Диагностика хронической сердечной недостаточности у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких
- Авторы: Колиев В.И.1,2, Сарапулова И.Е.2, Рябова Л.В.1,2
-
Учреждения:
- Южно-Уральский государственный медицинский университет
- Городская клиническая больница №1
- Выпуск: Том 100, № 3 (2019)
- Страницы: 530-536
- Раздел: Обмен клиническим опытом
- Статья получена: 11.06.2019
- Статья опубликована: 13.06.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/13364
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-530
- ID: 13364
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Выявить методы диагностики ранних признаков сердечной недостаточности у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.
Методы. Обследованы 54 пациента с хронической обструктивной болезнью лёгких вне обострения. Пациенты были распределены на две группы: первая - 26 пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с хронической сердечной недостаточностью; вторая - 28 пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких без хронической сердечной недостаточности. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту и тяжести течения хронической обструктивной болезни лёгких. Проводили электрокардиографию, эхокардиографию с дополнительным определением параметров правых камер сердца, спирометрию, рентгенографию, пульсоксиметрию. Оценивали уровень высокочувствительного С-реактивного белка, кислотно-щелочной состав крови и содержание мозгового натрийуретического пептида.
Результаты. У больных с сочетанной патологией отмечены снижение толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы и шкалы mMRS, больший индекс массы тела и интенсивность одышки, бóльшие линейные размеры камер сердца и параметры их объёма. Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса была зарегистрирована у 21 (80%) больного в первой группе, поэтому признаки сердечной недостаточности можно объяснить именно диастолической дисфункцией правого и левого желудочков. У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью в нашем исследовании достоверно чаще встречались увеличенные линейные размеры и структурные изменения желудочков, свидетельствующие о пре- и посткапиллярной гипертензии.
Вывод. Использование тканевого допплеровского исследования позволяет более точно определить диастолическую функцию правого и левого желудочков; исследование мозгового натрийуретического пептида служит чувствительным маркёром ранних форм диастолической хронической сердечной недостаточности.
Полный текст
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — часто встречающиеся в клинической практике заболевания. ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. В России ХОБЛ занимает 3-е место по причине развития ХСН (13%) [1]. Распространённость ХОБЛ у пациентов с ХСН находится в диапазоне между 20 и 32% [2].
Анализ данных 1020 больных с ХСН, находившихся под наблюдением в специализированной клинике (Италия), показал, что у пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ в течение 12 мес смертность была выше на 42% (p=0,01), а количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН — на 35% (p=0,05), чем у пациентов без ХОБЛ [3].
Определённые трудности представляет диагностика ХСН у пациентов с ХОБЛ, что прежде всего обусловлено сходными клиническими симптомами. Дифференциальная диагностика при ухудшении состояния пациента может быть сложной. К примеру, как первично развившееся обострение ХОБЛ может сопровождаться увеличением тяжести имеющейся ХСН, так и наоборот. Не диагностированная вовремя сердечная недостаточность может протекать под маской обострения ХОБЛ или отягощать её [4].
Ведущей причиной летальности пациентов с ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения становится не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события: ишемическая болезнь сердца и ХСН [5]. ХОБЛ на ранней стадии может оказывать влияние на диастолическую функцию правого желудочка (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ). Сопутствующая ХСН у больных ХОБЛ чаще характеризуется диастолической формой и представлена ХСН с сохранённой либо промежуточной фракцией выброса (ФВ) [6]. Однако диагностика диастолической ХСН у больных ХОБЛ остаётся малоизученной.
Цель исследования — выявить возможности диагностики ранних признаков сердечной недостаточности у больных ХОБЛ.
Обследованы 54 пациента, госпитализированных с обострением ХОБЛ в пульмонологическое отделение городской клинической больницы №1 г. Челябинска в 2016–2018 гг. и подписавших информированное согласие. Исследование одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол №10 от 27.12.2016.
Пациенты были распределены на две группы: первая — пациенты с ХОБЛ в сочетании с ХСН; вторая — пациенты с ХОБЛ без ХСН. Средний возраст больных составлял 64,3±1,55 года. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту и тяжести течения ХОБЛ. Средний возраст в первой группе — 65,8±1,63 года, во второй группе — 62,8±1,51 года (р=0,083). Объём форсированного выдоха за 1-ю секунду в первой группе составлял 39,4±3,87%, во второй группе — 42,8±3,52% (р=0,354).
Критериями включения были мужской пол, возраст 40–75 лет, наличие диагностированной ХОБЛ II–IV стадии. Диагноз ХОБЛ устанавливали в соответствии с критериями GOLD1 (2017). Наличие ХСН устанавливали на основании жалоб, анамнеза, оценки клинического состояния, данных эхокардиографии (ЭхоКГ), определения уровня N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP).
Критериями исключения были острый коронарный синдром менее чем за 3 мес до включения, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии.
Исследование функции внешнего дыхания выполняли на прессотахоспирографе Спиролан плюс SP0303T. ЭхоКГ проводили на аппарате EKO7 с одновременной регистрацией ЭхоКГ и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме. Частота используемого датчика 2,75 МГц. ЭхоКГ включала оценку планиметрических и гемодинамических параметров правых и левых отделов сердца.
Проводили измерения следующих параметров ЛЖ: конечный диастолический размер ЛЖ (мм), конечный систолический размер ЛЖ (мм), толщина межжелудочковой перегородки (мм) в диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (мм) в диастолу, ФВ ЛЖ (%) по Симпсону. В апикальной позиции в В-режиме определяли линейные размеры ЛЖ (мм) и левого предсердия (мм), индекс объёма левого предсердия (мл/м2).
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с использованием импульсно-волновой допплерографии: измеряли пик Е (см/с) и пик А (см/с) над створками митрального клапана, рассчитывали отношение E/A, определяли показатель dp/dt, отражающий скорость нарастания давления в ЛЖ в начале систолы (мм рт.ст./с), а также индекс Теi ПЖ — получая информацию одновременно о систолической и диастолической функции.
Для более точной оценки диастолической функции ЛЖ на уровне митрального фиброзного кольца использовали метод тканевого допплеровского исследования. Измеряли пик S (см/с), пик Е — раннее диастолическое наполнение (см/с), пик е' — усреднённая максимальная тканевая скорость раннего диастолического смещения септальной и латеральной частей кольца митрального клапана (см/с), отношение E/е'.
Для правых отделов измеряли следующие показатели: конечный диастолический размер ПЖ, толщина передней стенки ПЖ, линейные размеры ПЖ и правого предсердия, площадь правого предсердия в конце систолы, процент коллабирования нижней полой вены на вдохе, систолическое и среднее давление в лёгочной артерии, ФВ ПЖ. Оценка регионарной систолической функции осуществлена посредством определения систолической экскурсии кольца трёхстворчатого клапана (TAPSE — от англ. tricuspid annular plane systolic excursion).
Исследование содержания NTproBNP проводили с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения пептида в сыворотке крови производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Минимальная достоверно определяемая набором концентрация NTproBNP не превышала 20 пг/мл. Нормальной считали концентрацию NTproBNP в диапазоне 0–200 пг/мл. Значения более 200 пг/мл расценивали как ХСН.
Использовали шкалу оценки клинического состояния при ХСН, вопросник CAT (COPD Assessment Test), модифицированную шкалу одышки mMRC (Мodified Medical Research Council Dyspnea Scale) [7]. Пульсоксиметрическое исследование проводили с помощью прибора MirOxi фирмы Medical International Research. Оценку системного воспаления и эндотелиальной дисфункции осуществляли с помощью определения содержания высокочувствительного С-реактивного белка.
Статистическая обработка проведена с помощью пакета Spss 17. Использовали критерии Манна–Уитни и Фишера. Различие между изучаемыми параметрами признавали статистически значимым при р <0,05.
У всех исследуемых пациентов в первой и второй группах при проведении спирографии была подтверждена ХОБЛ. Из 54 обследованных пациентов у 26 человек установлена ХСН, обусловленная гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, у 10 больных она была выявлена впервые. Группы были сопоставимы по возрасту. Сравнительная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов исследуемых групп
Показатель | Первая группа, ХСН и ХОБЛ (n=26) | Вторая группа, ХОБЛ (n=28) | Достоверность различий |
Возраст, годы | 65,8±1,63 | 62,8±1,51 | p=0,083 |
ШОКС, баллы | 6,00±0,60 | 2,71±0,32 | p=0,000 |
ИМТ, кг/м2 | 29,5±1,13 | 25,5±1,14 | p=0,005 |
Площадь тела, м2 | 2,00±0,04 | 1,84±0,04 | p=0,012 |
САД, мм рт.ст. | 125±3,30 | 125±3,39 | p=0,500 |
ЧСС, в минуту | 90,6±2,46 | 83,5±5,66 | p=0,043 |
6-МШТ, м | 229±20,9 | 306±21,4 | p=0,008 |
OФВ1, % | 39,4±3,87 | 42,8±3,52 | p=0,354 |
Индекс Тиффно, % | 50,4±2,1 | 50,2±2,35 | p=0,917 |
CAT, баллы | 20,1±1,35 | 16,3±1,97 | p=0,055 |
mMRC, степень | 2,72±0,21 | 1,69±0,34 | p=0,007 |
SpO2, % | 94,6±0,52 | 95,8±0,31 | p=0,087 |
рO2 | 34,2±4,38 | 27,0±3,16 | p=0,067 |
рCO2 | 46,8±2,51 | 55,6±3,00 | p=0,045 |
рН крови | 7,35±0,01 | 7,30±0,01 | p=0,131 |
СРБ, г/л | 36,1±10,8 | 15,5±5,87 | p=0,576 |
NTproBNP, пг/мл | 761±211 | 34,0±20,9 | p=0,000 |
Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ШОКС — шкала оценки клинического состояния; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; 6-МШТ — 6-минутный шаговый тест; ОФВ1 — объём форсированного выдоха за 1-ю секунду; CAT — вопросник; mMRC — модифицированная шкала одышки; SpO2 — сатурация; pO2 — парциальное напряжение О2; pCO2 — парциальное напряжение СО2; pH — водородный показатель; СРБ — С-реактивный белок; NTproBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.
При сравнительном анализе гемодинамических и лабораторно-инструментальных данных между группами выявлено, что пациенты не различались по возрасту, систолическому артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, С-реактивному белку, рН крови, ОФВ1, индексу Тиффно, шкале CAT, сатурации крови, парциальному напряжению О2.
При этом статистические различия получены по шкале оценки клинического состояния (р <0,001), что лишний раз подтверждает необходимость рутинного использования данной шкалы при первичном осмотре больного. Степень mMRC была выше в группе с сочетанной патологией (р <0,01), что указывает на отрицательный прогноз выживаемости больных ХОБЛ. Значения высокочувствительного С-реактивного белка значительно различались в первой и второй группах — 36,1 и 15,5 г/л соответственно, что указывает на более выраженное системное воспаление в первой группе, но различия не имели статистической значимости (р=0,057).
Как видно из табл. 2, при сравнительном анализе структурно-функциональных параметров сердца между группами выявлено, что пациенты не различались по следующим показателям: Е/А, Е/е', Tei ПЖ, е'.
Таблица 2. Результаты эхокардиографического исследования у пациентов исследуемых групп
Показатель | Первая группа, ХСН и ХОБЛ (n=26) | Вторая группа, ХОБЛ (n=28) | Достоверность различий |
Площадь ПП, см2 | 30,8±2,56 | 14,5±0,82 | p=0,000 |
ИОЛП, мл/м2 | 42,5±3,57 | 25,7 ±1,48 | p=0,000 |
Е/А | 0,85±014 | 0,94±0,05 | p=0,112 |
Е/е' | 5,79±0,53 | 6,46±0,39 | P=0,279 |
е' | 13,0±1,90 | 11,0±0,47 | p=0,275 |
СДЛА, мм рт.ст. | 47,9±2,58 | 33,8±1,65 | p=0,000 |
СрДЛА, мм рт.ст. | 31,5±1,72 | 22,1±0,95 | p=0,000 |
TAPSE, мм | 17,4±1,49 | 20,5±0,74 | p=0,035 |
ФВ ПЖ, % | 35,0±3,60 | 44,3±2,67 | p=0,041 |
КДР ПЖ срединный, см | 3,20±0,22 | 2,4±0,12 | p=0,008 |
Tei ПЖ | 0,74±0,27 | 0,30±0,03 | p=0,057 |
Скорость ТК регургитации, м/с | 3,00±0,09 | 2,57±0,06 | p=0,005 |
Степень коллабирования НПВ на вдохе, % | 40,0±8,81 | 65,2±2,02 | p=0,005 |
Диаметр НПВ, см | 2,90±0,11 | 1,90±0,28 | p=0,032 |
dp/dt ЛЖ, мм рт.ст./с | 672±54,5 | 1413±298 | p=0,020 |
ТМЖП, см | 1,04±0,02 | 0,97±0,03 | р=0,049 |
ТЗC ЛЖ, см | 1,04±0,02 | 0,95±0,02 | р=0,008 |
КСР ЛЖ, см | 3,58±0,20 | 2,91±0,10 | р=0,012 |
КДР ЛЖ, см | 5,50±0,18 | 4,77±0,13 | р=0,004 |
ИММ ЛЖ, г/м2 | 118±6,16 | 93,0±6,59 | р=0,001 |
КДО ЛЖ, мл | 143±13,8 | 100±8,55 | р=0,014 |
ФВ ЛЖ (Simp), % | 45,1±3,72 | 59,9±1,71 | р=0,006 |
Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких; ПП — правое предсердие; ИОЛП — индекс объёма левого предсердия; СДЛА — систолическое давление в лёгочной артерии; СрДЛА — среднее давление в лёгочной артерии; TAPSE — систолическая экскурсия кольца трёхстворчатого клапана; ФВ — фракция выброса; ПЖ — правый желудочек; КДР — конечный диастолический размер; ТК — трёхстворчатый клапан; НПВ — нижняя полая вена; ЛЖ — левый желудочек; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗC — толщина задней стенки; КСР — конечный систолический размер; ИММ — индекс массы миокарда; КДО — конечный диастолический объём.
Получены достоверные различия в структурных изменениях левых отделов, о чём свидетельствуют индекс объёма левого предсердия (р <0,001) и индекс массы миокарда ЛЖ (р=0,001). ФВ ЛЖ в группах также различалась (р=0,006). Необходимо отметить, что в обеих группах в основном преобладала сохранённая ФВ ЛЖ (>50%). Среди исследуемых 4 пациента имели сниженную ФВ (<40%), 1 пациент — среднюю ФВ. Все они относились к группе с сочетанной патологией, что обусловлено более тяжёлым течением ХСН у больных ХОБЛ.
По приведённым в табл. 2 данным получены следующие статистически значимые различия между группами по ЭхоКГ-параметрам: площадь правого предсердия, индекс объёма левого предсердия, систолическое давление в лёгочной артерии, среднее давление в лёгочной артерии, TAPSE, ФВ ПЖ, срединный конечный диастолический размер ПЖ, скорость трикуспидальной регургитации, степень коллабирования нижней полой вены на вдохе, диаметр нижней полой вены, dp/dt ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки ЛЖ, конечный систолический размер ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ, конечный диастолический объём ЛЖ, ФВ ЛЖ. Данные показатели статистически значимо (р ≤0,04) отклонялись от нормы у пациентов с ХОБЛ и ХСН.
При межгрупповом сравнительном анализе параметров по правым отделам сердца: площадь правого предсердия, TAPSE, ФВ ПЖ, срединный конечный диастолический размер ПЖ, скорость трикуспидальной регургитации, степень коллабирования нижней полой вены на вдохе, диаметр нижней полой вены различались между основной группой и группой ХОБЛ. С большой вероятностью вышеуказанные изменения вторичны по отношению к лёгочной гипертензии, показатели которой (систолическое давление в лёгочной артерии, среднее давление в лёгочной артерии) также достоверно различались между двумя группами (р <0,001).
Сравниваемые группы не различались по возрасту, артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, а также по уровню С-реактивного белка (р=0,057). Не получены различия по параметрам функции внешнего дыхания (объём форсированного выдоха за 1-ю секунду, индекс Тиффно). Показатели теста 6-минутной ходьбы (р <0,01) и шкала оценки клинического состояния (р <0,001) оказались чувствительными методами.
Как известно, гиперинфляция, диффузная альвеолярная гипоксия и соответственно гиперкапния (р ˂0,05), присутствующие при ХОБЛ, больше выражены при наличии застоя по малому кругу кровообращения вследствие диастолической дисфункции ЛЖ. В свою очередь это приводит к подавлению вазодилатирующих медиаторов в виде простациклина и оксида азота, что даёт начало развитию и прогрессированию лёгочной гипертензии [8].
Значения систолического давления в лёгочной артерии, среднего давления в лёгочной артерии различались между двумя группами и были достоверно выше в группе ХОБЛ и ХСН [9]. Показатели индекса объёма левого предсердия, индекса массы миокарда ЛЖ достоверно позволяли определить посткапиллярную гипертензию, особенно при параллельном исследовании NTproBNP, и назначить дополнительно терапию ХСН.
Увеличение линейных размеров правых камер сердца (площадь правого предсердия, конечный диастолический размер ПЖ), скорости трикуспидальной регургитации, индекса Tei ПЖ может свидетельствовать, как минимум, о прекапиллярной гипертензии и диастолической дисфункции ПЖ.
С учётом суженного эхо-окна и сниженной визуализации структур сердца (на фоне ХОБЛ, эмфиземы) использование тканевого допплеровского исследования для определения дополнительных ЭхоКГ-параметров позволяет на ранних этапах выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ и ПЖ. Сердечная недостаточность у больных ХОБЛ может развиваться как вследствие прогрессирования лёгочной гипертензии, так и в связи с сопутствующими ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, нередко присутствует ХСН смешанного генеза.
Учитывая сложности оценки клинических симптомов, для своевременной диагностики ХСН у пациентов с ХОБЛ особую значимость приобретают определение уровня биохимического маркёра ХСН — NTproBNP (р <0,001) [10, 11]. Повышенные уровни NTproBNP можно наблюдать при дисфункции ПЖ, они вторичны по отношению к лёгочным заболеваниям без снижения ФВ ЛЖ [12]. По этой причине определение содержания NTproBNP может быть полезным при диагностике нарушений функции ПЖ у пациентов с ХОБЛ и ХСН с сохранённой ФВ [13]. Своевременное выявление диастолической ХСН у пациентов с ХОБЛ позволяет назначить комплексную терапию для предотвращения дальнейшего прогрессирования ХСН [12].
Ограничением данной работы является малый объём выборки, мы можем высказать лишь предположения.
Выводы
1. Использование тканевого допплеровского исследования позволяет более точно определить диастолическую функцию правого и левого желудочков.
2. Исследование содержания мозгового натрийуретического пептида может быть полезным для диагностики ранних форм диастолической хронической сердечной недостаточности
3. У пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью в нашем исследовании достоверно чаще встречались увеличенные линейные размеры и структурные изменения желудочков, что может свидетельствовать о пре- и посткапиллярной гипертензии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Вячеслав Иосифович Колиев
Южно-Уральский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница №1
Автор, ответственный за переписку.
Email: s.koliev8@gmail.com
г. Челябинск, Россия; г. Челябинск, Россия
Ираида Евгеньевна Сарапулова
Городская клиническая больница №1
Email: s.koliev8@gmail.com
г. Челябинск, Россия
Лиана Валентиновна Рябова
Южно-Уральский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница №1
Email: s.koliev8@gmail.com
г. Челябинск, Россия; г. Челябинск, Россия
Список литературы
- Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации ОССН — РКО — РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018; 58 (6S): 8–158. doi: 10.18087/cardio.2475.
- Ni H., Nauman D., Burgess D. et al. Factors influencing knowledge of and adherence to self-care among patients with heart failure. Arch. Intern. Med. 1999; 159 (14): 1613–1619. doi: 10.1001/archinte.159.14.1613.
- Macchia A., Monte S., Romero M. et al. The prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur. J. Heart Failure. 2007; 9 (9): 942–948. doi: 10.1016/j.ejheart.2007.06.004.
- Баймаканова Г.Е., Капустина В.А., Чикина С.Ю. GOLD 2017: что и почему изменилось в Глобальной стратегии лечения ХОБЛ. Альманах респираторн. мед. 2017; 1: 48.
- Лопушкова Ю.Е., Шилина Н.Н. Особенности эндотелиальной функции у больных хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью лёгких. Вестн. ВолГМУ. 2017; (2): 74–77. doi: 10.19163/1994-9480-2017-2(62)-74-77.
- Кароли Н.А., Бородкин А.В., Ребров А.П. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Клин. мед. 2015; 93 (5): 50–56.
- Huang Y.S., Feng Y.C., Zhang J. еt al. Impact of chronic obstructive pulmonary diseases on left ventricular diastolic function in hospitalized elderly patients. Clin. Interv. Aging. 2015; 10: 81–87. doi: 10.2147/CIA.S71878.
- Акрамова Э.Г. Эхокардиографические проявления хронической сердечной недостаточности у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких. Казанский мед. ж. 2013; 94 (2): 157–163.
- Власенко М.А., Смоляник Е.Ю., Ходош Э.М., Кадук Ю.Г. Механизмы развития сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких. Вісник проблем біології і медицини. 2010; (2): 43–47.
- Rutten F.H. Diagnosis and management of heart failure in COPD. In: F. Rabe, J.A. Wedzicha, E.F.M. Wouters eds. COPD and comorbidity. Eur. Respir. Soc. Monogr. 2013; 59: 50–63.
- Колиев В.И., Сарапулова И.Е., Дудник И.М., Палько Н.Н. Особенности ремоделирования сердца у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Уральский мед. ж. 2017; (8): 65–69.
- Сelutkienė J., Balсiūnas M., Kabluсko D. et al. Challenges of treating acute heart failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Card. Fail. Rev. 2017; 3 (1): 56–61. doi: 10.15420/cfr.2016:23:2.
- Kaszuba E., Wagner B., Odeberg H., Halling A. Using NT-proBNP to detect chronic heart failure in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. ISRN Family Med. 2013; 2013: ID 273864. doi: 10.5402/2013/273864.
Дополнительные файлы
