Том 100, № 3 (2019)

Цель. Оценить уровень проадреномедуллина у пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца и выявить возможные взаимосвязи с показателями систолической функции левого желудочка.

Методы. Обследованы 110 пациентов с ишемической болезнью сердца и перенесённым инфарктом миокарда с сохранённой фракцией выброса левого желудочка [средний возраст 54,9 (42; 64) года] и 130 больных ишемической кардиомиопатией [средний возраст 55,2 (42; 64) года]. Всем пациентам проведена трансторакальная эхокардиография по стандартной методике и с использованием тканевой импульсно-волновой допплерографии, были рассчитаны фракция выброса левого желудочка, миокардиальный рабочий индекс Tei, оценивали максимальную систолическую скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана. В сыворотке крови определяли уровень проадреномедуллина.

Результаты. В обеих группах уровень проадреномедуллина был статистически значимо выше контрольных значений — 0,49 (0,18; 0,58) нмоль/л (р <0,017 и р <0,001 соответственно). При этом в группе пациентов с ишемической кардиомиопатией уровень проадреномедуллина был статистически значимо выше, чем в группе пациентов с ишемической болезнью сердца и перенесённым инфарктом миокарда с сохранённой фракцией выброса левого желудочка [1,72 (1,56; 1,98) нмоль/л и 0,89 (0,51; 1,35) нмоль/л, р <0,001]. Корреляционный анализ в обеих группах выявил статистически значимые связи уровня проадреномедуллина с показателем фракции выброса левого желудочка (r=–0,45, р=0,039; r=–0,51, р=0,034), показателем максимальной продольной скорости движения левого желудочка (r=0,50, р=0,027; r=0,59, р=0,019), индексом Tei (r=0,50, р=0,027; r=0,59, р=0,019).

Вывод. Полученные данные демонстрируют потенциал определения уровня проадреномедуллина в качестве биохимического маркёра дисфункции левого желудочка.

Цель. Изучение особенностей проведения эндоваскулярного вмешательства, коррекции липидного и углеводного обмена, а также роли методов визуализации миокарда и их влияния на отдалённые результаты лечения пациентов с дисфункциональным миокардом левого желудочка и сопутствующим сахарным диабетом.

Методы. Проведён анализ результатов лечения пациентов с дисфункциональным миокардом и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа. В анализе участвовали 112 пациентов. В качестве сравнения была отобрана группа из 102 пациентов без сахарного диабета. Визуализацию постинфарктных изменений миокарда проводили с помощью магнитно-резонансной томографии сердца, как до операции, так и во время оценки отдалённых результатов.

Результаты. Через 18 мес наблюдения смертность от сердечно-сосудистых осложнений, а также общая частота больших кардиальных событий были сопоставимы с таковыми у больных без сахарного диабета (1,8 и 1%; 6,25 и 3,92% соответственно). Аналогичная тенденция прослеживалась и через 24 мес после вмешательства (3,3 и 2,3%; 9,8 и 5,7% соответственно). Среди факторов, ассоциированных с развитием таких осложнений, дооперационные показатели гликозилированного гемоглобина ≥6,5%, содержание глюкозы в плазме крови натощак ≥6,0 ммоль/л, общего холестерина ≥5,2%, триглицеридов ≥1,7 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности ≥2,5 ммоль/л. Кроме того, выполнение чрескожного коронарного вмешательства позднее 30 дней от момента перенесённого инфаркта миокарда, а также неполная реваскуляризация миокарда, SYNTAX score >25, индекс трансмуральности ≥0,45, объём кардиального фиброза ≥45% и наличие самого сахарного диабета были также прогностически неблагоприятными факторами риска развития сердечно-сосудистых событий.

Вывод. У пациентов с дисфункциональным миокардом левого желудочка и сопутствующим сахарным диабетом высока эффективность эндоваскулярного вмешательства, а частота больших сердечно-сосудистых событий сопоставима с пациентами без сахарного диабета; отсроченное чрескожное коронарное вмешательство, неполная реваскуляризация миокарда, высокие индекс трансмуральности и объём кардиального фиброза - прогностически неблагоприятные факторы риска сердечно-сосудистых событий.

Цель. Изучение особенностей этиологии и клинической картины острых тромбозов глубоких вен у детей в различных возрастных группах.

Методы. Проведён анализ диагностики и лечения 77 детей и подростков с острым тромбозом глубоких вен. Изучены особенности анамнеза пациентов, предшествующий факт катетеризации глубоких вен. Зафиксирован факт наличия и отсутствия клинических симптомов тромбоза. Использованы результаты ультразвуковой диагностики. Всем пациентам проведён курс антикоагулянтной терапии. Результаты диагностики и лечения оценены с учётом возраста пациентов, наличия/отсутствия в анамнезе факта катетеризации глубоких вен.

Результаты. При сравнении различных возрастных групп выявлены их отличительные характеристики: преимущественное наличие бессимптомных катетер-ассоциированных тромбозов в младшей возрастной группе (новорождённые и дети до 1 года) при симптоматичных тромбозах глубоких вен различной этиологии у детей старшего возраста. Среди обследованных большинство (75,3%) имели бессимптомный тромбоз. Среди пациентов с симптомами острого тромбоза глубоких вен чаще отмечали боль (2,6%), отёк (3,9%) и сочетание боли и отёка (18,2%). В ряде случаев отмечали сочетание двух или более симптомов. При этом бессимптомные тромбозы в группе катетер-ассоциированных тромбозов составили 96,6%. Все пациенты младше года имели предрасполагающий фактор в анамнезе: 95% - предшествующая катетеризация вены, 5% - послеоперационный период. При наличии катетеризации вены в анамнезе симптомы тромбоза выявляли в 9,2 раза реже, чем у детей без катетеризации вен. В группе детей старше года доля тромбозов без предрасполагающего фактора составила 10,5%, а доля детей с симптомами тромбоза была в 1,38 раза больше, чем среди детей младше года. Единственный летальный исход: пациент 17 лет с тромбофилией в анамнезе, тромбозом левой подвздошной вены, тромбоэмболией лёгочной артерии.

Вывод. Тромбозы глубоких вен у детей первого года жизни во всех случаях были обусловлены предрасполагающим фактором; у детей первого года жизни в 95% случаев тромбозы глубоких вен носили бессимптомный характер и были выявлены при ультразвуковом исследовании.

Миодинамическое равновесие мышечной системы челюстно-лицевой области обеспечивает необходимые условия для нормального развития зубочелюстной системы. Нарушение функций мышц лицевой и ротовой области - мощный этиопатогенетический фактор в возникновении аномалий положения зубов и развития верхней и нижней челюстей. Среди таких факторов наиболее часто встречаются привычка сосать палец, дыхание ртом (при отсутствии генетически, анатомически и физиологически обусловленного носового дыхания), отсутствие правильного смыкания губ и инфантильное глотание. Особое значение имеет положение языка при ротовом дыхании, так как ребёнок, прокладывая язык между зубными дугами, способствует значительному вестибулярному наклону верхних резцов. В результате данных изменений формируется дизокклюзия в вертикальной плоскости. Дополнительное давление натянутых щёчных мышц, появляющееся при ротовом дыхании, обеспечивает ещё большее сужение зубных рядов. Необходимо также отметить, что многие исследователи обращают внимание на снижение биоэлектрической активности жевательных мышц при электромиографическом исследовании у пациентов с аномалиями окклюзии. Формирование данной патологии оказывает влияние не только на состояние общего здоровья (нарушения носового дыхания, глотания, жевания, звукопроизношения и осанки), но и на социальную адаптацию ребёнка. В связи с этим у детей необходим комплексный подход в диагностике и коррекции миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области.

Цель. Оценка стоматологического статуса больных с психическими расстройствами.

Методы. Исследование 220 психически больных и 208 практически здоровых человек проводили с использованием индексов КПУ (сумма Кариозных, Пломбированных и Удалённых зубов) и CPITN (от англ. Community Periodontal Index of Treatment Needs - индекс потребности в лечении заболеваний пародонта) для определения распространённости и интенсивности кариеса, заболеваний пародонта и выявления потребности обследуемых в комплексном стоматологическом лечении. Группы были сопоставимы по возрасту: 35,2±0,39 и 34,3±0,40 года (р=0,115). Изучали функциональное состояние слюнных желёз и ротовой жидкости. Психоэмоциональный статус определяли перед началом стоматологических манипуляций клинико-психологическим методом, используя шкалу оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина.

Результаты. В основной группе количество больных, у которых выявлены различные формы кариеса, составило 100%, тогда как в группе психически здоровых численность таковых была 91,8±1,90% (р=0,001). По причине высоких показателей интенсивности кариозной болезни, особенно по количеству удалённых зубов, зарегистрирована достаточно высокая потребность психически больных в зубном протезировании. Самый высокий уровень интенсивности отложения зубного камня и глубоких патологических пародонтальных карманов был обнаружен в основной группе. Пики снижения саливации чаще диагностировали у пациентов с психическими заболеваниями. При оценке частоты зубочелюстных аномалий глубокий прикус и прогения имели в обеих группах самый высокий удельный вес по сравнению с другими видами аномалий, но в основной группе частота перекрёстного прикуса оказалась выше (р=0,015). Показатель реактивной тревожности в ходе проведения стоматологических вмешательств в основной группе составил 50,1±0,72% - против 31,6±0,57% в контрольной группе (p <0,001). Аналогичная картина выявлена при оценке уровня личностной тревожности у обследуемых.

Выводы. Результаты исследований свидетельствуют о высоком уровне поражённости воспалительно-деструктивными заболеваниями тканей пародонта и твёрдых тканей зубов в основной группе пациентов с психическими нарушениями; наличие исследуемой патологии негативно влияет на состояние кислотно-щелочного равновесия слюны и частоту развития зубочелюстных аномалий.

Цель. Определить характер влияния трипептида Leu-Ile-Lys на показатели оксидативного стресса и уровень экспрессии циклооксигеназы-1 и -2 в слизистой оболочке желудка на фоне экспериментальной индометациновой язвы.

Методы. Эксперименты проведены на 35 самцах крыс линии Wistar с массой тела 200-250 г в возрасте 2-3 мес, которые были разделены на три группы: группа сравнения (интактные крысы, 8 особей), контрольная группа (моделирование индометациновой гастропатии, 12 особей), подопытная группа (моделирование индометациновой гастропатии + введение трипептида Leu-Ile-Lys, 15 особей). Трипептид Leu-Ile-Lys, полученный методом химического синтеза (чистота образца не менее 98%), вводили внутрижелудочно через зонд ежесуточно в течение 7 дней до моделирования индометацинового повреждения слизистой оболочки желудка в дозе 11,5 мг/кг. Модель индометацинового повреждения слизистой оболочки желудка крыс воспроизводили путём однократного внутрижелудочного введения индометацина в дозе 60 мг/кг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. В гомогенате желудка крыс определяли показатели активности свободнорадикального окисления по общепринятым методикам. Для количественного определения циклооксигеназы-1 и -2 в гомогенате желудка был использован метод иммуноферментного анализа. Концентрацию определяли спектрофотометрически по интенсивности окраски образцов.

Результаты. На фоне профилактического введения трипептида Leu-Ile-Lys происходили нормализация концентрации тиобарбитурат-реактивных продуктов, рост общей антиоксидантной активности и ослабление активности антиоксидантных ферментов по сравнению с контролем. Концентрация циклооксигеназы-2 в гомогенате желудка подопытных животных была в 2,3 раза ниже уровня крыс контрольной группы.

Вывод. При использовании трипептида Leu-Ile-Lys в условиях экспериментальной индометациновой язвы желудка происходит существенное ослабление оксидативного повреждения и воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

В настоящее время ревматоидный артрит рассматривают как иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящим к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. В качестве факторов неблагоприятного исхода при ревматоидном артрите всё чаще упоминают сердечно-сосудистые заболевания. Патологию сердечно-сосудистой системы при ревматоидном артрите обычно связывают с формированием макро- и микрососудистых изменений, а также ревматоидными поражениями сердца. Ведущим фактором поражения сосудистой стенки при ревматоидном артрите считают системное воспаление, сказывающееся на ее вязкостно-эластических свойствах, возрастании ригидности, нарушении функций эндотелия. Эндотелиальную дисфункцию рассматривают как начальный этап морфогенеза различных сосудистых нарушений. Её считают субклиническим маркёром сердечно-сосудистых заболеваний и наиболее ранним предиктором сердечно-сосудистых осложнений. С этой позиции изучение эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом с целью определения кардиоваскулярного риска представляется перспективным направлением. В этом отношении в доступной литературе приведены лишь единичные и отрывочные сведения об отдельных функциях эндотелия у больных ревматоидным артритом и синтезируемых при этом веществах. Отсутствует чёткий анализ о взаимосвязи между ними, зависимости от активности процесса. Не вполне ясна их роль в патологии сосудистой стенки при ревматоидном артрите. В представленном обзоре литературы освещена проблема эндотелиальной дисфункции у больных ревматоидным артритом, а также её роль в становлении сердечно-сосудистых заболеваний у этих больных. Рассмотрены механизмы развития и роль иммунного воспаления в её формировании. Отмечена связь показателей активности хронического воспаления при ревматоидном артрите и различных биологических маркёров с развитием эндотелиальной дисфункции. Проанализировано влияние противоревматической терапии на эндотелиальную дисфункцию у таких пациентов.

В результате дорожно-транспортных происшествий в Российской Федерации ежегодно погибают до 30 тыс. человек, что наносит значительный демографический и социально-экономический ущерб государству. Всемирная организация здравоохранения рассматривает дорожно-транспортный травматизм как одну из глобальных проблем, с которой ежегодно связано до 1,25 млн смертей. Во многих странах ведущее направление развития медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях - создание травматологических систем. Основной объём медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях и с тяжёлыми травмами, полученными при других обстоятельствах, оказывают травматологические центры II и I уровней. Реализация федеральных целевых программ «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.» позволила создать в ряде субъектов Российской Федерации сеть травматологических центров, работа которых снизила летальность и инвалидность среди пострадавших с тяжёлыми травмами, однако проблему нельзя считать решённой, поскольку в России отсутствуют национальная база данных о пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (регистр), система оценки тяжести травм и регистрации отдалённых результатов несмертельных травм, что исключает возможность сравнения клинической эффективности работы российских травматологических центров между собой и с зарубежными аналогами.

Цель. Анализ эффективности мер специфической профилактики клещевого вирусного энцефалита среди городского и сельского населения Алтайского края различных возрастных групп в 2000-2017 гг.

Методы. В работе представлены результаты эпидемиологического анализа заболеваемости городского и сельского населения Алтайского края клещевым вирусным энцефалитом в 2000-2017 гг., проведён расчёт абсолютных и относительных показателей, оценена многолетняя динамика заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом в РФ и в Алтайском крае, суммарного показателя вакцинации и ревакцинации. Обработка статистических данных осуществлена в программе Statistica 12.0.

Результаты. В ходе исследования выявлена обратная корреляционная связь средней силы между фактором объёма экстренной профилактики и заболеваемостью клещевым вирусным энцефалитом населения Алтайского края (r=-0,51; p <0,001), между данными явлениями в когорте взрослого населения региона (r=-0,50; p <0,001), детского населения региона (r=-0,52; p <0,001), городских жителей (r=-0,54; p <0,001), сельских жителей (r=-0,45; p <0,001). Выявлены причины различий заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом городского и сельского населения Алтайского края, определены степени зависимостей между средними многолетними уровнями заболеваемости и определяющими её факторами, разработаны рекомендации по оптимизации системы превентивных мероприятий клещевого вирусного энцефалита в регионе.

Вывод. Отсутствие отрицательной корреляционной связи в различных когортах населения между уровнями заболеваемости и вакцинопрофилактики свидетельствуют о недостаточной эффективности вакцинации против клещевого вирусного энцефалита в регионе; в то же время выявленная обратная корреляционная связь средней силы между заболеваемостью населения клещевым вирусным энцефалитом и показателями экстренной профилактики иммуноглобулином свидетельствует о достаточной степени эффективности данной меры специфической профилактики в Алтайском крае.

Цель. Оценка влияния самостоятельной ультразвуковой диагностики врачом скорой медицинской помощи на повседневную деятельность стационарного отделения скорой медицинской помощи.

Методы. Эффективность использования ультразвукового скрининга врачом скорой медицинской помощи оценивали с помощью компьютерного имитационного моделирования с последующей реализацией теоретических данных, полученных в результате эксперимента с моделью, в практической работе стационарного отделения скорой медицинской помощи. Реальные результаты анализировали с применением методов описательной статистики.

Результаты. В ходе исследования была построена имитационная модель стационарного отделения скорой медицинской помощи, сходная с реально функционирующим отделением в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И.П. Павлова. Сначала в модели, а затем в повседневной практике были реализованы позиции нового профессионального стандарта врача скорой медицинской помощи, требующие от него знания основ ультразвуковой диагностики. Самостоятельные ультразвуковые исследования врачом скорой медицинской помощи позволяют сократить сроки обследования пациентов в стационарном отделении скорой медицинской помощи и уменьшить нагрузку на медицинский персонал, при этом увеличив пропускную способность отделения, что подтверждается как компьютерным имитационным моделированием, так и реальным внедрением в повседневную деятельность отделения.

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии самостоятельного ультразвукового скрининга на сроки пребывания пациентов в отделении и нагрузку на медицинский персонал; программу ординатуры по специальности «скорая медицинская помощь» необходимо дополнить обучением основам ультразвуковой диагностики.

Клонорхоз - заболевание, вызываемое паразитированием китайского сосальщика (Clonorchis sinensis), характеризующееся поражением печени и/или поджелудочной железы. Основой диагностики клонорхоза служит обнаружение в кале яиц паразита. Несмотря на это, при подтверждении данного гельминтоза могут возникнуть трудности. Следует отметить, что при малоинтенсивных инвазиях или в остром периоде клонорхоза обнаружить яйца в кале удаётся не всегда. В данной статье описан случай у мужчины 38 лет, поступившего в стационар с предварительным диагнозом «Опухоли печени». Диагноз «Клонорхоз» был выставлен после проведения биопсии печени и обнаружения в дуоденальном содержимом яиц клонорха. В кале яйца обнаружить не удалось. Терапия празиквантелом (бильтрицидом) оказалась эффективной, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Цель. Оценить результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка, выполненного на работающем сердце.

Методы. В нашем центре за период с апреля 2009 г. по январь 2014 г. 169 пациентам произведена реконструкция левого желудочка на работающем сердце. В числе пациентов были 159 (94,1%) мужчин и 10 (5,9%) женщин, средний возраст больных 53,8±8,9 года (от 39 до 72 лет). Стенокардия напряжения (классификация Канадской ассоциации кардиологов) I функционального класса установлена у 7 (4,1%) пациентов, II класса - у 49 (29,0%), III класса - у 107 (63,3%), IV функционального класса - у 4 (2,4%), нестабильная стенокардия - у 2 (1,2%) человек. Хроническая сердечная недостаточность (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) I функционального класса диагностирована у 5 (3,0%) больных, II класса - у 37 (21,9%), III класса - у 124 (73,4%), IV функционального класса - у 3 (1,8%) пациентов. Средняя фракция выброса левого желудочка составляла 38,6±7,9% (от 25 до 67%). Недостаточность митрального клапана II-III степени выявлена у 23 (13,6%) пациентов.

Результаты. Эндовентрикулопластика левого желудочка по Дору была выполнена 49 (29,0%) пациентам, аутосептопластика левого желудочка - 59 (34,9%) больным, линейная пластика - 40 (23,7%) пациентам. Комбинированные хирургические вмешательства проведены 21 (12,4%) пациенту. Летальность в госпитальном периоде составила 2,4% (n=4).

Вывод. Пластика левого желудочка на работающем сердце без кардиоплегического ареста эффективна и безопасна; методика позволяет выполнить ремоделирование полости левого желудочка и добиться достижения целевых объёмных показателей.

Цель. Улучшить результаты лечения больных местно-распространённым раком гортани путём разработки органосохраняющей операции в сочетании с лучевой терапией.

Методы. Были проведены исследования 20 больных местно-распространённым раком гортани III стадии (T3N0-1M0). Разработана операция, предусматривающая боковую резекцию гортани, которую проводят совместно с подлежащим щитовидным хрящом, сохраняя не поражённую опухолью её верхнюю 1/3-1/4 часть в виде горизонтальной пластины. На больной стороне шеи предварительно заготавливают кожный лоскут, на 1,5-1,0 см по длине и ширине превышающий образовавшийся дефект гортани. Его перекидывают через оставшийся после резекции фрагмент щитовидного хряща и подшивают к здоровой слизистой оболочке сохранённой части гортани. Формируют ларингостому и трахеостому. Вводят трахеостомическую трубку. Сформированную ларингостому рыхло тампонируют двумя-тремя марлевыми тампонами с раствором антисептика сроком до 7 сут. Вводят носопищеводный зонд. Больным, не получавшим до операции лучевое лечение, через 14-20 сут проводят послеоперационную гамма-терапию до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Пластику ларингостомы и трахеостомы осуществляют на 4-5-й месяц после операции.

Результаты. Разработанный способ операции у больных раком III стадии при поражении половины гортани дал возможность радикально удалить опухоль с восстановлением функций дыхания, глотания и речи. Бессобытийная 5-летняя выживаемость составила 80±4,5%, а общая 3-летняя - 100%.

Вывод. Разработанная методика органосохраняющей операции у больных местно-распространённым раком гортани с поражением одной её половины в объёме III стадии способна обеспечить онкологическую радикальность с реабилитацией функций гортани.

Цель. Изучить возможности применения метода акустического анализа дыхания (бронхофонографии) в диагностике гипервентиляционного синдрома и бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести и дифференциальной диагностике между ними.

Методы. Обследованы 97 человек (35 мужчин и 62 женщины, средний возраст 36,4±13,4 года), разделённые на группы: контрольную (здоровые добровольцы) - 38 человек (18 мужчин и 20 женщин, средний возраст 33,6±14,0 года), группу больных бронхиальной астмой лёгкой степени тяжести - 37 человек (12 мужчин и 25 женщин, средний возраст 40,7±13,7 года), группу пациентов с гипервентиляционным синдромом - 22 человека (5 мужчин и 17 женщин, средний возраст 35,0±12,6 года). Всем пациентам, кроме общеклинических методов обследования, были проведены спирометрия, бронхофонография и анкетирование по наймигенскому опроснику.

Результаты. Были сформированы акустические образцы (паттерны) дыхания всех групп, проанализированы спирометрические и бронхофонографические показатели. При использовании бронхофонографии выявлены значимые межгрупповые различия в разных частотных диапазонах в группах пациентов с бронхиальной астмой и гипервентиляционным синдромом, а также отсутствие таковых между здоровыми людьми и пациентами с гипервентиляционным синдромом. При этом данные спирометрии не позволяли дифференцировать бронхиальную астму лёгкой степени и гипервентиляционный синдром и в большинстве случаев не отличались от показателей здоровых добровольцев.

Вывод. Данные спирометрии не могут служить надёжным критерием в диагностике и дифференциальной диагностике гипервентиляционного синдрома и бронхиальной астмы лёгкой степени тяжести; различия акустических показателей дыхания при бронхофонографии позволяют проводить такую дифференциальную диагностику.

В обзоре описаны периоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии. За последние 30 лет лапароскопия стала золотым стандартом выполнения холецистэктомии и одной из наиболее часто выполняемых процедур в абдоминальной хирургии. Тем не менее, несмотря на преимущества метода, у него есть «ахиллесова пята»: частота ятрогенных повреждений внепечёночных жёлчных протоков в 3-5 раз выше, чем при открытой холецистэктомии. Это осложнение оказывает негативное влияние на выживаемость пациентов после операции, приводит к ухудшению качества жизни и представляет собой основной источник судебных издержек во многих странах. В целом общий диапазон для любого повреждения жёлчных путей при лапароскопической холецистэктомии составляет 0,32-0,52%, а частота осложнений и смертность - 1,6-5,3 и 0,08-0,14% соответственно. Больные, перенёсшие полное пересечение общего печёночного протока, становятся «жёлчными калеками» на всю жизнь. Рецидивирующие холангиты, стриктуры анастомозов с возможным исходом в цирроз печени вполне вероятны на поздних сроках после повреждения внепечёночных жёлчных протоков. Технологические усилия по улучшению результатов лапароскопической холецистэктомии продолжаются. Они включают рутинное использование интраоперационной холангиографии, инфракрасную флюоресцентную холангиографию и др. Тем не менее, несмотря на растущее количество методов, предназначенных для снижения частоты этих осложнений, доказательства их эффективности остаются ограниченными. Наиболее важными факторами, обеспечивающими безопасность лапароскопической холецистэктомии, признаны знание анатомии, адекватное воздействие при использовании электрохирургии, психологическая готовность вовремя пригласить старшего коллегу за помощью, умение распознать ситуацию, требующую конверсии и отказа от лапароскопии.

Целью этого обзора было выяснить, точно ли лапароскопия (операция через прокол с целью осмотра брюшной полости изнутри) прогнозирует то, может ли женщина быть успешно прооперирована для удаления всей видимой опухоли или хотя бы участков опухоли крупнее 1 см. Если это так, лапароскопия могла бы помочь избежать операции у женщин, лечение которых лучше было бы начать с химиотерапии.

Проблема. Лечение злокачественных опухолей шейки матки размером более 4 см, ограниченных шейкой матки (классифицируемых как стадии IB2), противоречиво. Некоторые врачи считают, что сочетание лучевой (высокоэнергетических лучей) и химиотерапии (противоопухолевых лекарств), известное как химиолучевая терапия или химиорадиотерапия, — лучший выбор, если размер опухоли превышает 4 см. Это основано на аргументе, что шанс возвращения рака после хирургического вмешательства высок, а потому большинству женщин потребуется химиолучевая терапия, даже если им изначально проводилась операция. Другая школа настаивает на том, что эти опухоли слишком велики и недостаточно отвечают на химиолучевую терапию, и женщины с этой стадией рака получат больше пользы от хирургической операции, несмотря на высокий риск необходимости химиолучевой терапии после операции. Однако есть опасения по поводу токсичности и осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами и химиолучевой терапией у женщин с раком шейки матки, так как оба метода могут повысить заболеваемость. В связи с этим многие центры перешли к применению лишь химиорадиотерапии. Поскольку остаётся неясным, какой вид лечения (хирургический или химиолучевой) лучше для женщин с раком шейки матки стадии IB2, мы провели этот систематический обзор и попытались ответить на этот вопрос.

Как мы проводили обзор. Мы искали доказательства, основанные на сравнении химиолучевой терапии с хирургическими вмешательствами (радикальной гистерэктомией II или III типа с двусторонней тазовой лимфаденэктомией), опубликованные с 1946 года по апрель 2018 года. Мы искали как рандомизированные контролируемые испытания (в которых людей в случайном порядке распределяют в группы), так и нерандомизированные исследования [в которых определённые группы людей (когорты) наблюдают в течение некоторого периода времени].

Что мы нашли. Мы нашли лишь одно нерандомизированное исследование, в котором хирургические методы сравнивали с химиолучевой терапией, но в нём были объединены данные по стадиям IB2–IIA. Несмотря на соответствие критериям включения, мы не могли провести анализ, так как не могли извлечь данные по стадии IB2. В связи с этим мы посчитали результаты этого исследования неопределёнными в отношении вопроса обзора.

Выводы. Нет доказательств, с высокой уверенностью свидетельствующих о превосходстве одного варианта лечения (химиолучевой терапии или радикальной операции) рака шейки матки стадии IB2 над другим. Женщинам с раком шейки матки стадии IB2 следует сообщать об этой неопределённости и потенциальных побочных эффектах, а при выборе метода стоит учитывать его доступность и предпочтение пациентки.

В идеале необходимо крупное многоцентровое испытание, чтобы определить, какой из двух вариантов лечения больше подходит женщинам с раком шейки матки стадии IB2. Однако из-за относительной редкости стадии IB2 и потенциальных осложнений в результате сочетания операции и химиорадиотерапии врачи могут продолжить лечить большинство женщин химиолучевой терапией, и исследования в этой области могут оказаться невыполнимыми.

Обзор следует цитировать таким образом: Nama V, Angelopoulos G, Twigg J, Murdoch JB, Bailey J, Lawrie TA. Type II or type III radical hysterectomy compared to chemoradiotherapy as a primary intervention for stage IB2 cervical cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD011478. DOI: 10.1002/14651858.CD011478.pub2.

Гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН) — это редкое, но излечимое заболевание, при котором злокачественная опухоль развивается в матке после нормальной или молярной беременности (при которой в матке отмечается рост тканей, а не зародыша). Женщины с ГТН с помощью специальной системы оценки классифицируются на высокую и низкую группу риска. Практически все женщины с низким уровнем риска ГТН излечиваются посредством химиотерапии (противоопухолевыми препаратами) после дилатации и кюретажа (расширения и выскабливания) матки. Метотрексат и дактиномицин — два наиболее часто применяемых препарата на начальном этапе лечения ГТН в группе низкого риска, хотя в Европе и Северной Америке предпочтение отдаётся метотрексату. Иногда терапия первой линии не справляется с болезнью или вызывает побочные эффекты, которые требуют отмены препаратов, и необходимо вторичное лечение. Если на первом этапе применялся метотрексат, в качестве вторичного лечения используют дактиномицин, и наоборот. Мы подготовили этот обзор, так как оставалось неясным, какой препарат более предпочтителен для лечения заболевания на первом этапе. Кроме того, неизвестно, какой из них вызывает больше побочных эффектов.