитела класса IgM к антигену вируса кле­щевого энцефалита на 8 и 18-й дни болезни отсутствовали. В НРИФ на 8-й день болезни вы­явлены антитела к боррелиозному антигену в тит­ре 1:40.

Поставлен диагноз: иксодовый клещевой бор­релиоз, II стадия, безэритемная форма с пора­жением печени (острый безжелтушный гепатит). Проведены антибактериальная терапия докси­циклином по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней внутрь, а также патогенетическое и симп­томатическое лечение. После антибиотикотерапии наступило значительное улучшение состояния, границы печени нормализовались, активность АЛТ уменьшилась до 0,49 ммоль/л. Больного выписали через 20 дней с выздоровлением.

В гемограмме у большинства больных (63,9%) выявлен нормоцитоз. Довольно часто регистрируемая у них лейкопения (у одной трети) является, вероятно, отражением развития вторичного им­мунодефицита. Лейкоцитоз имел место лишь у 3 (3,6%). В лейкоформуле отно­сительный нейтрофиллез наблюдался у 38 (45,8%) человек, причем у 2 из них на фоне лейкоцитоза. Относительный лимфоцитоз имел место у 19 (22,9%) больных, а относительный моноцитоз — у 26 (31,3%). Увеличение СОЭ отмечено у 35 (42,2%) человек. В моче у 13 (15,7%) пациентов на фоне повышения темпе­ратуры выявлена кратковременная про­теинурия. В целом изменения отдельных показателей анализов крови и мочи носили неспецифический характер.

Всем больным было проведено сероло­гическое исследование методом НРИФ с корпускулярным антигеном штамма Ір-21 Borrelia afzelii, приготовленным в лаборатории переносчиков инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. Исследовали парные сыворотки: первую, взятую в момент поступления больного, и вто­рую — спустя 35—40 дней от начала за­болевания. В 26 случаях обнаружено ди­агностически значимое (4-кратное) нарастание титра противоборрелиозных антител. У остальных 57 пациентов, по­ступивших в стационар в поздние сро­ки болезни, выявлены высокие титры антител 1:40—1:160 уже в первой пор­ции крови.

Все больные получали специфичес­кую антибактериальную терапию (док­сициклин, пенициллин, сумамед или клафоран) в течение 10—21 дней.

После стационарного лечения за пе­реболевшими было установлено наблю­дение в городском центре диспансери­зации реконвалесцентов клещевого энцефалита и боррелиозов. Спустя 3, 6, 9, 12 месяцев был проведен совместный осмотр инфекционистом и невропато­логом, исследована кровь в НРИФ; по показаниям назначены ЭКГ и другие общеклинические исследования. Всего были обследованы 34 реконвалесцента. У 13 лиц какие-либо жалобы и орган­ные нарушения отсутствовали, противоборрелиозные антитела в НРИФ не выявлены. У остальных (21 чел.) уста­новлены резидуальные явления в виде головной боли, головокружения, сон­ливости, артралгий в крупных суставах, миалгий, непродолжительных болей в области сердца колющего характера. В НРИФ сероконверсии не наблюдалось.

Обобщив полученные данные, мы можем выделить следующие клиничес­кие варианты раннего периода: артромиалгический, гриппоподобный, реги­онарный лимфаденит, неврологический, сердечно-сосудистый, гепатит, смешан­ный.

Артромиалгический вариант характе­ризуется наличием болей в крупных су­ставах (коленных, локтевых и плечевых), а также в мышцах шеи, плечевого поя­са, поясничной области, бедер. По дан­ным Л. П. Ананьевой [ 1], подобные боли часто возникают в мышцах, близких к месту присасывания клещей. Клиника гриппоподобного варианта включает катаральные явления со стороны верх­них дыхательных путей (острый ринит, трахеит, фарингит). При регионарном лимфадените происходит увеличение лимфатических узлов в области места присасывания клещей. Лимфоузлы эла­стичные, умеренно болезненные, не спаяны с подкожной клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Неврологический вариант проявля­ется общемозговыми симптомами в виде головной боли, головокружения, нару­шений сна, поражением черепных не­рвов — лицевого, отводящего, подъ­язычного с развитием парезов, воз­никновением полиневрального синдрома в области верхних и нижних конечнос­тей. Реже бывает серозный менингит.

Для сердечно-сосудистого варианта характерны кардиалгии, нарушения функций автоматизма и проводимости, выявляемые при ЭКГ-обследовании. Возможно развитие миокардита.

Гепатит проявляется кратковремен­ным увеличением печени с незначитель­ным повышением активности АЛТ; жел­туха возникает крайне редко.

Наиболее часто встречается смешан­ный вариант, характеризующийся соче­танием нескольких симптомокомплексов, причем чаще регистрируются неврологический и артромиалгический.

При отсутствии патогномоничных симптомов, необходимых для распозна­вания безэритемной формы ИКБ, бо­лее пристальное внимание следует об­ращать на раннее развитие органной патологии. Именно эти нарушения мо­гут послужить диагностическим крите­рием данной инфекции и позволят вы­делить ее из группы других острых ли­хорадочных заболеваний, возникающих в весенне-летний эпидемический период.