Experience of post-infarction left ventricular aneurysm reconstruction with on-pump beating heart technique

Abstract


Aim. To evaluate the results of surgical treatment of post-infarction left ventricular aneurysms with on-pump beating heart technique.

Methods. In our center from April, 2009 to January, 2014 169 patients had reconstruction of the left ventricle with on-pump beating heart technique. Among the patients 159 were males (94.1%) and 10 of them were females (5.9%), average age 53.8±8.9 years (39 to 72 years). Angina pectoris class I (according to the classification of Canadian Heart Association) was established in 7 (4.1%) patients, class II - in 49 (29.0%), class III - in 107 (63.3%), class IV - in 4 (2.4%), unstable angina in 2 (1.2%) patients. Chronic heart failure class I (according to New York Heart association functional classification) was diagnosed in 5 (3.0%) patients, class II in 37 (21.9%), class III in 124 (73.4%), class IV in 3 (1.8%) patients. Average ejection fraction of the left ventricle was 38.6±7.9% (25 to 67%). Mitral valve insufficiency stage 2-3 was revealed in 23 (13.6%) patients.

Results. Endoventriculoplasty of the left ventricle by Dor's technique was performed in 49 (29.0%) patients, auto-septoplasty of the left ventricle - 59 (34.9%) patients, linear repair in 40 (23.7%) patients. Combined surgical interventions were performed in 21 (12.4%) patients. In-hospital lethality was 2.4% (n=4).

Conclusion. Left ventricular reconstruction with on-pump beating heart technique without cardioplegic arest is effective and safe; the method allows performing remodelling of the left ventricle and reaching the target volume parameters.


Ишемическая болезнь сердца — одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В настоящее время распространённость ишемической болезни сердца в России среди всего населения составляет 13,5±0,1%, среди мужчин — 14,3±0,3%, среди женщин — 13,0±0,2% [1, 2]. Частота развития аневризм левого желудочка (ЛЖ), у людей, перенёсших инфаркт миокарда, составляет 7–10% [3, 4]. Возникновение этого осложнения значительно ухудшает прогноз жизни пациентов [5]. Основными причинами смерти становятся желудочковые нарушения ритма, сердечная недостаточность, повторный инфаркт миокарда [3]. Хирургическое лечение аневризм ЛЖ улучшает качество и продолжительность жизни [2, 3, 6, 7].

Одна из основных проблем хирургического лечения аневризм ЛЖ — высокая летальность в раннем послеоперационном периоде. По данным разных исследований, она варьирует от 2 до 20% [3]. Наше исследование посвящено оценке метода хирургического лечения, позволяющего минимизировать отрицательное воздействие самого вмешательства и оптимизировать качество пластики ЛЖ. Для достижения поставленных целей в нашем центре была внедрена методика выполнения пластики ЛЖ без использования кардиоплегии. В рамках исследования были оценены ближайшие (период госпитализации) и отдалённые (27,6±13,4 мес) результаты.

С апреля 2009 г. по январь 2014 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Астрахань) было выполнено 169 оперативных вмешательства в объёме резекции постинфарктной аневризмы и пластики ЛЖ на работающем сердце.

Клиническая характеристика данной группы больных представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика ­обследованных пациентов с обширным ­постинфарктным ­кардиосклерозом

Возраст, годы (M±SD)

53,8±8,9

Функциональный класс сердечной недостаточности

I

5 (3,0%)

II

37 (21,9%)

III

124 (73,4%)

IV

3 (1,8%)

Функциональный класс стенокардии

I

7 (4,1%)

II

49 (29,0%)

III

107 (63,3%)

IV

4 (2,4%)

Нестабильная стенокардия

2 (1,2%)

Давность инфаркта миокарда

Нет данных

19 (11,2%)

До 6 мес

12 (7,1%)

До 1 года

18 (10,7%)

До 2 лет

62 (36,7%)

От 2 до 5 лет

38 (22,5%)

От 5 до 10 лет

14 (8,3%)

Более 10 лет

6 (3,6%)

Количество поражённых венечных (коронарных) артерий

0

1 (0,6%)

1

34 (20,1%)

2

44 (26,0%)

3

68 (40,2%)

4

14 (8,3%)

5

8 (4,7%)

 

Обследуемая группа преимущественно состояла из мужчин — 159 (94,1%) пациентов. Средний возраст составил 53,8±8,9 года (от 39 до 72 лет). Большинство пациентов были прооперированы в сроки от 1 до 2 лет после формирования аневризмы ЛЖ. У большинства пациентов была клиническая картина стенокардии напряжения, соответствующая II–III функциональному классу по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Все больные имели проявления сердечной недостаточности, в основном она соответствовала II–III функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA — от англ. New York Heart Association). По данным коронарографии, мультифокальное поражение коронарного русла выявлено у 90 (53,2%) пациентов.

По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) у данной группы больных отмечены значительное снижение сократительной функции сердца и увеличение объёмных показателей ЛЖ (табл. 2). Недостаточность митрального клапана 2–3-й степени была выявлена у 23 (13,6%) больных.

 

Таблица 2. Предоперационные показатели ­эхокардиографии

Средняя фракция выброса, %

38,6±7,9

Конечный диастолический размер, см

6,1±0,7

Конечный систолический размер, см

4,6±0,8

Конечный диастолический объём, мл

214±62,9

Конечный систолический объём, мл

135±54,6

 

Техника операций. Все операции выполняли через полную срединную стернотомию, первым этапом проводили коронарное шунтирование, следующим этапом — реконструкцию ЛЖ. Индекс реваскуляризации составил 2,8±1,2 (от 1 до 6 шунтов). В качестве кондуитов использовали внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию и аутовену.

В нашем центре используют три основных вида пластики ЛЖ (табл. 3). Пластика митрального клапана опорным кольцом в сочетании с реконструкцией ЛЖ выполнена в 21 (12,4%) случае, тромбэктомия — в 113 (66,7%). Левую вентрикулотомию производили в проекции аневризмы передней стенки ЛЖ параллельно передней нисходящей артерии с переходом на верхушку сердца. Всем пациентам выполняли ревизию полости ЛЖ на предмет наличия тромбов, оценивали состояние клапанного и подклапанного аппарата митрального клапана, степень рубцового поражения межжелудочковой перегородки.

 

Таблица 3. Распределение пациентов по видам пластики аневризмы левого желудочка

Название операции

Количество

Линейная пластика

40 (23,7%)

Пластика левого желудочка по Dor

49 (29,0%)

Аутосептопластика

59 (34,9%)

 

Эндовентрикулопластику ЛЖ по Dor проводили с использованием синтетической заплаты из политетрафторэтилена, которую фиксировали непрерывным обвивным швом, после чего заплату укрывали стенками аневризматического мешка без использования перикардиальных и фетровых прокладок. При выполнении аутосептопластики ЛЖ латеральный край аневризматического мешка подшивали к межжелудочковой перегородке в области переходной зоны. Далее к миокарду боковой стенки ЛЖ фиксировали медиальный край аневризматического мешка, что приводило к формированию дупликатуры.

Среднее время искусственного кровообращения составило 40,1±22,6 мин (от 10 до 98 мин).

Все расчёты средних, минимальных и максимальных величин, а также стандартных отклонений осуществляли в программе Microsoft Excel 2007 с применением t-теста для парных проб с непрерывными переменными (Paired Sample «t» Test). Данные считали достоверными при p <0,05.

В раннем послеоперационном периоде погибли 4 (2,4%) больных. Наибольшее количество летальных исходов зарегистрировано в группе пациентов, в которой ­выполняли ­комбинированное вмешательство: пластика ЛЖ и пластика митрального клапана опорным кольцом, преимущественно после аутосептопластики ЛЖ. При проведении изолированной пластики ЛЖ показатель летальности составил 0,6% (n=1), при выполнении сочетанных вмешательств — 1,8% (n=3). Основной причиной летальности была острая сердечная недостаточность.

Ранние послеоперационные осложнения представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения

Абс. (%)

Пароксизмы желудочковой тахикардии

1 (0,6)

Трепетание предсердий

1 (0,6)

Фибрилляция предсердий

17 (10)

Частые желудочковые экстрасистолы

1 (0,6)

Острое нарушение мозгового кровообращения

2 (1,2)

Энцефалопатия

6 (3,6)

Острая почечная недостаточность

4 (2,4)

Нестабильность грудины

1 (0,6)

Медиастинит

1 (0,6)

Острая ишемия нижних конечностей

1 (0,6)

 

По данным Эхо-КГ перед выпиской отмечено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ и уменьшение конечного диастолического объёма ЛЖ (табл. 5).

 

Таблица 5. Динамика показателей эхокардиографии на госпитальном этапе

Показатели

До операции

После операции

p

Фракция выброса ЛЖ, %

38,6±7,9

44,4±6,2

<0,001

Конечный систолический размер ЛЖ, см

4,6±0,8

4,1±0,6

<0,001

Конечный диастолический размер ЛЖ, см

6,1±0,7

3,7±0,8

<0,001

Конечный систолический объём ЛЖ, мл

135,1±54,6

90,1±30,3

<0,001

Конечный диастолический объём ЛЖ, мл

214,5±62,9

162,9±39,7

<0,001

Примечание: ЛЖ — левый желудочек.

 

Отдалённые результаты были оценены у 106 пациентов через 27,6±13,4 мес (6–48 мес). В эту группу вошли больные, которых удалось вызвать на очную консультацию и дополнительное обследование. Улучшение состояния отметили 90 человек: уменьшились явления сердечной недостаточности; 123 пациента перешли во II функциональный класс, 12 — в I функциональный класс по NYHA, клиническая картина стенокардии не рецидивировала. У 16 больных после оперативного вмешательства эти параметры не претерпели существенных изменений, за исключением жалоб ангинозного характера. Из них 8 больным была выполнена аутосептопластика, 3 пациентам — эндовентрикулопластика по Dor, 5 больным — линейная пластика.

По данным Эхо-КГ отмечены увеличение фракции выброса ЛЖ, уменьшение конечных диастолического и систолического объёмов (табл. 6).

 

Таблица 6. Динамика данных эхокардиографии в ­отдалённом периоде

Показатели

До операции

После операции

p

Фракция выброса ЛЖ, %

38,6±7,9

45,6±6,5

<0,001

Конечный систолический объём, ЛЖ, мл

135,1±54,6

90,8±35,6

<0,001

Конечный диастолический объём ЛЖ, мл

214,5±62,9

166,3±46,8

<0,001

Примечание: ЛЖ — левый желудочек.

 

В исследуемой группе в отдалённом периоде умерли 9 (8,5%) пациентов: 7 — от кардиальных причин, 1 — от некардиальной смерти, причина смерти 1 больного неизвестна.

В исследовании проводили анализ результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ, выполненного без использования кардиоплегии. Данная методика позволяет исключить период аноксии миокарда и все связанные с этим побочные эффекты кардиоплегического ареста. Вследствие того, что на период выполнения пластики ЛЖ отсутствует релаксация миокарда, в данных условиях восстановить форму ЛЖ, приближенную к эллипсовидной, значительно проще.

Всем пациентам была произведена полная реваскуляризация миокарда. Даже при дистальном поражении передней нисходящей артерии мы выполняли наложение анастомоза с левой внутренней грудной артерией.

При анализе динамики показателей Эхо-КГ как непосредственно после операции, так и в отдалённом периоде, отмечены увеличение фракции выброса ЛЖ и значительное уменьшение объёмных показателей ЛЖ.

Летальность в исследуемой группе составила 2,4%, а у больных, которым выполняли реконструкцию ЛЖ без вмешательства на митральном клапане, — 0,6%. По данным различных авторов, при выполнении пластики ЛЖ с использованием кардиоплегии летальность может составлять 2–12% [3, 6, 8].

Выводы

1. Пластика левого желудочка на работающем сердце без кардиоплегического ареста эффективна и безопасна.

2. Методика позволяет выполнить ремоделирование полости левого желудочка и добиться достижения целевых объёмных показателей.

3. Отсутствие периода аноксии и кардио­плегического ареста уменьшает отрицательное действие самого вмешательства на контрактильную способность миокарда, что способствует повышению эффективности хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

D G Tarasov

Federal Centre for Cardiovascular Surgery

Email: docpavlov1976@gmail.com
Astrakhan, Russia

I I Chernov

Federal Centre for Cardiovascular Surgery

Email: docpavlov1976@gmail.com
Astrakhan, Russia

A V Molochkov

Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of the Russian Federation

Email: docpavlov1976@gmail.com
Moscow, Russia

A V Pavlov

Federal Centre for Cardiovascular Surgery

Author for correspondence.
Email: docpavlov1976@gmail.com
Astrakhan, Russia

  1. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya — 2014. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. (Cardiovascular surgery — 2014. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system.) Moscow: Izdatel'stvo nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva. 2015; 228 p. (In Russ.)
  2. Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S., Nikiforova M.A. Surgical treatment of young patients with post-infarction heart aneurysm. Grudnaya i serdechno-­sosudistaya khirurgiya. 2014; (2): 41–43. (In Russ.)
  3. Epub ahead of print.
  4. Chon L.H. Cardiac surgery in the adult. Third edition. New York: Mc Graw-Hill Professional. 2007; 1584 p.
  5. Isomura T., Taiko H., Hisayoshi S., Buckberg G. Septal anterior ventricular exclusion operation (Pacopexy) for ischemic dilated cardiomyopathy: treat form not di­sease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 29: 245–250. doi: 10.1016/j.ejcts.2006.03.008.
  6. Menicanti L., Di Donato M. Surgical left ventricle reconstruction, pathophysiologic insights, results and expectation from the STICH trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 26: S42–S47. doi: 10.1016/j.ejctsup.2004.11.012.
  7. Mickleborough L.L., Merchant N., Ivanov J. et al. Left ventricular reconstruction: Early and late results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 128 (1): 27–37. doi: 10.1016/j.jtcvs.2003.08.013.
  8. Matsui Y., Fukada Y., Naito Y., Sasaki S. Integra­ted overlapping ventriculoplasty combined with papillary ­muscle plication for severely dilated heart failure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (4): 1221–1223. doi: 10.1016/j.jtcvs.2003.10.044.

Views

Abstract - 44

PDF (Russian) - 55

Cited-By


PlumX


© 2019 Tarasov D.G., Chernov I.I., Molochkov A.V., Pavlov A.V.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-75008 от 1 февраля 2019 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)