Опыт пластики постинфарктных аневризм левого желудочка, выполненной на работающем сердце

Полный текст

Ишемическая болезнь сердца — одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В настоящее время распространённость ишемической болезни сердца в России среди всего населения составляет 13,5±0,1%, среди мужчин — 14,3±0,3%, среди женщин — 13,0±0,2% [1, 2]. Частота развития аневризм левого желудочка (ЛЖ), у людей, перенёсших инфаркт миокарда, составляет 7–10% [3, 4]. Возникновение этого осложнения значительно ухудшает прогноз жизни пациентов [5]. Основными причинами смерти становятся желудочковые нарушения ритма, сердечная недостаточность, повторный инфаркт миокарда [3]. Хирургическое лечение аневризм ЛЖ улучшает качество и продолжительность жизни [2, 3, 6, 7].

Одна из основных проблем хирургического лечения аневризм ЛЖ — высокая летальность в раннем послеоперационном периоде. По данным разных исследований, она варьирует от 2 до 20% [3]. Наше исследование посвящено оценке метода хирургического лечения, позволяющего минимизировать отрицательное воздействие самого вмешательства и оптимизировать качество пластики ЛЖ. Для достижения поставленных целей в нашем центре была внедрена методика выполнения пластики ЛЖ без использования кардиоплегии. В рамках исследования были оценены ближайшие (период госпитализации) и отдалённые (27,6±13,4 мес) результаты.

С апреля 2009 г. по январь 2014 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Астрахань) было выполнено 169 оперативных вмешательства в объёме резекции постинфарктной аневризмы и пластики ЛЖ на работающем сердце.

Клиническая характеристика данной группы больных представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика ­обследованных пациентов с обширным ­постинфарктным ­кардиосклерозом

Возраст, годы (M±SD)		53,8±8,9
Функциональный класс сердечной недостаточности	I	5 (3,0%)
	II	37 (21,9%)
	III	124 (73,4%)
	IV	3 (1,8%)
Функциональный класс стенокардии	I	7 (4,1%)
	II	49 (29,0%)
	III	107 (63,3%)
	IV	4 (2,4%)
	Нестабильная стенокардия	2 (1,2%)
Давность инфаркта миокарда	Нет данных	19 (11,2%)
	До 6 мес	12 (7,1%)
	До 1 года	18 (10,7%)
	До 2 лет	62 (36,7%)
	От 2 до 5 лет	38 (22,5%)
	От 5 до 10 лет	14 (8,3%)
	Более 10 лет	6 (3,6%)
Количество поражённых венечных (коронарных) артерий	0	1 (0,6%)
	1	34 (20,1%)
	2	44 (26,0%)
	3	68 (40,2%)
	4	14 (8,3%)
	5	8 (4,7%)

 

Обследуемая группа преимущественно состояла из мужчин — 159 (94,1%) пациентов. Средний возраст составил 53,8±8,9 года (от 39 до 72 лет). Большинство пациентов были прооперированы в сроки от 1 до 2 лет после формирования аневризмы ЛЖ. У большинства пациентов была клиническая картина стенокардии напряжения, соответствующая II–III функциональному классу по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Все больные имели проявления сердечной недостаточности, в основном она соответствовала II–III функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA — от англ. New York Heart Association). По данным коронарографии, мультифокальное поражение коронарного русла выявлено у 90 (53,2%) пациентов.

По данным эхокардиографии (Эхо-КГ) у данной группы больных отмечены значительное снижение сократительной функции сердца и увеличение объёмных показателей ЛЖ (табл. 2). Недостаточность митрального клапана 2–3-й степени была выявлена у 23 (13,6%) больных.

 

Таблица 2. Предоперационные показатели ­эхокардиографии

Средняя фракция выброса, %	38,6±7,9
Конечный диастолический размер, см	6,1±0,7
Конечный систолический размер, см	4,6±0,8
Конечный диастолический объём, мл	214±62,9
Конечный систолический объём, мл	135±54,6

 

Техника операций. Все операции выполняли через полную срединную стернотомию, первым этапом проводили коронарное шунтирование, следующим этапом — реконструкцию ЛЖ. Индекс реваскуляризации составил 2,8±1,2 (от 1 до 6 шунтов). В качестве кондуитов использовали внутреннюю грудную артерию, лучевую артерию и аутовену.

В нашем центре используют три основных вида пластики ЛЖ (табл. 3). Пластика митрального клапана опорным кольцом в сочетании с реконструкцией ЛЖ выполнена в 21 (12,4%) случае, тромбэктомия — в 113 (66,7%). Левую вентрикулотомию производили в проекции аневризмы передней стенки ЛЖ параллельно передней нисходящей артерии с переходом на верхушку сердца. Всем пациентам выполняли ревизию полости ЛЖ на предмет наличия тромбов, оценивали состояние клапанного и подклапанного аппарата митрального клапана, степень рубцового поражения межжелудочковой перегородки.

 

Таблица 3. Распределение пациентов по видам пластики аневризмы левого желудочка

Название операции	Количество
Линейная пластика	40 (23,7%)
Пластика левого желудочка по Dor	49 (29,0%)
Аутосептопластика	59 (34,9%)

 

Эндовентрикулопластику ЛЖ по Dor проводили с использованием синтетической заплаты из политетрафторэтилена, которую фиксировали непрерывным обвивным швом, после чего заплату укрывали стенками аневризматического мешка без использования перикардиальных и фетровых прокладок. При выполнении аутосептопластики ЛЖ латеральный край аневризматического мешка подшивали к межжелудочковой перегородке в области переходной зоны. Далее к миокарду боковой стенки ЛЖ фиксировали медиальный край аневризматического мешка, что приводило к формированию дупликатуры.

Среднее время искусственного кровообращения составило 40,1±22,6 мин (от 10 до 98 мин).

Все расчёты средних, минимальных и максимальных величин, а также стандартных отклонений осуществляли в программе Microsoft Excel 2007 с применением t-теста для парных проб с непрерывными переменными (Paired Sample «t» Test). Данные считали достоверными при p <0,05.

В раннем послеоперационном периоде погибли 4 (2,4%) больных. Наибольшее количество летальных исходов зарегистрировано в группе пациентов, в которой ­выполняли ­комбинированное вмешательство: пластика ЛЖ и пластика митрального клапана опорным кольцом, преимущественно после аутосептопластики ЛЖ. При проведении изолированной пластики ЛЖ показатель летальности составил 0,6% (n=1), при выполнении сочетанных вмешательств — 1,8% (n=3). Основной причиной летальности была острая сердечная недостаточность.

Ранние послеоперационные осложнения представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения	Абс. (%)
Пароксизмы желудочковой тахикардии	1 (0,6)
Трепетание предсердий	1 (0,6)
Фибрилляция предсердий	17 (10)
Частые желудочковые экстрасистолы	1 (0,6)
Острое нарушение мозгового кровообращения	2 (1,2)
Энцефалопатия	6 (3,6)
Острая почечная недостаточность	4 (2,4)
Нестабильность грудины	1 (0,6)
Медиастинит	1 (0,6)
Острая ишемия нижних конечностей	1 (0,6)

 

По данным Эхо-КГ перед выпиской отмечено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ и уменьшение конечного диастолического объёма ЛЖ (табл. 5).

 

 

Отдалённые результаты были оценены у 106 пациентов через 27,6±13,4 мес (6–48 мес). В эту группу вошли больные, которых удалось вызвать на очную консультацию и дополнительное обследование. Улучшение состояния отметили 90 человек: уменьшились явления сердечной недостаточности; 123 пациента перешли во II функциональный класс, 12 — в I функциональный класс по NYHA, клиническая картина стенокардии не рецидивировала. У 16 больных после оперативного вмешательства эти параметры не претерпели существенных изменений, за исключением жалоб ангинозного характера. Из них 8 больным была выполнена аутосептопластика, 3 пациентам — эндовентрикулопластика по Dor, 5 больным — линейная пластика.

По данным Эхо-КГ отмечены увеличение фракции выброса ЛЖ, уменьшение конечных диастолического и систолического объёмов (табл. 6).

 

 

В исследуемой группе в отдалённом периоде умерли 9 (8,5%) пациентов: 7 — от кардиальных причин, 1 — от некардиальной смерти, причина смерти 1 больного неизвестна.

В исследовании проводили анализ результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ, выполненного без использования кардиоплегии. Данная методика позволяет исключить период аноксии миокарда и все связанные с этим побочные эффекты кардиоплегического ареста. Вследствие того, что на период выполнения пластики ЛЖ отсутствует релаксация миокарда, в данных условиях восстановить форму ЛЖ, приближенную к эллипсовидной, значительно проще.

Всем пациентам была произведена полная реваскуляризация миокарда. Даже при дистальном поражении передней нисходящей артерии мы выполняли наложение анастомоза с левой внутренней грудной артерией.

При анализе динамики показателей Эхо-КГ как непосредственно после операции, так и в отдалённом периоде, отмечены увеличение фракции выброса ЛЖ и значительное уменьшение объёмных показателей ЛЖ.

Летальность в исследуемой группе составила 2,4%, а у больных, которым выполняли реконструкцию ЛЖ без вмешательства на митральном клапане, — 0,6%. По данным различных авторов, при выполнении пластики ЛЖ с использованием кардиоплегии летальность может составлять 2–12% [3, 6, 8].

Выводы

1. Пластика левого желудочка на работающем сердце без кардиоплегического ареста эффективна и безопасна.

2. Методика позволяет выполнить ремоделирование полости левого желудочка и добиться достижения целевых объёмных показателей.

3. Отсутствие периода аноксии и кардио­плегического ареста уменьшает отрицательное действие самого вмешательства на контрактильную способность миокарда, что способствует повышению эффективности хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Дмитрий Георгиевич Тарасов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: docpavlov1976@gmail.com
г. Астрахань, Россия

Игорь Ионович Чернов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: docpavlov1976@gmail.com
г. Астрахань, Россия

Анатолий Владимирович Молочков

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

Email: docpavlov1976@gmail.com
г. Москва, Россия

Алексей Валерьевич Павлов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Автор, ответственный за переписку.
Email: docpavlov1976@gmail.com
г. Астрахань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы