Barriers in providing tuberculosis services for people living with HIV and their overcoming

Full Text

Рост распространения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и туберкулёза (ТБ) на фоне прогрессирования эпидемии ВИЧ-инфекции требует улучшения фтизиатрической помощи людям, живущим с ВИЧ (ЛЖВ) [1, 2].

Социологические исследования среди специалистов противотуберкулёзных медицинских организаций (МО), связанные с проблемами сочетанной инфекции в нашей стране, ограниченны. Мы нашли лишь одну публикацию, где по данным анкетного опроса пациентов и специалистов противотуберкулёзных МО в различных регионах России деятельность и структура большинства организаций не соответствовали требуемым стандартам фтизиатрической помощи ЛЖВ [3].

В Южной Африке медицинские работники первичного звена здравоохранения основными барьерами в оказании противотуберкулёзной помощи населению отметили недостаток собственных знаний о ТБ, несоответствие существующих рекомендаций реальности и отсутствие поддержки со стороны властных структур [4]. Медицинские работники Камбоджи среди барьеров в тестировании на антитела к ВИЧ пациентов с ТБ указали на недостаток своих знаний о ВИЧ/ТБ и отсутствие плановости при проведении тестирования [5].

В России П.К. Яблонский по результатам более 6000 анкет определил удовлетворённость заинтересованных сторон деятельностью государственных МО Санкт-Петербурга, где для врачей наиболее важным компонентом была возможность профессионального развития, для среднего медицинского персонала — квалификация врачей, для пациентов — факт выздо­ровления [6].

С целью определения барьеров и путей их преодоления при оказании фтизиатрической помощи ЛЖВ изучено мнение специалистов противотуберкулёзных организаций с использованием анкетного опроса на четырёх территориях Северо-Западного федерального округа: в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Калининградской и Архангельской областях.

Выбор регионов для исследования был связан с особенностями развития эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции и её сочетанию с ТБ. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области сохраняется высокая плотность случаев ВИЧ-инфекции и ВИЧ/ТБ. Калининградская область вышла из числа субъектов с высоким бременем ВИЧ-инфекции и её сочетания с ТБ. В Архангельской области эпидемия ВИЧ-инфекции и сочетание ВИЧ/ТБ прогрессируют с высокими темпами на фоне значительного улучшения ситуации по ТБ.

Общее количество участников исследования, проведённого с мая по октябрь 2018 г., составило 284 человека: в Санкт-Петербурге — 180, в Ленинградской области — 25, в Калининградской — 35, в Архангельской области — 44 человека. Перед началом исследования каждый респондент был информирован о его целях и задачах, подписывал согласие на участие. Инструментарием исследования был анкетный онлайн-опрос респондентов с использованием Google-формы с последующей автоматической статистической обработкой информации на сайте https://www.google.ru/intl/ru/forms/about/, частично — на бумажных носителях.

Анкета состояла из 19 структурированных вопросов, разделённых на блоки, из них 5 вопросов были открытыми, с возможностью свободного выражения мнения респондента, 11 вопросов — закрытыми, с готовыми альтернативными ответами — на выбор анкетируемого.

Первый блок вопросов оценивал мнение анкетируемого о роли МО, где он работает, в противодействии распространению ВИЧ-инфекции и её сочетания с ТБ; второй блок — о причинах, влияющих на эпидемическую ситуацию по ВИЧ/ТБ в районе или в регионе; третий блок включал предложения по улучшению ситуации; в четвёртом блоке была самооценка уровня знаний респондента о ВИЧ-инфекции и ВИЧ/ТБ и необходимости их улучшения; в пятый блок входили личные данные респондента (пол, возраст, должность и специальность).

Результаты сравнивали между регионами и оценивали интегрально внутри блоков с определением долевых соотношений ответов респондентов, что служит наиболее приемлемым подходом в социологическом исследовании с качественным анализом.

Среди респондентов преобладали женщины (81,7%), около половины участников были в возрасте 21–50 лет (48,9%). По должности большинство врачей были фтизиатрами (42,6%), доля других специалистов составила 9,9%, руководящего звена — 14,1%, среднего медицинского персонала — 33,4%.

Оценивая потенциал противотуберкулёзных МО (табл. 1) в противодействии распространению сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, куда входит и кадровая обеспеченность учреждения, около половины респондентов считают, что обеспеченность врачами (48,6%) и средним медицинским персоналом (49,3%) противотуберкулёзных МО соответствует нормативам. Затруднились ответить о соответствии кадрового состава МО нормативам 63 участника (данные не приведены), в равной степени как врачи (49,2%), так и средний медицинский персонал (50,8%).

Участники достаточно высоко оценивают уровень МО в оказании фтизиатрической помощи ЛЖВ (43,0%), кроме Ленинградской области, где высокий уровень указан лишь в 12,0% случаев. Большинство анкетируемых затруднились ответить на вопрос о поддержке правительства региона или администрации района в работе МО (43,3%), более четверти респондентов сомневаются в наличии такой поддержки (25,7%), около четверти участников признают её наличие (21,8%).

Кроме того, уровень взаимодействия противотуберкулёзных МО с учреждениями мест лишения свободы большинством оценивается как средний (49,0%), низким его считают более трети опрошенных (35,2%), в Ленинградской области 40,0% участников считают взаимодействие с учреждениями мест лишения свободы низким, что соответствует истине.

Преемственность в работе с центрами синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД) большинство сотрудников противотуберкулёзных диспансеров считают высокой (48,2%), особенно в Архангельской области (63,6%), скромную оценку «средний уровень» (72,0%) дали сотрудники противотуберкулёзных МО Ленинградской области, где в реальности взаимодействие между областным противотуберкулёзным диспансером, районными тубкабинетами, кабинетами инфекционных заболеваний и СПИД-центром достаточно тесное. Это обусловлено более поздним, чем в других регионах, появлением СПИД-центра в Ленинградской области, где изначально медицинскую помощь пациентам с ВИЧ-­инфекцией оказывали децентрализованно, преимущественно в районных кабинетах инфекционных заболеваний, что требовало интеграции их работы с другими МО.

Степень сотрудничества с наркологическими диспансерами в большинстве случаев отмечена как низкая (49,0%), особенно в Ленинградской области (60,0%). Уровень взаимодействия с неправительственными государственными организациями высоко оценена в Архангельской области (63,6%), в целом по этому критерию преобладает средняя оценка (48,6%). В реальности сотрудничество с неправительственными государственными организациями фтизиатрических МО по сравнению с центрами СПИДа значительно меньше, однако в Архангельской области традиционно, начиная с 1990-х годов, общественным организациям уделялось больше внимания, чем в других регионах Северо-Запада.

Мнения респондентов по основным причинам распространения ВИЧ/ТБ различаются в зависимости от регионов. В Санкт-Петербурге (62,8%) и Ленинградской области (76,0%) преобладающая часть респондентов считают, что распространению ВИЧ/ТБ способствует рост количества потребителей инъекционных наркотиков, в Калининградской области — рост миграции (48,0%).

Влияние учреждений мест лишения свободы на ситуацию по ВИЧ/ТБ оценена в целом на 15,5%, несоблюдение нормативных актов по ТБ — на 13,7%. В Ленинградской области указывают на влияние на ситуацию по ВИЧ/ТБ экономики региона (64,0%), миграции (36,0%) и несоблюдения нормативных актов (36,0%).

Причинами несоблюдения нормативно-­правовых актов по ТБ более половины анкетируемых считают их несоответствие реальности (51,1%), на недостаточность финансирования противотуберкулёзных мер для соблюдения требуемых нормативов указывают более трети (34,2%) респондентов.

Основными условиями улучшения эпидемической ситуации по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ (табл. 2) респонденты полагают увеличение охвата пациентов с ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапией (52,5%), адекватное лечение ТБ при ВИЧ-инфекции (48,9%) и усиление информированности населения о ВИЧ-­инфекции и ТБ (47,9%).

Рост благосостояния населения предлагают более трети анкетируемых (32,4%), равно как и усиление химиопрофилактики ТБ среди ЛЖВ (30,6%). В Архангельской области респонденты в своих предложениях по улучшению ситуации по ВИЧ/ТБ сдержанны, ­особенно по ­отношению к химиопрофилактике ТБ среди ЛЖВ (9,1%) и адекватному лечению ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией (9,1%), хотя по официальным отчётным данным лечение ТБ в целом в этом регионе организовано наиболее ­правильно.

В своих предложениях по улучшению доступности фтизиатрической помощи для ЛЖВ специалисты имеют разные мнения. В Ленинградской области 40,0% респондентов полагают, что необходимо улучшение транспортного сообщения. Большинство респондентов предлагают открытие «низкопороговых центров», где труднодоступные для МО группы населения (наркопотребители, коммерческие секс-работники и пр.) могут получить информацию об учреждениях медико-социальной и другой помощи, где им окажут психологическую и иную поддержку. В 36,6% случаев, кроме Архангельской области (13,6%), респонденты считают первостепенным усиление межсекторального взаимодействия (40,9%).

В свободно изложенных ответах респондентов о совершенствовании фтизиатрической помощи ЛЖВ достаточно много предложений по оптимизации стационарной помощи пациентам с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.

В Санкт-Петербурге для обеспечения своевременности госпитализации нуждающихся предложено расширение круглосуточного стационара в городе по лечению ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Известно, что преимущественная часть пациентов с сочетанной инфекцией — наркопотребители, и для предупреждения применения наркотических и психотропных веществ в условиях стационара, а также для улучшения контроля над лечением предложена организация туберкулёзных больниц, отделений закрытого типа. Кроме того, специалисты указывают на формальность мер по принудительному лечению пациентов с бактериовыделением, уклоняющихся от госпитализации, и рекомендуют усилить эти меры.

Респонденты предлагают исключить перебои в обеспечении противотуберкулёзными препаратами и другими медикаментами противотуберкулёзных МО, усилить контроль приёма пациентами антиретровирусных и противотуберкулёзных препаратов, мониторировать возникновение и своевременно корректировать нежелательные явления, связанные с химиотерапией ТБ.

Участники исследования акцентируют внимание на важности пациент-центрированности проводимых мер среди людей с ВИЧ/ТБ, решения не только медицинских, но и социально-
психологических проблем, повышения их приверженности к лечению различными поощрениями (оплата проезда, продуктовые наборы) и индивидуального учёта уровня адаптации к обществу каждого пациента в отдельности.

Респонденты указывают на значение преемственности в работе не только между различными заинтересованными МО, но и между лечебными учреждениями внутри фтизиатрической службы. В Ленинградской области необходимо совершенствование взаимодействия между тубкабинетами, противотуберкулёзными диспансерами и туберкулёзными больницами, особенно между амбулаторно-­поликлиническим звеном по вопросам подготовки пациента при госпитализации в стационар.

Приведённые предложения отражают детали несовершенства организации противотуберкулёзной помощи населению, которые, в конечном счёте накапливаясь, значительно снижают эффективность комплекса предпринимаемых мер по противодействию распространения ТБ и его сочетания с ВИЧ-инфекцией в регионах Северо-Западного федерального округа.

Интересны предложения по повышению мотивации медицинских работников в улучшении противотуберкулёзных мер не только в МО фтизиатрической службы, но и в общей лечебной сети, например поощрение специалистов поликлиник, врачебных участков, фельдшерских пунктов за каждый выявленный случай ТБ. Такой подход оправдан, поскольку, по нашим данным, преимущественную часть ТБ у ЛЖВ выявляют в МО общего профиля. Также участники предлагают поощрение врачей-­фтизиатров за каждый положительный исход ТБ у пациентов, что будет сильным стимулом в работе специалистов.

В центрах по профилактике ВИЧ/СПИДа предлагают меры по повышению мотивации врачей-инфекционистов в отношении контроля приёма антиретровирусных препаратов, а также увеличение охвата химиопрофилактикой ТБ ЛЖВ. Отдельным пунктом стоит вопрос об увеличении времени приёма врачом-фтизиатром пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.

Выводы

1. По мнению специалистов противотуберкулёзных организаций, на сегодня фтизиатрическая помощь, оказываемая людям, живущим с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), несовершенна, и это несовершенство преимущественно обусловлено низкой преемственностью в работе между заинтересованными структурами, недостаточностью региональной правительственной поддержки, миграцией, ­ростом количества наркопотребителей, недостаточным финансированием фтизиатрической службы и пр.

2. Пути улучшения системы связаны с усилением межсекторального взаимодействия, полноценным обеспечением антиретровирусной терапией, химиопрофилактикой и эффективным и доступным лечением туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе путём создания «низкопороговых центров».

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Автор благодарит сотрудников фтизиатрических медицинских организаций Санкт-Петербурга, Ленинградской, Калининградской и Архангельской областей за участие в исследовании.

About the authors

Z M Zagdyn

Author for correspondence.
Email: dinmetyan@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

References

Supplementary files