Том 96, № 6 (2015)

Представлены основные этапы развития и становления сердечно-сосудистой хирургии в Республике Татарстан и роль кафедры хирургических болезней №2, на базе которой зарождалось данное направление хирургии в 60-х годах XX столетия. Первые показательные кардиохирургические операции (закрытая митральная комиссуротомия) были проведены в Казани на базе 3-й городской больницы академиком А.А. Вишневским в 1958 г. В 1963 г. основной базой кафедры хирургических болезней №2 в Казани стала 6-я городская больница, а первое кардиохирургическое вмешательство произведено 15 апреля 1963 г. пациентке 26 лет со стенозом митрального отверстия ревматической этиологии. В 70-е годы XX века кардиохирургическая служба на базе 6-й городской клинической больницы получила статус Межобластного кардиохирургического центра. С начала 1990-х годов операции в условиях искусственного кровообращения становятся ведущими в отделении кардиохирургии. В 1992 г. кардиохирургическое отделение 6-й городской клинической больницы было реорганизовано в Казанский центр сердечно-сосудистой хирургии на 75 коек, с 1995 г. носящий имя профессора Н.П. Медведева. В 2000 г. кафедру возглавил доцент Р.К. Джорджикия (докторская диссертация «Минимально инвазивная хирургия приобретённых пороков сердца», 2004). В 2005 г. в клинике было выполнено более 300 операций в условиях искусственного кровообращения. В 2006 г. сотрудники центра практически в полном составе переехали в Межрегиональный клинико-диагностический центр, первая кардиохирургическая операция в центре выполнена в сентябре 2006 г. Ежегодно наращивается количество высокотехнологичных операций. Параллельно выполняются научно-исследовательские работы. Одним из первых в России было проведено обобщающее исследование по изучению результатов сохранения аннуло-папиллярной непрерывности при протезировании механическим протезом в митральную позицию у больных ревматизмом. Прошедшие 80 лет истории развития кафедры сердечно-сосудистой хирургии и крепкий фундамент, заложенный предыдущими поколениями исследователей и клиницистов, славными представителями Казанской школы сердечно-сосудистой хирургии, служат залогом преемственного развития направления научно-клинической работы кафедры и всей службы в Республике Татарстан.

Цель. Оценка глобальной систолической функции правого желудочка по данным мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии.

Методы. Обследованы 37 человек в возрасте от 31 до 75 лет (20 женщин и 17 мужчин), средний возраст составил 55±12 лет. В основную группу вошли 15 пациентов без клинических и инструментальных признаков врождённого порока сердца и инфаркта миокарда левого и правого желудочков, с признаками тромбоэмболии лёгочной артерии по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Контрольную группу составили 22 пациента. Томографический анализ конечного диастолического объёма, фракции выброса левого и правого желудочков осуществляли в ходе проведения неинвазивной мультиспиральной компьютерной томографии - коронарографии, ангиопульмонографии. Исследование проводили на 64-спиральном компьютерном томографе «Aquillon 64» («Toshiba», Japan).

Результаты. При анализе групповых медиан у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии определялось снижение фракции выброса правого желудочка и конечного диастолического объёма левого желудочка (р <0,05). Статистически значимых различий во фракции выброса левого желудочка и конечного диастолического объёма правого желудочка выявлено не было. Отмечено увеличение отношения конечных диастолических объёмов правого и левого желудочков в группе пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии по отношению к контролю (р <0,05).

Вывод. Мультиспиральная компьютерная томография (ангиопульмонография с электрокардиографической синхронизацией) позволяет диагностировать тромбоэмболию лёгочной артерии и проводить оценку глобальной сократительной функции правого желудочка; у пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии отмечены снижение фракции выброса правого желудочка, увеличение отношения конечных диастолических объёмов правого и левого желудочков.

Цель. Разработка метода определения дифференцированных типов гемодинамики на основе анализа данных интегральных показателей кровообращения.

Методы. На основе анализа данных интегральных показателей кровообращения - минутного объёма крови, частоты сердечных сокращений, общего периферического сосудистого сопротивления и коэффициента объёмной упругости - разработан метод определения дифференцированных типов гемодинамики. По минутному объёму крови определяли типы гемодинамики - гиперкинетический, эукинетический, гипокинетический. По частоте сердечных сокращений выделяли тахи-, нормо- и брадисистолический подтипы, по соотношению коэффициент объёмной упругости/общее периферическое сосудистое сопротивление - подтипы с преобладанием сосудистого сопротивления и с преобладанием жёсткости артериальных сосудов. Обследованы четыре группы пациентов. Первая группа - 63 пациента с гипертонической болезнью I-III степени в возрасте от 18 до 77 лет, средний возраст 48,9±12,38 года (M±σ). Вторая группа - 82 пациента с первичным гипотиреозом и артериальной гипертензией I-III степени в возрасте от 41 до 75 лет, 59,8±7,9 года (M±σ). Третья группа - 33 больных ревматоидным артритом и артериальной гипертензией I-III степени в возрасте от 17 до 67 лет, 47,2±8,12 года (М±σ). Группу контроля составили 32 здоровых добровольца в возрасте от 21 до 37 лет, средний возраст 24,7±5,34 года (М±σ).

Результаты. У здоровых добровольцев чаще выявляли эукинетический и гиперкинетический типы кровообращения с преобладанием периферического сосудистого сопротивления. Для больных гипотиреозом с артериальной гипертензией характерен эукинетический тип гемодинамики с преобладанием периферического сосудистого сопротивления, а для больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией - гиперкинетический и эукинетический типы с преобладанием жёсткости артериальной системы. При гипертонической болезни чаще присутствуют эукинетический и гипокинетический типы кровообращения с преобладанием как периферического сопротивления, так и жёсткости артериальных сосудов.

Вывод. Разработанный метод выделения дифференцированных типов гемодинамики позволяет определить гемодинамическую гетерогенность как здоровых людей, так и пациентов с артериальной гипертензией.

Цель. Оценка состояния диагностики вирусного гепатита В и иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В среди персонала лечебно-профилактического учреждения на базе кожно-венерологического диспансера.

Методы. Исследовано 92 образца сыворотки крови сотрудников лечебно-профилактического учреждения со сроками вакцинации против гепатита В более 7 лет. Для оценки состояния поствакцинального иммунитета методом иммуноферментного анализа определяли уровень антител к вирусу гепатита В (анти-HBS). Были проанализированы литературные данные по вопросам продолжительности поствакцинального иммунитета и отчётные годовые формы кожно-венерологического диспансера за 2013 г. по Казани.

Результаты. Сохраняется высокий уровень обращаемости за медицинской помощью пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, вирусами гепатитов В и С, что подтверждает риск возможного инфицирования медицинских работников и пациентов. Диагностика вирусного гепатита В в лечебных учреждениях основана на обнаружении поверхностного антигена (HBSAg), в то время как выявление сердцевинного антигена (HBCAg), анти-HBC (суммарных), антигена, не входящего в состав частиц Дейна (HBEAg), и других маркёров вирусного гепатита В позволило бы диагностировать скрытую форму гепатита В. В 56,5% случаев (n=92) уровень анти-HBS оказался ниже защитного титра, что позволяет говорить о существующем риске инфицирования вирусом и необходимости проведения дополнительной ревакцинации. В остальных 43,5% случаев защитные титры антител присутствуют, что подтверждает эффективность специфических мер профилактики.

Вывод. Несмотря на массовую вакцинопрофилактику против гепатита В, в силу ослабления с течением времени поствакцинального иммунитета вопрос ревакцинации медицинских работников остаётся актуальным.

Цель. Изучить эффективность применения двухпросветных дренажей «труба в трубе», устанавливаемых по разработанной методике после брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу опухолевой патологии.

Методы. Проанализированы данные 52 пациентов с опухолью прямой кишки, которым в двух хирургических отделениях за последние 4 года выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки. При этой операции низведение толстой кишки выполняли с иссечением слизистой оболочки анального канала и помещением слизистой оболочки низводимой кишки в анальный канал. У всех пациентов брюшно-анальная резекция завершена установкой двухпросветных дренажей нашей конструкции в забрюшинную часть полости малого таза по разработанной методике через прокол на передней брюшной стенке. Ни одному пациенту одномоментную кишечную стому не накладывали.

Результаты. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 17 койко-дней, среди больных, перенёсших некомбинированные операции (50 из 52 больных) - 15,3 койко-дня. В послеоперационном периоде осложнения в общей сложности развились у 11 (21,1%) больных, при этом частота гнойно-септических осложнений составила 1,9%, что ниже литературных данных. Отметим, что использование предлагаемого нами метода дренирования полости малого таза полностью исключает формирование свищей в области промежности и значительно облегчает послеоперационный уход.

Вывод. Полученные нами данные позволяют говорить об эффективности применения данной методики дренирования полости малого таза при брюшно-анальных резекциях прямой кишки в связи низким процентом гнойно-септических осложнений: она позволяет исключить возможность формирования промежностных свищей, значительно облегчает ведение послеоперационного периода.

Цель. Уточнение показаний к операции бедренно-подколенного (берцового) шунтирования in situ, анализ частоты осложнений непосредственно, через 1 и 2 года после операции.

Методы. Исследуемую группу составили 33 пациента с явлениями критической ишемии нижней конечности, которым была выполнена операция бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунтирования. После проведённых исследований выявлены поражения артериального русла, в том числе 4 (12,1%) случая типа С и 29 (87,9%) случаев типа D по классификации TASC II. Пациенты находились под наблюдением на протяжении 2-летнего периода. Контрольными показателями служили частота тромбозов шунта, состояние трофических язв, степень хронической артериальной недостаточности до и после операции, летальность, ампутация нижней конечности.

Результаты. Частота повторных реконструкций по поводу первичного тромбоза шунта непосредственно после операции составила 30,3±8,0%. Тромбоз шунтов (вторичный) возник лишь у 3 (9,1±5,0%) пациентов. Основными проблемами, которые привели к тромбозу шунта во время или в 1-е сутки после операции, были отсутствие интраоперационного контроля над качеством вальвулотомии и наличие неперевязанных притоков большой подкожной вены. Заживление трофических дефектов отмечено у 3 (30,0±14,5%) из 10 пациентов с язвами непосредственно после операции, во всех случаях (100,0%) - к концу 1-го года наблюдения. Общее количество высоких ампутаций за 2 года составило 25,8±7,9%, общая летальность за 2 года - 6,1±4,2%. Операция бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунтирования позволила сохранить конечность у 74,2% пациентов в течение 2 лет наблюдения. За всё время наблюдения из 24 наложенных шунтов по методике in situ проходимыми они остались лишь у 41,7% пациентов. Одно из показаний к операции бедренно-подколенного (берцового) шунтирования по методике in situ как операции первого выбора, по нашему мнению, - критическая ишемия нижних конечностей со значительными и протяжёнными поражениями артериального русла типов D и С (по шкале TASC II). Поскольку альтернативные операции реверсированной аутовеной и синтетическим эксплантатом не удовлетворяют всем требованиям, представленным для протяжённого шунта, эндоваскулярное лечение при данном типе поражения также невозможно.

Вывод. Отсутствие достаточного интраоперационного контроля над качеством вальвулотомии и сохранение неперевязанными притоков большой подкожной вены могут быть причинами ранних послеоперационных тромбозов шунта; несмотря на невысокую частоту сохранения проходимости бедренно-подколенных (берцовых) шунтов у пациентов с критической ишемией, операция признана эффективной, поскольку позволила сохранить конечность у 74,2% больных.

Цель. Изучить особенности клинического течения атопического дерматита и усовершенствовать тактику терапевтических мероприятий данного дерматоза на фоне недостаточности витамина D. Дизайн исследования - сравнительное наблюдательное открытое исследование.

Методы. В исследование были отобраны 67 пациентов с верифицированным диагнозом «атопический дерматит». Уровень кальцидола в сыворотке крови ниже 75 нмоль/л был зафиксирован у 32 больных, что послужило основанием для разделения наблюдаемых пациентов на две группы. Всем была назначена традиционная терапия (местные глюкокортикоидные и увлажняющие препараты, системно - неспецифические противовоспалительные и десенсибилизирующие средства). Второй группе больных в комплексе был назначен препарат активной формы витамина D альфакальцидол (Альфа Д3-Тева).

Результаты. На фоне проводимого лечения были достигнуты хорошие клинические результаты, что выражалось в снижении индекса SCORAD через 21 день в первой группе на 86,56%, во второй - на 93,63%, с формированием клинической ремиссии более чем у 75% больных обеих групп. Комплексная терапия атопического дерматита с использованием альфакальцидола способствовала нормализации показателей концентрации витамина D (с 42,92±2,87 до 79,26±4,92 нмоль/л) и уровня общего кальция (с 1,97±0,4 до 2,21±0,8 ммоль/л), стойко снизила показатели ТЕWL-метрии и повысила результаты корнеометрии. Также в обеих группах проводимая терапия не способствовала изменению данных себометрии.

Вывод. Недостаточность витамина D обусловливает более тяжёлое течение атопического дерматита; комплексное лечение данного заболевания с применением альфакальцидола способствовало нормализации уровня витамина D в сыворотке крови и тенденции к восстановлению эпидермального барьера, что представляет новые возможности в терапии атопического дерматита.

Цель. Анализ частоты применения инъекционных методов обезболивания при лечении пульпита временных и постоянных зубов детскими врачами-стоматологами республик Татарстан, Марий-Эл и Чувашии по материалам социологического опроса.

Методы. Анкетирование 202 детских стоматологов.

Результаты. Метод девитальной ампутации применяют в Татарстане 89,55±2,64% специалистов, в других регионах - 94,12±2,85%. При лечении постоянных зубов в регионах используют витальную экстирпацию (85,29%) и витальную ампутацию (41,17%) достоверно больше врачей, чем в Татарстане (69,40 и 25,37% соответственно). При лечении пульпитов постоянных зубов инъекционную анестезию используют ежедневно в своей практике в регионах 76,47% врачей, в Татарстане - 54,47% (р <0,01). При лечении временных зубов инъекционную анестезию применяют 20,15% стоматологов в Татарстане и 26,47% в регионах. В Татарстане больше процент специалистов, не использующих анестезию в своей практике, - 29,10% (8,82% в других регионах). Инфильтрационную анестезию, проводниковые и пародонтальные методы используют менее 10% врачей. Главные причины отказа врачей от использования инъекционной анестезии у детей - поведение ребёнка, не позволяющее провести процедуру, страх перед осложнениями и убеждённость детских врачей-стоматологов в отсутствии её необходимости.

Вывод. Выявлен низкий процент использования инъекционной анестезии в стоматологии детского возраста, особенно при лечении временных зубов; необходима мотивация врачей- стоматологов к более широкому использованию инъекционных методов обезболивания при лечении пульпитов путём повышения информированности, что позволит применять более технологичные методики лечения пульпитов, сократить количество посещений и проводить лечение более качественно и безболезненно.

Цель. Количественный анализ и иммуногистохимическое фенотипирование структурных и клеточных элементов лимфатических узлов, регионарных к раку желудка, при отсутствии и наличии в них метастазов.

Методы. Изучены регионарные лимфатические узлы, полученные во время операций по поводу рака желудка от 48 больных (31 мужчины и 17 женщин, средний возраст которых составил 60,9 года). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, азур-II-эозином, пиронином по Браше. Затем проводили морфометрический анализ структурных и клеточных элементов лимфатического узла. Для иммуногистохимических реакций использовали набор моноклональных антител против CD45, CD3, CD4, CD8, CD10, CD20, CD30, BLA-36, λ- и κ-цепей иммуноглобулинов (Ig), CD56, миелопероксидазы, CD68, лизоцима, α1-антихимотрипсина, CD35, S100, Ki-67, CD31, коллагена IV типа, виментина, десмина. Сравнительное исследование проводили в следующих группах: (1) контроль, (2) лимфатические узлы без метастазов, (3) лимфатические узлы с метастазами различного объёма.

Результаты. При развитии рака желудка в регионарных лимфатических узлах обнаруживались паракортикальная и фолликулярная гиперплазия, синусный гистиоцитоз, а также микроциркуляторные расстройства и фибропластические процессы. Паракортикальная гиперплазия иммуногистохимически характеризовалась следующим фенотипом: CD45, CD3, CD4, CD8, CD10, CD30, CD56, S100, CD31, Ki-67. При гиперпластической фолликулярной реакции преимущественно экспрессировались CD45, CD20, BLA-36, CD10, CD30, CD35, λ- и κ-цепи Ig, Ki-67. Реакция синусов сопровождалась увеличением общей клеточности с преобладанием CD68(+), α1-антихимотрипсин(+) и лизоцим(+) клеток. При появлении метастазов на фоне уменьшения площади паракортикальной зоны происходило снижение экспрессии CD3, CD4, CD8, CD10, CD56, Ki-67. Синусы были опустошены и бедны клеточными элементами, зачастую с явлениями лимфостаза или склероза. Иммуногистохимически в них определялась умеренная реакция с моноклональными антителами против α1-антихимотрипсина, низкая - против лизоцима, миелопероксидазы, высокая - против виментина. При этом сохранялась фолликулярная гиперплазия с высоким содержанием CD20(+) В-клеток, BLA-36(+) активированных лимфоцитов и Ig(+) антителообразующих плазмоцитов. Параллельно прогрессировали микроциркуляторные расстройства и фибропластические процессы.

Вывод. В регионарных лимфатических узлах при развитии рака желудка меняются соотношение площадей структурных компонентов, клеточный состав и иммуногистохимический фенотип, при этом есть существенные различия между интактными и поражёнными лимфатическими узлами; уменьшение площади паракортикальной зоны и синусов со снижением экспрессии Т-, NK-клеточных и макрофагальных маркёров на фоне сохранения фолликулярной гиперплазии с высоким содержанием активированных В-лимфоцитов и антителообразующих плазматических клеток может способствовать приживлению в лимфатических узлах метастазов и дальнейшей генерализации опухолевого процесса.

Цель. Оценить знания о контрацепции и вреде абортов, а также отношение учащейся молодёжи к созданию семьи.

Методы. Объект исследования - студентки колледжей и техникумов г. Самары. Метод исследования - анкетирование. Проанализировано 754 анкеты в среде пакета SPSS 21.

Результаты. Около 80% студенток знают о возможности забеременеть в результате единственного полового контакта и о том, что презерватив служит надёжным средством защиты как от нежелательной беременности, так и от инфекции, обусловленной вирусом иммунодефицита человека, и других заболеваний, передающихся половым путём. Об экстренной контрацепции знают чуть более половины респонденток (55%), уровень осведомлённости повышается с возрастом - с 42% у 15-летних до 73% у 19-летних. Всего 36% учащихся знают о высокой надёжности комбинированных пероральных контрацептивов: 22% - среди 15-летних, 47% - среди 19-летних. Всего 40% учащихся осознают, что прерванный половой акт - ненадёжный способ предохранения от беременности, и доля осведомлённых также увеличивается с возрастом - с 36 до 52%. Понимание, что предохранение по циклу - неэффективный метод контрацепции, увеличивается с возрастом: от 22% среди 15-летних до 44% среди учащихся в возрасте 19 лет и старше, составляя 31% среди всех анкетируемых. 7% сексуально активных учащихся перенесли аборт, причём 3% - неоднократно. Анализ осведомлённости о контрацепции среди студенток, отрицавших половые контакты, показал, что уровень их знаний увеличивается с возрастом не столь существенно, как в общей группе.

Вывод. Знания о надёжности того или иного вида контрацепции зависят не столько от возраста, сколько от опыта интимных контактов; необходимо дополнительное просвещение учащихся средних специальных образовательных учреждений медицинскими специалистами по вопросам безопасного секса и предотвращения нежелательной беременности до начала половой жизни.

Цель. Оценить значимость коррекции факторов риска для повышения эффективности лечения и профилактики артериальной гипертензии в поликлинических условиях.

Методы. Исследование проводили в два этапа за период 2011-2015 гг. в поликлиниках г. Баку. На старте первой части работы вели наблюдение за 547 пациентами с контролируемой артериальной гипертензией, к завершению исследования под наблюдением остались 437 пациентов, 196 мужчин и 241 женщина, возраст от 23 до 68 лет, продолжительность заболевания от 4 мес до 14 лет. В начале второй части работы проводили профилактику артериальной гипертензии у 916 пациентов с исходно нормальным артериальным давлением (исследование завершили 788 пациентов).

Результаты. У пациентов с многолетним течением заболевания, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, поддержание стабильного целевого уровня артериального давления (<130/80 мм рт.ст.) удавалось с большим трудом. Основными причинами были редкие визиты к врачу и низкая приверженность лечению, слабая информированность о факторах риска и необходимости их коррекции. Сочетание антигипертензивной терапии с коррекцией факторов риска приводило к нормализации артериального давления на протяжении всего срока наблюдения. Во второй части исследования было показано, что мотивированность на коррекцию факторов риска предотвращала формирование новых случаев артериальной гипертензии (в первой группе - лишь 5,1±1,6% новых клинически невыраженных случаев артериальной гипертензии, которые эффективно излечивались). В группе с частичной мотивированностью по модификации основных факторов риска за 3 года сформировалось 11,4±1,7% новых клинически невыраженных случаев артериальной гипертензии (χ2=6,08; р <0,02) и 2,4±0,8% случаев клинически выраженной артериальной гипертензии. В группе пациентов, не мотивированных на коррекцию факторов риска, в течение 3 лет сформировалось 18,9±2,4% клинически невыраженных новых случаев артериальной гипертензии (χ2=6,47; р <0,02) и 6,6±1,5% случаев выраженной артериальной гипертензии (χ2=6,51; р <0,02). Немотивированность снижала и эффективность лечения артериальной гипертензии: при клинически невыраженных формах она составила 61,2±7,0% (χ2=5,92; р <0,02), при клинически выраженных формах - 29,4±11,4% (χ2=4,81; р <0,02).

Вывод. Апробирован подход к вторичной профилактике артериальной гипертензии на популяционном уровне, в основу которого вошли готовность поликлинической сети в постоянном мониторинге артериального давления, научное обоснование доминантных факторов риска, разъяснительная работа среди населения по модификации факторов риска и самоконтролю состояния здоровья; выявлена значимость коррекции факторов риска.

Цель. Экспериментальное обоснование применения технологии аутологичного модифицирования дентальных имплантатов на основе нетканого титанового материала со сквозной пористостью с учётом показателей первичной стабильности штифта-распорки.

Методы. В рандомизированном исследовании использовано 20 препаратов нижней челюсти свиньи в возрасте от 9 до 13 мес. Методом периотестометрии проведена сравнительная оценка показателей стабильности моделей дентальных имплантатов на основе нетканого титанового материала со сквозной пористостью, установленных по традиционной технологии и с применением технологии аутологичного модифицирования с диаметрами штифтов-распорок 2,2 и 2,0 мм, выполненных в виде монолитных титановых стержней с гладкой поверхностью.

Результаты. Увеличение диаметра штифта-распорки с 2,0 до 2,2 мм в моделях дентальных имплантатов с втулкой из нетканого титанового материала со сквозной пористостью увеличивает показатели стабильности на 13,33 PT, с втулкой из нетканого титанового материала, модифицированного аутологичной костной тканью, - на 2,7 PT. Аутологичное модифицирование костной тканью нетканого титанового материала со сквозной пористостью увеличивает показатели стабильности имплантатов при диаметре штифта-распорки 2,0 мм на 13,49 PT, при 2,3 мм - на 2,86 PT.

Вывод. Стабильность модели дентального имплантата зависит от диаметра штифта-распорки внутрикостной части и плотности нетканого титанового материала со сквозной пористостью, регулируемой через аутологичную костную модификацию; результаты исследования позволяют шире использовать технологию аутологичного модифицирования дентальных имплантатов на основе нетканого титанового материала со сквозной пористостью в клинической практике.

Обзор литературы посвящён проблеме диагностики и лечения хронического запора. По данным российских и зарубежных авторов, хронический запор - довольно распространённая патология, требующая индивидуального подхода к пациенту и более широкого взгляда на проблему диагностики и лечения. Специфика синдрома хронического запора в том, что из-за деликатности проблемы пациенты долго не обращаются за медицинской помощью, злоупотребляют слабительными средствами, пытаясь устранить подчас не причину, а следствие какой-либо скрыто протекающей патологии, приводящей к запору. В статье с современных позиций дано определение понятия запорного синдрома, приведены основные его классификации, рассмотрены наиболее распространённые в клинической практике факторы риска развития хронического запора. Представлены различные теории патогенеза запорного синдрома. Описаны различные методы инструментальной диагностики анатомо-функциональных особенностей кишечника, а также тесты, оценивающие аноректальную функцию. Приведены результаты медикаментозного лечения хронического запора. Освещены взгляды на оперативное лечение резистентных форм колостаза, а также различные подходы к выбору варианта хирургического вмешательства. Сделан вывод, что проблема хронических запоров остаётся достаточно актуальной в абдоминальной хирургии в связи с широкой распространённостью, патофизиологической неоднородностью и невысокой эффективностью терапии. На данном этапе нет обоснованных рекомендаций по выбору средств лечения хронического запора, сделанных на анализе эффективности терапии. Рациональное использование известных методов диагностики, а также новые направления в диагностике и терапии, например определение метаболитов кишечной микрофлоры и конструирование препаратов метаболитного типа, открывают перспективы в решении этой проблемы. Основные причины неудач в хирургии хронического запора - неадекватный выбор объёма операции и выраженные нарушения эвакуаторной функции прямой кишки. Оценка места новых хирургических методов лечения хронического запора в арсенале современной колопроктологии требует накопления более значимого опыта. Кроме того, способы оперативных вмешательств должны быть индивидуальными и основанными на понимании этиопатогенетических аспектов заболевания. Обзор представляет интерес для врачей общей практики, гастроэнтерологов, колопроктологов и хирургов.

Цель работы - обобщение информации о современных международных подходах к оценке физического развития детей и подростков. Физическое развитие служит одним из важных показателей здоровья детей и подростков, который отражает индивидуальные половые и конституциональные особенности, различные климатогеографические и социально-экономические условия проживания. В настоящее время для оценки физического развития детей используют различные методики. В 2006 г. Всемирная организация здравоохранения представила эталонные нормы роста детей до 5 лет («Child Growth Standards for children»), показывающие, как должны расти дети при обеспечении правильного ухода, кормления и здоровой окружающей среды. Данные стандарты позволяют оценивать физическое развитие детей во всём мире, независимо от этнической принадлежности, вида кормления и социально-экономического статуса. Для детей от 5 до 19 лет разработаны стандарты «WHO Growth Reference 2007». Нутритивный статус с 2-летнего возраста рекомендовано оценивать путём расчёта коэффициента стандартного отклонения (SDS) индекса массы тела от стандарта для соответствующего возраста и пола. Для индивидуальной оценки антропометрических показателей детей до 5 лет одновременно параметрическим (сигмальным - определение Z-score) и непараметрическим (центильным - определение процентилей) методами разработана программа для персональных компьютеров «WHO Anthro», для детей и подростков старше 5 лет - программа «WHO AnthroPLUS». В практическом применении программы позволяют легко и удобно оценивать физическое развитие, визуализировать полученные результаты. Международные эталонные стандарты Всемирной организации здравоохранения позволяют проводить оценку патологии физического развития, в том числе нутритивный статус, по международным критериям диагностики недостаточности питания, избыточной массы тела и ожирения, низко- и высокорослости. Переход на стандарты Всемирной организации здравоохранения унифицирует методику оценки физического развития детей и подростков, сделает результаты, полученные в разное время, в разных странах и регионах мира, сопоставимыми.

Синдром Гийена-Барре - острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия аутоиммунной этиологии, характеризующаяся периферическими параличами и в большинстве случаев белково-клеточной диссоциацией в ликворе. Заболеваемость синдромом Гийена-Барре составляет 0,6-2,4 случая на 100 тыс. населения. В Москве синдромом Гийена-Барре ежегодно заболевают около 200 человек. В настоящее время описано четыре основных клинических варианта синдрома Гийена-Барре: острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, аксональная форма, острая моторная аксональная невропатия и синдром Миллера-Фишера. Развитию заболевания предшествует контакт с возбудителем вирусной или бактериальной инфекции, например Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumonia, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и вирусом гриппа. В основе патогенеза синдрома Гийена-Барре лежит «молекулярная мимикрия» между инфекционными агентами на своей поверхности и структурами периферических нервов. В сыворотке крови больных обнаруживают высокий титр антител к ганглиозидам GM1, GD1a, GD1b и GQ1b. Диагностическими критериями постановки диагноза синдрома Гийена-Барре служат данные осмотра, анализ спинномозговой жидкости и электронейромиографическое исследование. Для оценки неврологического статуса используют Североамериканскую шкалу тяжести двигательного дефицита. Эта шкала позволяет оценить состояние больного и его двигательные возможности. Плазмаферез и терапия иммуноглобулинами класса G в настоящее время являются основными видами лечения больных синдром Гийена-Барре. Благоприятный прогноз в виде регресса клинических проявлений заболевания достигает 60-80%. Летальность при синдроме Гийена-Барре в среднем составляет 5% и может достигать 20% у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких. Наиболее частые причины смерти больных синдромом Гийена-Барре - дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, сепсис и тромбоэмболия лёгочной артерии. Раннее начало терапии позволяет снизить риск развития тяжёлых осложнений, включая дыхательную недостаточность, что в конечном итоге приводит к снижению летальности и инвалидизации больных.

Цель. Изучить состояние проблемы реализации фельдшерами права пациентов на получение информации при оказании медицинской помощи несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста.

Методы. Исследование проводили методом социологического опроса путём анонимного анкетирования и полустандартизованного интервьюирования с применением специально разработанных анкет и использованием метода экспертных оценок. В исследовании приняли участие 407 фельдшеров, участвующих в оказании медицинской помощи детскому населению, и 427 родителей несовершеннолетних пациентов (не достигших 15-летнего возраста). Исследование проводила кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии на базе медицинских организаций Владимирской и Ивановской областей.

Результаты. В ходе исследования выявлена недостаточная осведомлённость фельдшеров о праве пациентов на информацию в части ознакомления с медицинской документацией. Недостаточной оказалась реализация права несовершеннолетних пациентов и их законных представителей на получение сведений о состоянии здоровья. Это выражается в том, что фельдшеры нередко игнорируют просьбу родителей предоставить им информацию о состоянии здоровья ребёнка, ознакомить их с записями в медицинской документации и результатами диагностических процедур. Значительная часть фельдшеров не считают обязательным разъяснять родителям детей-пациентов данные диагностических мероприятий в пределах своей компетенции.

Вывод. Существующее состояние проблемы реализации права пациента на информацию диктует необходимость разработки и принятия медико-организационных мероприятий, направленных на повышение информированности фельдшеров о правах пациентов, в частности о праве на информацию, а также оптимизацию воплощения данной правовой гарантии.

Дан обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, касающихся условий содержания, состояния здоровья осуждённых, важнейших групп заболеваний и организации их медицинского обеспечения. Состояние здоровья заключённых значительно отличается от общенациональных показателей, что связано с концентрацией социально дезадаптированной прослойки населения, наличием в тюрьмах условий, облегчающих распространение некоторых инфекционных заболеваний, и рядом других факторов. При этом данные проблемы не изолированы, так как большинство лиц, находящихся в местах лишения свободы, рано или поздно возвращаются в общество. Во второй половине 1990-х годов в России в структуре заболеваемости осуждённых ведущие места занимали болезни органов дыхания - 23,5% (респираторные вирусные инфекции, хронические неспецифические заболевания лёгких, пневмония и пр.); психические расстройства - 19,6% (алкоголизм, наркомания), инфекционные и паразитарные болезни - 17,3% (туберкулёз, инфекции, передаваемые половым путём), болезни кожи и подкожной клетчатки - 10,9% (чесотка, педикулёз). В России за период 1990-х годов показатель смертности осуждённых увеличился в 3,2 раза (с 323,0 до 1027,3 на 100 тыс. осуждённых). Однако с конца 1990-х годов наблюдается неуклонное снижение смертности, что в первую очередь определяется снижением смертности заключённых от туберкулёза. Обеспеченность лиц, содержащихся в республике в местах лишения свободы, врачами (без стоматологов) составляет 45,4 на 10 тыс. контингента, средними медицинскими работниками - 109,1. Данные показатели выше, чем в системе Министерства здравоохранения, по врачам - на 3,2%, а по среднему медицинскому персоналу - на 18,1%. Пенитенциарные учреждения представляют собой важный ресурс общественного здравоохранения, позволяя выявлять, проводить лечение и профилактику большой группы заболеваний в сложной целевой группе, нередко труднодостижимой для служб гражданского здравоохранения. Существующие проблемы в состоянии здоровья осуждённых, слабая материально-техническая база медицинской службы обусловлены недостаточным финансированием Управления исправительной системы. Отсутствие законодательной базы не позволяет администрации учитывать особенности наиболее уязвимых категорий заключённых.

Проблема закрепления и защиты прав граждан в сфере оказания медицинской помощи в действующем законодательстве относится к числу наиболее актуальных в современном российском праве. В отечественном законодательстве право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено, прежде всего, в Конституции Российской Федерации. Так, в ст. 41 закреплено право как на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и на получение платных медицинских и иных услуг. Однако существуют некоторые особенности и проблемы реализации этих прав у несовершеннолетних пациентов. Настоящая статья посвящена анализу отдельных аспектов указанной проблемы. В частности, вызывает вопросы право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, закреплённое в Основах (ст. 19) и в Законе Российской Федерации «О защите прав потребителей» от 07.02.1992. Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение настаивает на нём. Рассматривая особенности реализации права на врачебную тайну в отношении несовершеннолетних, следует отметить, что в отечественном законодательстве в отношении несовершеннолетних старше 15 лет предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, законным представителям нормами медицинского законодательства не предусмотрено. Однако необходимо учесть, что в случае причинения вреда несовершеннолетнему либо незаконного вмешательства в сферу его здоровья несовершеннолетний, не обладая полной дееспособностью, не способен себя защитить. Также в действующем законодательстве в сфере донорства и трансплантации остаётся нерешённой проблема регламентации пожизненного донорства несовершеннолетних. Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что, несмотря на относительную разработанность законодательства в отношении прав несовершеннолетних пациентов, на практике нередко возникают нестандартные ситуации, которые создают перед врачами проблемы психологического, нравственного и этического характера.

Цель. Оценить динамику нейропсихологического статуса пациентов на протяжении острого периода первого ишемического инсульта.

Методы. Обследованы 25 пациентов с ишемическим инсультом, средний возраст составил 65,72±12,49 года. Проводили нейропсихологическое обследование с применением краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), шкалы депрессии Бека, шкалы тревожности Спилбергера, опросника копинг-стратегий Лазаруса. Все исследования проводили дважды: на 1-3-й день развития инсульта и на 19-21-й день.

Результаты. При поступлении наблюдалась лёгкая степень двигательных нарушений по шкале тяжести инсульта Национального института здоровья CША (National Institute of Health Stroke Scale - NIHHS). К концу острого периода развивалась положительная динамика, показатель по шкале NIHSS уменьшился на 66,4%, также была отмечена значительная положительная динамика в отношении когнитивного статуса пациентов. Уровень депрессии в начале заболевания по опроснику Бека составлял в среднем 15,6 балла, у 2 пациентов выявлена депрессия тяжёлой степени. К концу острого периода симптомы депрессии регрессировали, в среднем уровень депрессии составил 11,1 балла. Реактивная тревожность при поступлении была низкой, личностная - высокой. Тревожность пациентов к концу острого периода либо осталась на прежнем уровне, либо незначительно снизилась. Обнаружены прямые корреляции степени неврологического дефицита по NIHSS и уровня депрессии по шкале Бека, уровня депрессии и уровня личностной тревожности. Выявлена обратная корреляция показателя когнитивного статуса по MMSE и уровня депрессии.

Вывод. К концу острого периода на фоне улучшения двигательной активности уменьшается уровень эмоциональных нарушений и улучшаются когнитивные функции пациентов.

Врождённые пороки сердца по частоте занимают третье место после врождённой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. В США ежегодно рождаются до 30-35 тыс. детей с врождёнными пороками сердца, в России - 20-22 тыс., в Республике Татарстан - 320- 350 детей. К числу редких и уникальных пороков относится единственный желудочек сердца. Естественное течение порока бесперспективно, и две трети больных умирают в течение первого года на фоне тяжёлой лёгочной гипертензии, прогрессирующей сердечной недостаточности, тяжёлой гипоксемии и нарушений сердечного ритма. Внутриутробно порок существенно не нарушает гемодинамику, и дети рождаются с нормальной массой и длиной тела. У большинства детей порок диагностируют в первые месяцы после рождения. При сочетании единственного желудочка сердца со стенозом лёгочной артерии и транспозицией магистральных сосудов клинические проявления порока обусловлены выраженной гипоксемией и цианозом. Интенсивный цианоз возникает с рождения, рано выявляются признаки гипоксемии на периферии - деформация фаланг пальцев и ногтей. Такие дети нечасто болеют респираторными заболеваниями, несмотря на одышку, нет обилия хрипов в лёгких. При отсутствии стеноза лёгочной артерии клиническая картина напоминает врождённый порок сердца с большим дефектом межжелудочковой перегородки и лево-правым шунтом с выраженной гиперволемией и умеренным цианозом, усиливающимся при крике и кормлении. Дети часто страдают рецидивирующими пневмониями и бронхитами, отстают в физическом развитии, у них постоянные одышка и тахикардия, рано увеличиваются размеры печени. Представлено клиническое наблюдение за больной с врождённым пороком сердца (единственным желудочком сердца) с тяжёлой сердечной недостаточностью. Особенность данного случая - наличие одного предсердия, сообщающегося через общий атриовентрикулярный клапан с единственным желудочком сердца, от которого через аортальный и пульмональный клапаны отходят два магистральных сосуда, а также нетипичное длительное течение на фоне нарушения сердечного ритма и выраженного ремоделирования сердца.

В статье рассмотрена с самых первых дней первой мировой войны работа представительниц Дома Романовых в качестве сестёр милосердия: родной сестры императора Николая II великой княгини Ольги Александровны и двоюродной сестры императора великой княгини Марии Павловны в российских военных госпиталях. Осознав, что в их заботе нуждаются больные и раненые, они отдавали все свои силы на служение им. Соблюдая распорядок жизни лазаретов, где проходило их служение, ничем не выделяя себя, они жили повседневной госпитальной жизнью. Августейшие сёстры казались человечными и близкими, потому что стремились облегчить страдания своих подопечных раненых, утешить их, проявить к ним доброту. Представительницы Дома Романовых олицетворяли для раненых всё дорогое и близкое их сердцам. Они как бы являли собой то высшее женское существо, которое воплощало добродетели матери и жены и вместе с тем образец христианского служения, что всегда особо почиталось среди русского народа. В напряжённом ежедневном труде, в непростых условиях военной жизни, в лишениях протекала деятельность и великой княгини Ольги Александровны, и великой княгини Марии Павловны младшей, сестры милосердия Евгеньевской общины Красного Креста. Сёстры милосердия Дома Романовых - великая княгиня Ольга Александровна и великая княгиня Мария Павловна - становились образцовыми примерами для всех молодых сестёр, вступавших в суровые дни первой мировой войны на дорогу милосердия.