Prevention of complications in prostate adenomectomy

Full Text

Среди причин смертности при оперативных вмешательствах на предстательной железе значительное место занимают тромбоэмболии легочной, венечных, брыжеечных, мозговых и других артерий, а также профузные первичные и вторичные кровотечения [1, 2, 3, 5, 8, 9, 10]. Эти грозные осложнения объясняются повреждением во время операции крупных сосудов мочеполового венозного сплетения, усилением фибриноли­тических и антикоагуляционных факторов в крови во время операции и в первые дни после нее [4] и, наконец, застойными явлениями в малом тазу в более поздние сроки и повышением тромбообразования в поврежденных венозных сосудах.

Учитывая это, а также возможность возникновения осложнений со стороны верх­них мочевыводящих путей, легких, сердечно-сосудистой системы, мы считаем необхо­димым проводить комплексную профилактику столь грозных осложнений с первого дня пребывания больного в больнице, исходя из особенностей основных периодов лече­ния больного: предоперационного, операции и послеоперационного.

В предоперационном периоде проводим мероприятия, направленные на улучшение функции почек и верхних мочевыводящих путей (постоянная катетеризация, надлобко­вый дренаж мочевого пузыря, андрогенотерапия), на борьбу с мочевой инфекцией (антибиотико- и сульфаниламидотерапия, промывание мочевого пузыря антисептиче­скими растворами), на укрепление организма больного (диета, витамины, лечебно-гим­настические упражнения), на улучшение кровообращения (сердечные средства и т. д.), на повышение антитоксической функции печени (комполон, витамины, пассивная гимнастика по А. Я. Пытелю); подготовляем психику больного (личная беседа, привле­чение к собеседованию прооперированных больных, назначение снотворных и седатив­ных средств).

Большое значение для благоприятного исхода имеет выбор метода оперативного вмешательства и его объемность. Одномоментность или двухмоментность операции должна базироваться па строгой объективной оценке состояния больного, а метод опе­рации — на прочном знании ангиоархитектоники и топографо-анатомических взаимо­отношений этой области.

Изучив ангиоархитектонику на 96 коррозионных препаратах артериальной и 56 препаратах венозной систем, мы пришли к выводу, что лучшим хирургическим мето­дом является надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря.

При позадилонной внепузырной аденомэктомии, подходя к передней поверхности железы, мы во всех случаях встретим лобковые ветви запирательных артерий, кото­рые, анастомозируя по средней линии, образуют достаточно выраженную артериаль­ную сеть с диаметром сосудов 0,2—1 мм, похожую иногда на ожерелье. Верхняя граница ее — пузырно-предстательная борозда, нижняя — средняя треть передней поверхности предстательной железы. Сеть анастомозирует с артериями дна мочевого пузыря, предстательной железы и предстательными ветвями внутренней срамной артерии. Повреждение этой сети во время операции может дать значительное крово­течение.

Кзади от нее в 84% случаев располагается вариабельная в строении тыльная вена полового члена. Иногда она имеет сетевидное строение, но чаще состоит из двух богато анастомозирующих венозных стволов диаметром 3—8 мм, идущих снизу вверх параллельно, а затем, не доходя 5—12 мм до дна мочевого пузыря, расходящихся в стороны вдоль пузырно-предстательной борозды и сливающихся на различных уровнях с урогенитальными венами или впадающих в запирательные и внутренние подвздошные вены. В 16% случаев стволы тыльной вены полового члена сливаются с венами перед­ней части предстательной венозной сети на уровне ее верхней или средней трети. На уровне нижнего угла симфиза эти стволы принимают участие в формировании внутрен­них срамных вен.

В 1,5—3 мм кзади от тыльной вены полового члена располагается передняя часть предстательного венозного сплетения, образованная тремя (12%), четырьмя (84,4%) или пятью-шестью (3,6%) венами диаметром 2—5 мм, идущими снизу вверх. Они тесно прилежат друг к другу, богато анастомозируют, иногда сливаются. Ниже уровня прикрепления передних пучков мышцы, поднимающей задний проход, эти вены прини­мают участие в формировании внутренних срамных вен, а не доходя 5—8 мм до осно­вания железы расходятся в стороны, сливаются в более крупные стволы и идут cзади, образуя боковую часть предстательной венозной сети.

В 10% случаев слева и в 20% справа между этими венами или чуть кпереди от них проходила добавочная срамная артерия диаметром 1,1—2,8 мм. Из них в 33% с обеих сторон она являлась основным источником кровоснабжения соответствующей половины полового члена, делясь на его тыльную и глубокую артерии. Отходит она чаще от запирательной артерии, реже — от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, пупочной и внутренней срамной артерий. Идет вдоль пузырно-представительной борозды латеральнее венозных стволов (при отхождении ее от запирательной арте­рии), между ними или медиальнее (при отхождении от других артерий).

Следовательно, продольные, парамедианные, продольно-овальные и другие разрезы передней стенки хирургической капсулы предстательной железы, а также любые про­шивания через все слои с целью гемостаза приведут к повреждению крупных веноз­ных сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями (обильные кровотечения, тромбообразование и т. д.). Кроме того, лигируя сосуды этой области, мы в известном проценте случаев нарушим кровоснабжение полового члена через добавочную срам­ную артерию. Повреждение же ее может привести к сильному кровотечению. Все эти факторы снижают ценность данного метода.

При промежностной же аденомэктомии, подходя к предстательной железе через полуовальный разрез на уровне сухожильного центра промежности, мы повреждаем на своем пути вены диаметром 1,5—6 мм, идущие от дистального отдела прямой кишки и впадающие в венозные стволы задней поверхности железы. Их может быть от 2 до 6 с каждой стороны. На уровне же верхушки железы, между ее задней поверхностью и передней поверхностью прямой кишки, имеется крупнопетлистая артериальная сеть, образованная анастомозирующими ветвями предстательных артерий, нижних, средних и верхних артерий. Диаметр сосудов этой сети колеблется от 0,5 до 1,2 мм.

Задняя поверхность железы в 12% случаев покрыта крупными венозными стволами диаметром до 4—5 мм, тесно прилегающими друг к другу и анастомозирующими между собой. В 29% она покрыта сетью более мелких вен диаметром 0,5—1,5 мм. В остальных случаях наблюдаются переходные варианты. Направление этих вен — снизу вверх, изнутри кнаружи.

При промежностной аденомэктомии опасность повреждения крупных сосудов значительно меньше, чем при позадилонной внепузырной, но не исключается полностью. Попытки же остановить кровотечение прошиванием капсулы и лигированием сосудов приведут к повреждению нервных волокон и ганглиев предстательного сплетения, расположенных в заднебоковых отделах хирургической капсулы железы (Г. Л. Ратнер, 1952; С. Ю. Масловский, 1965), что повлечет за собой нарушение половых функ­ций [6, 7].

При чреспузырной аденомэктомии ангиоархитектоника передней стенки пузыря позволяет производить продольный разрез ее, отведя поверхностные вены в сторону или лигируя и пересекая их. Перевязка по ходу разреза артериальных сосудов не нарушит кровоснабжения стенки пузыря в силу наличия большого количества анастомозов.

Наиболее крупные венозные стволы диаметром 1,5—3 мм в области дна мочевого пузыря находятся в пределах мочеточниковых углов мочепузырного треугольника; они образованы слиянием мелких вен основания предстательной железы, дна мочевого пузыря и передней поверхности семенных пузырьков.

Вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала имеется зона мелких радиарно направленных артериальных и венозных сосудов диаметром 0,05—0,3 мм. Задняя граница этой зоны расположена на 10—12 мм от внутреннего отверстия моче­испускательного канала, передняя — на 5—8 мм, боковые — на 8—10 мм. Зона имеет выступ в сторону середины межмочеточникового валика шириной 5—8 мм, в пределах которого мы и делаем разрез в радиарном направлении над аденомой железы.

Мы располагаем наблюдениями над 160 больными, подвергнутыми надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря и с наложе­нием съемных гемостатических лигатур. 90 больных оперированы одномоментно. При­менялась измененная нами модификация этой операции Гельфера — Блатного. В отли­чие от них, переднюю стенку мочевого пузыря мы рассекаем остро (скальпелем) в пределах 1—2 см до слизистой, которую разрезаем ножницами. Ровные края раны лучше заживают. Через разрез в радиарном направлении слизистой мочевого пузыря от внутреннего отверстия уретры к межмочеточниковому валику простыми хирурги­ческими ножницами вылущиваем аденому обычным путем. Затем на заднебоковые губы шейки мочевого пузыря накладываем лигатуры кетгутом № 4 на расстоянии 0,8—1 см от края с уколом и выколом на слизистой стороне. Натягивая кетгутовые нити, выведенные наружу с помощью резиновой трубки, надетой на катетер, мы инвагинируем кровоточащие края шейки мочевого пузыря в просвет внутреннего отверстия уретры, что способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Кон­цы выведенных кетгутовых нитей на одни сутки фиксируем к шине Крамера, специаль­но для этого наложенной на одну из нижних конечностей, а затем концы нитей отсекаем, а шину удаляем. Фиксация нитей к шине Крамера способствует постоянному натяжению их, что создает лучший гемостаз. Предложенный нами метод гемостаза базируется на том, что основные сосуды, питающие железу— предстательные арте­рии — подходят к верхнему заднему сектору боковой поверхности железы или к верх­ним секторам задней поверхности.

При наложении швов недопустимы глубокие и латерально направленные проколы иглой из-за опасности повреждения крупных венозных стволов боковой части пред­стательной венозной сети диаметром 5—8 мм.

На 160 операций мы ни разу не наблюдали первичного профузного кровотечения и тромбоэмболий. Вторичное кровотечение было только у 5 больных, из них у 3 оно возникло на 9-е сутки из-за повреждения грануляций металлическим катетером при промывании мочевого пузыря, у 1 из-за атонии мочевого пузыря и у 1 причина не установлена.

Летальность составляет 3,7%. Причины ее: сердечная недостаточность (3), пнев­мония (2), уросепсис (1).

Средняя продолжительность послеоперационного периода — 19—20 койко-дней.

Первичное заживление операционной раны после глухого шва мочевого пузыря достигнуто у 152 больных.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений мы применяли специально разработанный комплекс физических упражнений, раннее вставание. Это снижает застойные явления в венозной системе малого таза.

About the authors

E. N. Sitdukov

Medical Institute. S. V. Kurashova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy and Department of Urology

Russian Federation

N. I. Hodasevich

Medical Institute. S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy and Department of Urology

Russian Federation

References

Supplementary files