Барьеры при оказании фтизиатрической помощи людям, живущим с вирусом иммунодефицита человека, и их преодоление
- Авторы: Загдын З.М.1
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
- Выпуск: Том 100, № 3 (2019)
- Страницы: 482-487
- Тип: Социальная гигиена и организация здравоохранения
- Статья получена: 10.06.2019
- Статья одобрена: 10.06.2019
- Статья опубликована: 13.06.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/13347
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-482
- ID: 13347
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучение мнения специалистов противотуберкулёзных организаций о барьерах и путях улучшения системы противодействия распространению вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и туберкулёза.
Методы. В исследовании использовали анкетирование с открытыми и закрытыми вопросами среди сотрудников фтизиатрических учреждений четырёх территорий Северо-Западного федерального округа (г. Санкт-Петербург, Ленинградская, Архангельская, Калининградская области) в течение 6 мес в 2018 г. Общее количество участников исследования - 284 человека. Анкета состояла из 19 структурированных вопросов. Ответы респондентов сравнивали межтерриториально и оценивали интегрально внутри блоков с вычислением их долевых соотношений.
Результаты. По мнению специалистов противотуберкулёзных организаций, основные барьеры в оказании фтизиатрической помощи людям, живущим с ВИЧ, - низкий уровень межсекторального взаимодействия, миграция, рост количества инъекционных наркопотребителей, недостаточность региональной правительственной поддержки, несоответствие нормативно-правовых актов требованиям сегодняшней реальности. Основными условиями улучшения эпидемической ситуации по сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулёз респонденты полагают увеличение охвата пациентов с ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапией, адекватное лечение туберкулёза при ВИЧ-инфекции и усиление информированности населения о ВИЧ-инфекции и туберкулёзе.
Вывод. Улучшить существующую систему противодействия распространению сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулёз можно, усилив преемственность в работе между заинтересованными структурами, особенно внутри противотуберкулёзной службы и учреждений в местах лишения свободы, обеспечив полноценный доступ к антиретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению туберкулёза, в том числе путём создания «низкопороговых центров», усиления информированности населения о туберкулёзе и ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова
Полный текст
Рост распространения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и туберкулёза (ТБ) на фоне прогрессирования эпидемии ВИЧ-инфекции требует улучшения фтизиатрической помощи людям, живущим с ВИЧ (ЛЖВ) [1, 2].
Социологические исследования среди специалистов противотуберкулёзных медицинских организаций (МО), связанные с проблемами сочетанной инфекции в нашей стране, ограниченны. Мы нашли лишь одну публикацию, где по данным анкетного опроса пациентов и специалистов противотуберкулёзных МО в различных регионах России деятельность и структура большинства организаций не соответствовали требуемым стандартам фтизиатрической помощи ЛЖВ [3].
В Южной Африке медицинские работники первичного звена здравоохранения основными барьерами в оказании противотуберкулёзной помощи населению отметили недостаток собственных знаний о ТБ, несоответствие существующих рекомендаций реальности и отсутствие поддержки со стороны властных структур [4]. Медицинские работники Камбоджи среди барьеров в тестировании на антитела к ВИЧ пациентов с ТБ указали на недостаток своих знаний о ВИЧ/ТБ и отсутствие плановости при проведении тестирования [5].
В России П.К. Яблонский по результатам более 6000 анкет определил удовлетворённость заинтересованных сторон деятельностью государственных МО Санкт-Петербурга, где для врачей наиболее важным компонентом была возможность профессионального развития, для среднего медицинского персонала — квалификация врачей, для пациентов — факт выздоровления [6].
С целью определения барьеров и путей их преодоления при оказании фтизиатрической помощи ЛЖВ изучено мнение специалистов противотуберкулёзных организаций с использованием анкетного опроса на четырёх территориях Северо-Западного федерального округа: в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Калининградской и Архангельской областях.
Выбор регионов для исследования был связан с особенностями развития эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции и её сочетанию с ТБ. В Санкт-Петербурге и Ленинградской области сохраняется высокая плотность случаев ВИЧ-инфекции и ВИЧ/ТБ. Калининградская область вышла из числа субъектов с высоким бременем ВИЧ-инфекции и её сочетания с ТБ. В Архангельской области эпидемия ВИЧ-инфекции и сочетание ВИЧ/ТБ прогрессируют с высокими темпами на фоне значительного улучшения ситуации по ТБ.
Общее количество участников исследования, проведённого с мая по октябрь 2018 г., составило 284 человека: в Санкт-Петербурге — 180, в Ленинградской области — 25, в Калининградской — 35, в Архангельской области — 44 человека. Перед началом исследования каждый респондент был информирован о его целях и задачах, подписывал согласие на участие. Инструментарием исследования был анкетный онлайн-опрос респондентов с использованием Google-формы с последующей автоматической статистической обработкой информации на сайте https://www.google.ru/intl/ru/forms/about/, частично — на бумажных носителях.
Анкета состояла из 19 структурированных вопросов, разделённых на блоки, из них 5 вопросов были открытыми, с возможностью свободного выражения мнения респондента, 11 вопросов — закрытыми, с готовыми альтернативными ответами — на выбор анкетируемого.
Первый блок вопросов оценивал мнение анкетируемого о роли МО, где он работает, в противодействии распространению ВИЧ-инфекции и её сочетания с ТБ; второй блок — о причинах, влияющих на эпидемическую ситуацию по ВИЧ/ТБ в районе или в регионе; третий блок включал предложения по улучшению ситуации; в четвёртом блоке была самооценка уровня знаний респондента о ВИЧ-инфекции и ВИЧ/ТБ и необходимости их улучшения; в пятый блок входили личные данные респондента (пол, возраст, должность и специальность).
Результаты сравнивали между регионами и оценивали интегрально внутри блоков с определением долевых соотношений ответов респондентов, что служит наиболее приемлемым подходом в социологическом исследовании с качественным анализом.
Среди респондентов преобладали женщины (81,7%), около половины участников были в возрасте 21–50 лет (48,9%). По должности большинство врачей были фтизиатрами (42,6%), доля других специалистов составила 9,9%, руководящего звена — 14,1%, среднего медицинского персонала — 33,4%.
Оценивая потенциал противотуберкулёзных МО (табл. 1) в противодействии распространению сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, куда входит и кадровая обеспеченность учреждения, около половины респондентов считают, что обеспеченность врачами (48,6%) и средним медицинским персоналом (49,3%) противотуберкулёзных МО соответствует нормативам. Затруднились ответить о соответствии кадрового состава МО нормативам 63 участника (данные не приведены), в равной степени как врачи (49,2%), так и средний медицинский персонал (50,8%).
Таблица 1. Оценка респондентами роли противотуберкулёзных организаций в противодействии распространению сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулёз
Параметры | СПб, n=180 | Лен, n=25 | Клг, n=35 | Арх, n=44 | Всего, n=284 | ||||||
n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||
Количество врачей* | В норме | 88 | 48,9 | 12 | 48,0 | 15 | 42,9 | 23 | 52,3 | 138 | 48,6 |
Недостаточно | 37 | 20,6 | 9 | 36,0 | 17 | 48,6 | 20 | 45,5 | 83 | 29,2 | |
Количество среднего медперсонала* | В норме | 91 | 50,3 | 10 | 40,0 | 18 | 51,4 | 21 | 47,7 | 140 | 49,3 |
Недостаточно | 32 | 17,8 | 8 | 32,0 | 14 | 40,0 | 20 | 45,5 | 74 | 26,1 | |
Уровень фтизиатрической помощи ЛЖВ* | Высокий | 87 | 48,3 | 3 | 12,0 | 14 | 40,0 | 18 | 40,9 | 122 | 43,0 |
Удовлетворительный | 58 | 32,2 | 11 | 44,0 | 16 | 45,7 | 13 | 29,5 | 98 | 34,5 | |
Неудовлетворительный | 4 | 2,2 | 1 | 4,0 | 3 | 8,6 | 9 | 20,5 | 17 | 6,0 | |
Поддержка администрации района, региона | Есть | 36 | 20,0 | 6 | 24,0 | 8 | 22,9 | 12 | 27,3 | 62 | 21,8 |
Сомневаюсь | 51 | 28,4 | 1 | 4,0 | 10 | 28,5 | 11 | 25,0 | 73 | 25,7 | |
Нет | 8 | 4,4 | 8 | 32,0 | 3 | 8,6 | 7 | 15,9 | 26 | 9,2 | |
Затрудняюсь | 85 | 47,2 | 10 | 40,0 | 14 | 40,0 | 14 | 31,8 | 123 | 43,3 |
Примечание: СПб — г. Санкт-Петербург; Лен — Ленинградская область; Клг — Калининградская область; Арх — Архангельская область; *ответы «затрудняюсь ответить» не включены в анализ; ЛЖВ — люди, живущие с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Участники достаточно высоко оценивают уровень МО в оказании фтизиатрической помощи ЛЖВ (43,0%), кроме Ленинградской области, где высокий уровень указан лишь в 12,0% случаев. Большинство анкетируемых затруднились ответить на вопрос о поддержке правительства региона или администрации района в работе МО (43,3%), более четверти респондентов сомневаются в наличии такой поддержки (25,7%), около четверти участников признают её наличие (21,8%).
Кроме того, уровень взаимодействия противотуберкулёзных МО с учреждениями мест лишения свободы большинством оценивается как средний (49,0%), низким его считают более трети опрошенных (35,2%), в Ленинградской области 40,0% участников считают взаимодействие с учреждениями мест лишения свободы низким, что соответствует истине.
Преемственность в работе с центрами синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД) большинство сотрудников противотуберкулёзных диспансеров считают высокой (48,2%), особенно в Архангельской области (63,6%), скромную оценку «средний уровень» (72,0%) дали сотрудники противотуберкулёзных МО Ленинградской области, где в реальности взаимодействие между областным противотуберкулёзным диспансером, районными тубкабинетами, кабинетами инфекционных заболеваний и СПИД-центром достаточно тесное. Это обусловлено более поздним, чем в других регионах, появлением СПИД-центра в Ленинградской области, где изначально медицинскую помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией оказывали децентрализованно, преимущественно в районных кабинетах инфекционных заболеваний, что требовало интеграции их работы с другими МО.
Степень сотрудничества с наркологическими диспансерами в большинстве случаев отмечена как низкая (49,0%), особенно в Ленинградской области (60,0%). Уровень взаимодействия с неправительственными государственными организациями высоко оценена в Архангельской области (63,6%), в целом по этому критерию преобладает средняя оценка (48,6%). В реальности сотрудничество с неправительственными государственными организациями фтизиатрических МО по сравнению с центрами СПИДа значительно меньше, однако в Архангельской области традиционно, начиная с 1990-х годов, общественным организациям уделялось больше внимания, чем в других регионах Северо-Запада.
Мнения респондентов по основным причинам распространения ВИЧ/ТБ различаются в зависимости от регионов. В Санкт-Петербурге (62,8%) и Ленинградской области (76,0%) преобладающая часть респондентов считают, что распространению ВИЧ/ТБ способствует рост количества потребителей инъекционных наркотиков, в Калининградской области — рост миграции (48,0%).
Влияние учреждений мест лишения свободы на ситуацию по ВИЧ/ТБ оценена в целом на 15,5%, несоблюдение нормативных актов по ТБ — на 13,7%. В Ленинградской области указывают на влияние на ситуацию по ВИЧ/ТБ экономики региона (64,0%), миграции (36,0%) и несоблюдения нормативных актов (36,0%).
Причинами несоблюдения нормативно-правовых актов по ТБ более половины анкетируемых считают их несоответствие реальности (51,1%), на недостаточность финансирования противотуберкулёзных мер для соблюдения требуемых нормативов указывают более трети (34,2%) респондентов.
Основными условиями улучшения эпидемической ситуации по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ (табл. 2) респонденты полагают увеличение охвата пациентов с ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапией (52,5%), адекватное лечение ТБ при ВИЧ-инфекции (48,9%) и усиление информированности населения о ВИЧ-инфекции и ТБ (47,9%).
Таблица 2. Предложения респондентов по улучшению эпидемической ситуации по сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулёз в районе, регионе
Параметры | СПб, n=180 | Лен, n=25 | Клг, n=35 | Арх, n=44 | Всего, n=284 | ||||||
n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||
Что влияет на улучшение эпидемической ситуации по ВИЧ/ТБ в районе, | Рост благосостояния населения | 66 | 36,7 | 4 | 16,0 | 8 | 22,9 | 14 | 31,8 | 92 | 32,4 |
Усиление информированности населения о ВИЧ-инфекции и ТБ | 93 | 51,7 | 16 | 64,0 | 17 | 48,6 | 10 | 22,7 | 136 | 47,9 | |
Рост охвата АРВТ пациентов с ВИЧ-инфекцией | 100 | 55,6 | 19 | 76,0 | 21 | 60,0 | 9 | 20,5 | 149 | 52,5 | |
Химиопрофилактика ТБ среди ЛЖВ | 66 | 36,7 | 7 | 28,0 | 10 | 28,6 | 4 | 9,1 | 87 | 30,6 | |
Адекватное лечение ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией | 113 | 62,8 | 7 | 28,0 | 15 | 42,9 | 4 | 9,1 | 139 | 48,9 |
Примечание: СПб — г. Санкт-Петербург; Лен — Ленинградская область; Клг — Калининградская область; Арх — Архангельская область; *ответы «затрудняюсь ответить» не включены в анализ; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ТБ — туберкулёз; АРВТ — антиретровирусная терапия; ЛЖВ — люди, живущие с ВИЧ.
Рост благосостояния населения предлагают более трети анкетируемых (32,4%), равно как и усиление химиопрофилактики ТБ среди ЛЖВ (30,6%). В Архангельской области респонденты в своих предложениях по улучшению ситуации по ВИЧ/ТБ сдержанны, особенно по отношению к химиопрофилактике ТБ среди ЛЖВ (9,1%) и адекватному лечению ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией (9,1%), хотя по официальным отчётным данным лечение ТБ в целом в этом регионе организовано наиболее правильно.
В своих предложениях по улучшению доступности фтизиатрической помощи для ЛЖВ специалисты имеют разные мнения. В Ленинградской области 40,0% респондентов полагают, что необходимо улучшение транспортного сообщения. Большинство респондентов предлагают открытие «низкопороговых центров», где труднодоступные для МО группы населения (наркопотребители, коммерческие секс-работники и пр.) могут получить информацию об учреждениях медико-социальной и другой помощи, где им окажут психологическую и иную поддержку. В 36,6% случаев, кроме Архангельской области (13,6%), респонденты считают первостепенным усиление межсекторального взаимодействия (40,9%).
В свободно изложенных ответах респондентов о совершенствовании фтизиатрической помощи ЛЖВ достаточно много предложений по оптимизации стационарной помощи пациентам с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.
В Санкт-Петербурге для обеспечения своевременности госпитализации нуждающихся предложено расширение круглосуточного стационара в городе по лечению ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Известно, что преимущественная часть пациентов с сочетанной инфекцией — наркопотребители, и для предупреждения применения наркотических и психотропных веществ в условиях стационара, а также для улучшения контроля над лечением предложена организация туберкулёзных больниц, отделений закрытого типа. Кроме того, специалисты указывают на формальность мер по принудительному лечению пациентов с бактериовыделением, уклоняющихся от госпитализации, и рекомендуют усилить эти меры.
Респонденты предлагают исключить перебои в обеспечении противотуберкулёзными препаратами и другими медикаментами противотуберкулёзных МО, усилить контроль приёма пациентами антиретровирусных и противотуберкулёзных препаратов, мониторировать возникновение и своевременно корректировать нежелательные явления, связанные с химиотерапией ТБ.
Участники исследования акцентируют внимание на важности пациент-центрированности проводимых мер среди людей с ВИЧ/ТБ, решения не только медицинских, но и социально-
психологических проблем, повышения их приверженности к лечению различными поощрениями (оплата проезда, продуктовые наборы) и индивидуального учёта уровня адаптации к обществу каждого пациента в отдельности.
Респонденты указывают на значение преемственности в работе не только между различными заинтересованными МО, но и между лечебными учреждениями внутри фтизиатрической службы. В Ленинградской области необходимо совершенствование взаимодействия между тубкабинетами, противотуберкулёзными диспансерами и туберкулёзными больницами, особенно между амбулаторно-поликлиническим звеном по вопросам подготовки пациента при госпитализации в стационар.
Приведённые предложения отражают детали несовершенства организации противотуберкулёзной помощи населению, которые, в конечном счёте накапливаясь, значительно снижают эффективность комплекса предпринимаемых мер по противодействию распространения ТБ и его сочетания с ВИЧ-инфекцией в регионах Северо-Западного федерального округа.
Интересны предложения по повышению мотивации медицинских работников в улучшении противотуберкулёзных мер не только в МО фтизиатрической службы, но и в общей лечебной сети, например поощрение специалистов поликлиник, врачебных участков, фельдшерских пунктов за каждый выявленный случай ТБ. Такой подход оправдан, поскольку, по нашим данным, преимущественную часть ТБ у ЛЖВ выявляют в МО общего профиля. Также участники предлагают поощрение врачей-фтизиатров за каждый положительный исход ТБ у пациентов, что будет сильным стимулом в работе специалистов.
В центрах по профилактике ВИЧ/СПИДа предлагают меры по повышению мотивации врачей-инфекционистов в отношении контроля приёма антиретровирусных препаратов, а также увеличение охвата химиопрофилактикой ТБ ЛЖВ. Отдельным пунктом стоит вопрос об увеличении времени приёма врачом-фтизиатром пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ.
Выводы
1. По мнению специалистов противотуберкулёзных организаций, на сегодня фтизиатрическая помощь, оказываемая людям, живущим с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), несовершенна, и это несовершенство преимущественно обусловлено низкой преемственностью в работе между заинтересованными структурами, недостаточностью региональной правительственной поддержки, миграцией, ростом количества наркопотребителей, недостаточным финансированием фтизиатрической службы и пр.
2. Пути улучшения системы связаны с усилением межсекторального взаимодействия, полноценным обеспечением антиретровирусной терапией, химиопрофилактикой и эффективным и доступным лечением туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, в том числе путём создания «низкопороговых центров».
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Автор благодарит сотрудников фтизиатрических медицинских организаций Санкт-Петербурга, Ленинградской, Калининградской и Архангельской областей за участие в исследовании.
Об авторах
Зинаида Моисеевна Загдын
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии
Автор, ответственный за переписку.
Email: dinmetyan@mail.ru
г. Санкт-Петербург, Россия
Список литературы
- Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е. и др. Туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира и в Российской Федерации. Туберкулёз и болезни лёгких. 2017; 95 (9): 8–18. doi: 10.21292/2075-1230-2017-95-9-8-18.
- Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу среди лиц с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Туберкулёз и болезни лёгких. 2017; 95 (3): 13–19. doi: 10.21292/2075-1230-2017-95-3-13-19.
- Барьеры в доступе к лечению туберкулёза глазами пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом в России. https://evanetwork.ru/.../Bareryi-v-dostupe-k-lecheniyu-tuberkuleza-glazami-patsiento (дата обращения: 12.03.2019).
- Zinatsa F., Engelbrecht M., van Rensburg A.J., Kigozi G. Voices from frontline: barriers and strategies to improve tuberculosis infection control in primary health care facilities in South Africa. BMC Health Serv. Res. 2018; 18 (1): 269. doi: 10.1186/s12913-018-3083-0.
- Samrith W., Rahman M., Harun-Or-Rashid M., Sakamoto J. Trends and barriers to HIV testing among tuberculosis patients in Prey Kabas operational district, Takeo province, Cambodia. Asia Pac. J. Pub. H. 2015; 27 (2): NP789–797. doi: 10.1177/1010539512445190.
- Яблонский П.К. Удовлетворённость заинтересованных сторон медицинскими организациями: измерение и анализ по результатам анкетирования, проведённого в государственных стационарных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга в 2016–2017 годах. Мед. альянс. 2018; (3): 93–101.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)