Том 101, № 2 (2020)

Цель. Оценить эффективность комплексного лечения больных со стабильной стенокардией напряжения с применением метода наружной контрпульсации.

Методы. В сравнительный анализ были включены 92 пациента со стабильной стенокардией напряжения, получающих медикаментозное лечение. Пациенты были распределены на две группы: основную группу и группу контроля. Основная группа состояла из 57 пациентов, которые в дополнение к медикаментозному лечению получили один курс лечения методом наружной контрпульсации, группа контроля состояла из 35 пациентов, которые получали только медикаментозное лечение. До и после проведённой терапии были выполнены общеклиническое обследование (включая определение функционального класса стенокардии и потребность в использовании препаратов нитроглицерина), коронароангиография, эхокардиография, электрокардиография с нагрузкой, оценка качества с помощью Сиэтлского опросника качества жизни.

Результаты. Уменьшение среднего функционального класса стенокардии было более выраженным в основной группе, чем в контрольной — с 2,28±0,73 до 0,93±0,80 (p <0,05) против с 2,34±0,73 до 1,83±0,71 (р <0,05). Уменьшение минимум на 1 функциональный класс чаще происходило в основной группе — 78,9% пациентов против 57,1% (р=0,0258). Использование нитроглицерина резко снизилось после лечения в группе наружной контрпульсации (на 51,6%; p=0,002), а в контрольной группе, несмотря на некоторое снижение (на 22,7%), изменения не достигли статистической значимости (р=0,0736). При сравнении динамики изменения показателей эхокардиографии динамика оказалась приблизительно одинаковой в обеих группах. Различия получены только для динамики фракции выброса левого желудочка, которая была больше в основной группе, — увеличение на 4,69±5,56% против 1,75±5,15% (р=0,0448). Динамика всех показателей электрокардиографии с нагрузкой достоверно различается в основной и контрольной группах, причём динамика в группе наружной контрпульсации положительная, а в контрольной группе — отрицательная. При сравнении показателей данных качества жизни динамика изменений по некоторым шкалам несущественна и одинакова для обеих групп (например, по шкале ограничения физических нагрузок), а по некоторым шкалам (шкалы стабильности приступов и частоты приступов стенокардии) улучшение в основной группе намного выраженнее, чем в группе контроля — 30–37 баллов против 12–13 баллов соответственно (р <0,0001). Общий балл оценки качества жизни улучшился больше в группе наружной контрпульсации, чем в контрольной, — +96,10±40,73 против +45,31±35,06 (р <0,0001).

Вывод. Метод наружной контрпульсации можно использовать в клинической практике как часть комплексного лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения; он позволяет существенно снизить класс стенокардии и потребность в использовании препаратов нитроглицерина, улучшить ряд показателей эхокардиографии, электрокардиографии с нагрузкой и показателей качества жизни.

Цель. Исследовать уровень аллоиммунизации к антигенам систем HNA у доноров крови и её компонентов.

Методы. В исследование были включены образцы крови 1127 доноров, дающих кровь и её компоненты в ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России: 635 мужчин и 492 женщин. Доноров-женщин в возрасте 18–30 лет было 36,18% (n=178), в возрасте 30–60 лет — 63,82% (n=314). Все обследованные доноры не имели в анамнезе трансфузий компонентов крови. Скрининг и идентификацию аллоантител к антигенам HNA проводили в непрямом тесте иммунофлюоресценции гранулоцитов методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител CD16-PE, CD45-PC7, CD19-APC, Goat F(ab')2 Anti-Human IgG-FITС и панели донорских нейтрофилов с установленным HNA-генотипом.

Результаты. Частота аллоантител к антигенам систем HNA у обследованных доноров составила 0,35% (n=4). В группе доноров-мужчин аллоантитела к HNA выявлены не были. Все сенсибилизированные доноры были женского пола в возрасте 30–60 лет. Частота антител к HNA у доноров-женщин составила 0,81%. Выявленные антитела имели специфичность анти-HNA-1а, анти-HNA-3b и анти-HNA-4b и принадлежали к иммуноглобулинам класса G. У одного из сенсибилизированных доноров специфичность антител установить не удалось. Для выявления аллогенной природы антител у иммунизированных доноров были определены генотипы HNA.

Вывод. Аллоантитела к антигенам систем HNA встречаются редко и определяются у 0,35% доноров крови и её компонентов; аллоантитела были выявлены только у доноров-женщин с частотой 0,81% и направлены против HNA-1а, HNA-3b и HNA-4b; генотипирование HNA позволило подтвердить аллогенную природу антител.

Цель. Исследовать клинические, гендерные и возрастные аспекты интернет-зависимости.

Методы. Под наблюдением находились 400 человек, связанных с компьютерной техникой. Первая группу составили 100 подростков в возрасте 14,1±0,6 года. Во вторую группу вошли 100 человек в возрасте 30,6±4,2 года. Третья группа была сформирована из 100 студенток в возрасте 22,3±3,6 года. В четвёртую группу вошли 100 студентов в возрасте 22,1±3,1 года. Различия испытуемых касались возрастных (подростки), а также гендерных (мужчины-женщины) особенностей. Были применены клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы: интервьюирование, использование модифицированного опросника К. Янг с условным делением на три категории вопросов. В работе были использованы данные предыдущего исследования с расширением выборки и поставленных задач.

Результаты. Изучение клинических особенностей интернет-зависимости выявило наличие «интернет-­обусловленных паранойяльных реакций», которые наиболее часто встречались во второй группе профессиональных компьютерщиков (52,2±9,8), наиболее редко — в первой группе подростков (8,3±1,7), одинаково часто в третьей и четвёртой группах — у респондентов мужского и женского пола (24,4±4,3 и 32,1±6,4). Изу­чение гендерных отличий интернет-зависимости в третьей и четвёртой группах выявило, что 48,7±3,6% всех респондентов предпочитали виртуальное общение реальному, у 46,3±3,1% были признаки интернет-зависимости от пребывания в киберпространстве, у 30,8±2,4% присутствовали отклонения в психоэмоциональной сфере. Мужчины чаще испытывали выраженное ухудшение трудоспособности и снижение энергетического потенциала (45,6±3,8). Общение в социальных сетях оказалось более актуально для женщин (60,3±8,7). Исследование возрастного аспекта интернет-зависимости в группе подростков выявило наличие навязчивых компьютерных игр (16,3±2,4), коммуникативной виртуальной зависимости (48,2±3,9), навязчивого веб-серфинга (10,4±1,7), смешанных форм (26,7±2,9) и корреляцию с уровнем интеллекта респондентов.

Вывод. Ретроспективный анализ динамики развития интернет-зависимости показал сменяемость различных форм данной аддикции, наличие возрастной стадийности.

Цель. Определить причины, влияющие на гипокальциемию, и её частоту после оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Методы. Проведён анализ результатов лечения 402 больных после тиреоидэктомии, 361 (89,8%) женщины и 41 (10,2%) мужчины, за период 2015–2019 гг. Возраст пациентов составлял 14–77 лет (средний возраст 45±27,2 года). У больных были изучены наличие гипертиреоза, объём и вид тиреоидэктомии, наличие повторных тиреоидных операций и случайной паратиреоидэктомии, результаты паратиреоидной аутотрансплантации и патогистологические отчёты. С целью определения влияния этих факторов на гипокальциемию больные были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты (n=51, 12,7%), оперированные по поводу болезни Грейвса, во вторую (n=335, 83,3%) — по поводу узлового зоба, в третью (n=16, 4%) — по поводу рецидивного зоба. Данные, полученные во время исследования, были проанализированы с помощью компьютерной программы IBМ SPSS 16.0. Проведён односторонний дисперсионный анализ — Kruskal–Wallis и Median-тест. Результаты считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде у 20 (5%) больных из 402 зарегистрирована гипокальциемия, у 12 (3%) она была транзиторной, у 8 (2%) — постоянной. Послеоперационная гипокальциемия выявлена у 9 (17,6%) больных первой группы, 8 (2,4%) пациентов второй и 3 (18,8%) больных третьей группы. Гипокальциемия по поводу видов перенесённых операций была охарактеризована следующим образом: у 14 (5,3%; p <0,05) человек — после тотальной тиреоидэктомии, у 1 (3,2%) — после близкой к тотальной тиреоидэктомии, у 1 (16,7%) — после тотальной тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией, у 1 (20%) — после тотальной тиреоидэктомии с центральной и латеральной лимфодиссекцией, у 3 (18,8%) — после повторной операции. Послеоперационная гипокальциемия была отмечена только у 3 (18,8%) из 16 больных третьей группы, из которых у 2 (12,5%) была транзиторная гипокальциемия, у 1 (6,3%) — постоянная. У 5 из 44 больных второй группы с карциномой щитовидной железы, а также у 1 пациента третьей группы с одинаковой патологией была зафиксирована послеоперационная гипокальциемия (р=0,246).

Вывод. Случаи гипокальциемии чаще встречались после операций по поводу гипертиреоза, особенно после тотальных тиреоидэктомий; в 40% случаев гипокальциемия выявлена у больных с аутотрансплантацией паращитовидной железы после случайной паратиреоидэктомии.

В повседневной практике врач редко сталкивается только с одним определённым заболеванием, чаще к нему приходит пациент с коморбидной патологией. Такой группой сопутствующих заболеваний бывают психические расстройства. Их распространённость в кардиологической практике достигает 80%. Наиболее часто среди них встречаются аффективные, тревожные и соматизированные расстройства, а также когнитивные нарушения. В представленном обзоре рассмотрены психические расстройства, встречающиеся при таких кардиологических заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда и нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и цереброваскулярные болезни, так как на их долю сегодня приходится наибольшее количество летальных исходов. В том числе уделено внимание синдрому старческой астении, который сопровождается когнитивными расстройствами, утратой прежних жизненных интересов и депрессией. Освещены вопросы регулярной и адекватной психофармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, которая приводит к статистически достоверному уменьшению частоты их обострений, что снижает обращаемость к врачам по поводу соматогенной симптоматики, а также позволяет улучшить прогноз основного заболевания и достоверно снизить смертность. Отмечено, что врач при выборе терапии должен принимать во внимание тот факт, что у современных кардиологических препаратов существуют эффекты, которые способны вызывать побочные явления в виде психических расстройств. Понимание процессов формирования и возникновения психических заболеваний у пациента с сердечно-сосудистой патологией, а также методов их коррекции может повысить эффективность проводимой терапии и улучшить прогноз основного заболевания.

Сосудистые имплантаты, контактирующие с кровью, должны обладать высокой тромборезистентностью. Однако в некоторых случаях их имплантация сопряжена с тромбообразованием и последующим нарушением проходимости кровеносного сосуда. Наиболее часто эта проблема затрагивает имплантаты, предназначенные для реконструкции сосудов малого диаметра, что связано с особенностями гемодинамики в данной части кровеносного русла. К ним можно отнести протезы кровеносных сосудов, тканеинженерные сосудистые графты и эндоваскулярные стенты. Особенности материала имплантата имеют большое значение при выборе способа его модификации с целью улучшения биосовместимости и тромборезистентности. В настоящем обзоре проанализирован современный опыт по использованию различных способов иммобилизации лекарственных препаратов к поверхности сосудистых протезов и эндоваскулярных стентов, изготовленных из стабильных и биодеградируемых полимеров. Оценена перспективность создания тромборезистентных сосудистых протезов и стентов путём совместной иммобилизации на поверхности полимерного материала лекарственных препаратов с атромбогенными свойствами и биологически активных молекул, регулирующих реакцию на инородное тело и ремоделирование имплантата. Многочисленные исследования, приведённые в настоящем обзоре, демонстрируют широкий спектр способов модификации протезов кровеносных сосудов, тканеинженерных сосудистых графтов и эндоваскулярных стентов антитромботическими препаратами для увеличения их тромборезистентности. К основным подходам антитромботической модификации можно отнести конъюгирование лекарственных средств и биологически активных молекул на поверхности имплантата. При этом новые технологии направлены не только на ингибирование процесса тромбообразования, но и на снижение интенсивности воспаления и стимуляцию восстановления сосудистой ткани.

Цель. Анализ особенностей первичной детской инвалидности вследствие болезней уха и сосцевидного отростка в Санкт-Петербурге с 2001 по 2018 гг.

Методы. Проанализированы показатели первичной детской инвалидности вследствие болезней уха и сосцевидного отростка в Санкт-Петербурге за 18 лет (2001–2018), с момента возникновения педиатрической службы медико-социальной экспертизы в городе: показатели численности, уровня и структуры. Для расчёта использованы статистические данные Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (отчётные формы №12 и №30), Федерального казённого учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Санкт-Петербургу» — форма 7-Д (собес), а также сведения Единой автоматизированной вертикально интегрированной информационно-аналитической системы по проведению медико-социальной экспертизы. Применены статистические методы изучения инвалидности, сплошное наблюдение (показатели численности и уровня первичной инвалидности), гнездовая (серийная) выборка для изучения структуры инвалидности (910 детей, признанных инвалидами в бюро медико-социальной экспертизы города с момента возникновения).

Результаты. Уровень первичной инвалидности детей вследствие патологии уха и сосцевидного отростка за 18 лет колебался от 0,34 до 1,4 на 10 тыс. детского населения, составив в среднем за период 0,77 на 10 тыс. В структуре первичной инвалидности вследствие болезней уха и сосцевидного отростка у детей мальчики составили 54,8%, девочки — 45,2%. Зафиксировано влияние на рост первичной детской инвалидности вследствие болезней уха и сосцевидного отростка увеличения доли охвата новорождённых аудиоскринингом, а также возрастания среднегодовой численности детского населения Санкт-Петербурга: увеличился уровень детей, впервые признанных инвалидами вследствие данной патологии, на 10 тыс. детей. Также показатели первичной детской инвалидности зависят от показателей первичной заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка.

Выводы. Показатели численности и уровня детей, впервые признанных инвалидами вследствие болезней уха и сосцевидного отростка в Санкт-Петербурге с 2001 по 2018 гг., возросли, что связано с увеличением показателей рождаемости, первичной заболеваемости и первичной выявляемости болезней уха и сосцевидного отростка у детей.

Цель. Оценка возможностей использования индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций сердечно-сосудистых заболеваний для оценки качества медицинской помощи.

Методы. На основе анализа литературы, действующих клинических рекомендаций и структуры госпитализации в районах и городах Республики Татарстан были сформированы индикаторы качества лечения сердечно-сосудистых заболеваний на основе потенциально предотвратимых госпитализаций. Показатели предложенных индикаторов были изучены во всех муниципальных районах и городах Республики Татарстан на этапе специализированной медицинской помощи за период 2011–2015 гг.

Результаты. Выявлено, что распределение значений индикаторов в районах Республики Татарстан отличается от нормального и характеризуется высокой вариабельностью. Медиана, минимальный и максимальный уровни госпитализации по поводу болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, в 2015 г. составили 8,4; 1,3 и 26,8‰; нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда — 2,2; 0,02 и 8,6‰. Показатели для госпитализации по причине стабильной стенокардии, хронической ишемической болезни сердца также имели высокий уровень вариации и составили 6,3; 0,2 и 17,4‰. В качестве критериев качества и оптимального использования ресурсов предложено использовать непараметрические оценки, одной из которых служит верхний квартиль. По данным настоящего исследования, в 2015 г. для болезней, характеризующихся повышенным артериальным давлением, данный показатель составил 11,2‰, для нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда — 3,4‰, для стабильной стенокардии, хронической ишемической болезни сердца — 8,6‰.

Вывод. Результаты настоящего исследования обосновывают перспективность внедрения индикаторов потенциально предотвратимых госпитализаций в состав комплексной оценки качества медицинской помощи.Ключевые слова: качество медицинской помощи, потенциально предотвратимые госпитализации, индикаторы качества.

В данной работе представлен наш опыт имплантации и эксплуатации спинальной порт-системы на примере пациентки Р. 78 лет. Диагноз при поступлении: «Злокачественное новообразование поджелудочной железы T4M1N1». Оперативное лечение противопоказано в связи с множественными метастазами в органы брюшной полости и лимфатические узлы. При поступлении в стационар жалобы на постоянные боли в области живота (6–8 баллов по визуально-аналоговой шкале боли), не купируемые инъекционными формами нестероидных противовоспалительных средств и наркотических анальгетиков (морфина). Принято решение об имплантации пациентке спинальной порт-системы с целью проведения сеансов нейроаксиальных методик аналгезии. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире ежедневно от онкологических болей страдают около 3,5 млн человек. Трудности, связанные с неэффективностью традиционных фармакологических методов обезболивания, приводят к необходимости поиска альтернативных способов лечения болевого синдрома. Освещение данной проблемы, в том числе, направленно на привлечение внимания лечащих врачей, хирургов, врачей-анестезиологов к данной методике, так как её применение позволяет уменьшить либо купировать болевой синдром у данной группы пациентов и повысить качество их жизни.

Цель. Оценить динамику нарушений показателей эндотелиальной дисфункции у кардиохирургических пациентов при искусственном кровообращении с мини-инвазивным экстракорпоральным контуром.

Методы. В исследование включены 50 пациентов после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Пациенты разделены на две группы: первая группа — 15 пациентов, оперированных с использованием мини-инвазивного искусственного кровообращения, вторая группа — 35 пациентов с использованием стандартного экстракорпорального контура. Оценку динамики лабораторных показателей проводили до операции, через 5 мин после внутривенного введения протамина сульфата, через 12 ч после окончания операции, на 7-е сутки после операции, при выписке пациента из стационара и через 1 мес после операции. У всех пациентов в венозной крови исследовали активность фактора Виллебранда, фактора VIII, количество активированных тромбоцитов.

Результаты. После введения протамина сульфата отмечен рост активности фактора Виллебранда до 164% в первой группе и до 193% во второй группе, с тенденцией к росту этого показателя через 12 ч. Пик эндотелиальной дисфункции с ростом фактора Виллебранда и фактора VIII приходится на 7-е сутки после операции. Снижение активности фактора Виллебранда зарегистрировано к выписке пациента, её нормализация — через 1 мес в группе с использованием мини-инвазивного искусственного кровообращения. Количество активированных тромбоцитов росло преимущественно во второй группе (6% против 4% в первой группе, p=0,29). Экспрессия Р-селектина значимо выше во второй группе к выписке пациента из стационара (5,5% против 3,1% в первой группе, p <0,001) и через 1 мес (4,5% против 2,3% в первой группе, p <0,001).

Вывод. При использовании мини-инвазивного искусственного кровообращения снижается активация тромбоцитов; эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся повышением активности факторов Виллебранда и VIII, менее выражена при мини-инвазивном искусственном кровообращении; 7-е сутки после операции — период высокого риска тромбогенных осложнений.

Цель. Изучить и оценить клиническую эффективность медицинских лазерных технологий в комплексном лечении осложнённых форм инфекций, передаваемых половым путём.

Методы. Для этиологической диагностики возбудителей применяли современные технологии молекулярно-биологической лабораторной диагностики в режиме реального времени c амплификатором Real-time CFX96 Bio-Rad Laboratorias (USA). Определение инфекционно-воспалительных поражений тканей органов половой системы осуществляли с помощью ультразвукового исследования на аппарате ALOKA CCL-680 (Япония) с применением полостных датчиков с рабочей частотой 5 МГц. Лекарственную терапию проводили в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов «Дерматовенерология» (Москва, 2015). Для оценки эффективности лазерных технологий в комплексном лечении пациенты с осложнёнными формами инфекций, передаваемых половым путём, случайным образом были разделены на две группы — контрольную (32 пациента), где применяли только традиционную терапию, и основную (108 пациентов), в которой, кроме традиционной терапии, лечение дополняли методикой лазерной терапии.

Результаты. Эффективность антибактериальной терапии в основной группе оказалась на 14,0%, а лечения с использованием лазерных технологий — на 33,1% выше эффективности лечения в контрольной группе. Это показывает эффективность применения лазерных технологий при лечении инфекционно-воспалительных структурных изменений тканей органов репродуктивной системы.

Вывод. Применение медицинских лазерных технологий в лечении осложнённых форм с изменением параметров воздействия в зависимости от выявленных воспалительно-структурных изменений тканей поражённых органов показало высокую эффективность (79,6%); данную технологию можно рекомендовать к применению в практическом здравоохранении для лечения осложнённых форм инфекций, передаваемых половым путём.

В статье освещены жизненный путь, педагогическая и общественная деятельность выдающегося терапевта, ученика В.Н. Виноградова, Алексея Николаевича Казем-Бека. Анализ его научного наследия, а также его научно-общественной деятельности в области тех разделов клиники внутренних болезней, которые позднее организационно оформились как кардиология и фтизиатрия, позволяет говорить о том, что на рубеже XIX–XX веков А.Н. Казем-Бек был в числе самых видных терапевтов-исследователей. Так, его труды по проблемам физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о том, что его можно отнести к пионерам зарождавшейся отечественной кардиологии. Деятельность А.Н. Казем-Бека в роли председателя Общества врачей при Императорском Казанском университете (1903–1907) и редактора Казанского медицинского журнала также позволяет считать его одним из представителей терапевтической элиты в России начала XX века. В статье представлены также малоизвестные читателю-медику материалы, раскрывающие исключительно привлекательный облик этого человека, гражданина и врача. Наряду со «святым доктором» Ф.Г. Яновским в Киеве и Н.Я. Чистовичем в Петербурге, А.Н. Казем-Бек своей смертью подвёл итог гаазовской (идущей от московского врача Ф.П. Гааза) традиции врачебного подвижничества в отечественной медицине.

Хотя респираторные вирусы обычно вызывают только незначительные заболевания, они могут вызывать эпидемии. Приблизительно от 10 до 15% людей во всём мире заболевают гриппом ежегодно, а во время крупных эпидемий уровень заболеваемости достигает 50%. Глобальные пандемические вирусные инфекции были разрушительными. В 2003 г. эпидемия тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС) затронула около 8000 человек, убила 780 человек и вызвала огромный социальный и экономический кризис. В 2006 г. глобальную тревогу вызвал новый птичий грипп H5N1, а в 2009 г. — новая угроза пандемии свиного гриппа H1N1. Единичных и потенциально дорогостоящих мер (особенно использования вакцин или противовирусных препаратов) может быть недостаточно для прекращения распространения. Поэтому мы провели поиск доказательств эффективности простых физических барьеров (таких, как мытьё рук или ношение масок) в снижении распространения респираторных вирусов, включая вирусы гриппа.

Какова цель этого обзора? Выяснить, какие стратегии могут быть использованы для улучшения соблюдения медицинскими работниками системы действий, известных как «стандартные меры предосторожности», для снижения инфекций в учреждениях здравоохранения.