Prevention of complications in prostate adenomectomy
- Authors: Sitdukov E.N.1, Hodasevich N.I.1
-
Affiliations:
- Medical Institute. S. V. Kurashova
- Issue: Vol 53, No 2 (1972)
- Pages: 35-37
- Section: Articles
- Submitted: 20.02.2021
- Accepted: 20.02.2021
- Published: 30.03.1972
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61379
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61379
- ID: 61379
Cite item
Full Text
Abstract
Thromboembolism of the pulmonary, coronary, mesenteric, cerebral and other arteries, as well as profuse primary and secondary bleeding [1, 2, 3, 5, 8, 9, 10], are among the causes of mortality during surgery on the prostate gland. These formidable complications are explained by damage during the operation of large vessels of the urogenital venous plexus, increased fibrinolytic and anticoagulant factors in the blood during the operation and in the first days after it [4] and, finally, congestion in the small pelvis at a later date and an increase in thrombus formation in damaged venous vessels.
Keywords
Full Text
Среди причин смертности при оперативных вмешательствах на предстательной железе значительное место занимают тромбоэмболии легочной, венечных, брыжеечных, мозговых и других артерий, а также профузные первичные и вторичные кровотечения [1, 2, 3, 5, 8, 9, 10]. Эти грозные осложнения объясняются повреждением во время операции крупных сосудов мочеполового венозного сплетения, усилением фибринолитических и антикоагуляционных факторов в крови во время операции и в первые дни после нее [4] и, наконец, застойными явлениями в малом тазу в более поздние сроки и повышением тромбообразования в поврежденных венозных сосудах.
Учитывая это, а также возможность возникновения осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей, легких, сердечно-сосудистой системы, мы считаем необходимым проводить комплексную профилактику столь грозных осложнений с первого дня пребывания больного в больнице, исходя из особенностей основных периодов лечения больного: предоперационного, операции и послеоперационного.
В предоперационном периоде проводим мероприятия, направленные на улучшение функции почек и верхних мочевыводящих путей (постоянная катетеризация, надлобковый дренаж мочевого пузыря, андрогенотерапия), на борьбу с мочевой инфекцией (антибиотико- и сульфаниламидотерапия, промывание мочевого пузыря антисептическими растворами), на укрепление организма больного (диета, витамины, лечебно-гимнастические упражнения), на улучшение кровообращения (сердечные средства и т. д.), на повышение антитоксической функции печени (комполон, витамины, пассивная гимнастика по А. Я. Пытелю); подготовляем психику больного (личная беседа, привлечение к собеседованию прооперированных больных, назначение снотворных и седативных средств).
Большое значение для благоприятного исхода имеет выбор метода оперативного вмешательства и его объемность. Одномоментность или двухмоментность операции должна базироваться па строгой объективной оценке состояния больного, а метод операции — на прочном знании ангиоархитектоники и топографо-анатомических взаимоотношений этой области.
Изучив ангиоархитектонику на 96 коррозионных препаратах артериальной и 56 препаратах венозной систем, мы пришли к выводу, что лучшим хирургическим методом является надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря.
При позадилонной внепузырной аденомэктомии, подходя к передней поверхности железы, мы во всех случаях встретим лобковые ветви запирательных артерий, которые, анастомозируя по средней линии, образуют достаточно выраженную артериальную сеть с диаметром сосудов 0,2—1 мм, похожую иногда на ожерелье. Верхняя граница ее — пузырно-предстательная борозда, нижняя — средняя треть передней поверхности предстательной железы. Сеть анастомозирует с артериями дна мочевого пузыря, предстательной железы и предстательными ветвями внутренней срамной артерии. Повреждение этой сети во время операции может дать значительное кровотечение.
Кзади от нее в 84% случаев располагается вариабельная в строении тыльная вена полового члена. Иногда она имеет сетевидное строение, но чаще состоит из двух богато анастомозирующих венозных стволов диаметром 3—8 мм, идущих снизу вверх параллельно, а затем, не доходя 5—12 мм до дна мочевого пузыря, расходящихся в стороны вдоль пузырно-предстательной борозды и сливающихся на различных уровнях с урогенитальными венами или впадающих в запирательные и внутренние подвздошные вены. В 16% случаев стволы тыльной вены полового члена сливаются с венами передней части предстательной венозной сети на уровне ее верхней или средней трети. На уровне нижнего угла симфиза эти стволы принимают участие в формировании внутренних срамных вен.
В 1,5—3 мм кзади от тыльной вены полового члена располагается передняя часть предстательного венозного сплетения, образованная тремя (12%), четырьмя (84,4%) или пятью-шестью (3,6%) венами диаметром 2—5 мм, идущими снизу вверх. Они тесно прилежат друг к другу, богато анастомозируют, иногда сливаются. Ниже уровня прикрепления передних пучков мышцы, поднимающей задний проход, эти вены принимают участие в формировании внутренних срамных вен, а не доходя 5—8 мм до основания железы расходятся в стороны, сливаются в более крупные стволы и идут cзади, образуя боковую часть предстательной венозной сети.
В 10% случаев слева и в 20% справа между этими венами или чуть кпереди от них проходила добавочная срамная артерия диаметром 1,1—2,8 мм. Из них в 33% с обеих сторон она являлась основным источником кровоснабжения соответствующей половины полового члена, делясь на его тыльную и глубокую артерии. Отходит она чаще от запирательной артерии, реже — от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, пупочной и внутренней срамной артерий. Идет вдоль пузырно-представительной борозды латеральнее венозных стволов (при отхождении ее от запирательной артерии), между ними или медиальнее (при отхождении от других артерий).
Следовательно, продольные, парамедианные, продольно-овальные и другие разрезы передней стенки хирургической капсулы предстательной железы, а также любые прошивания через все слои с целью гемостаза приведут к повреждению крупных венозных сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями (обильные кровотечения, тромбообразование и т. д.). Кроме того, лигируя сосуды этой области, мы в известном проценте случаев нарушим кровоснабжение полового члена через добавочную срамную артерию. Повреждение же ее может привести к сильному кровотечению. Все эти факторы снижают ценность данного метода.
При промежностной же аденомэктомии, подходя к предстательной железе через полуовальный разрез на уровне сухожильного центра промежности, мы повреждаем на своем пути вены диаметром 1,5—6 мм, идущие от дистального отдела прямой кишки и впадающие в венозные стволы задней поверхности железы. Их может быть от 2 до 6 с каждой стороны. На уровне же верхушки железы, между ее задней поверхностью и передней поверхностью прямой кишки, имеется крупнопетлистая артериальная сеть, образованная анастомозирующими ветвями предстательных артерий, нижних, средних и верхних артерий. Диаметр сосудов этой сети колеблется от 0,5 до 1,2 мм.
Задняя поверхность железы в 12% случаев покрыта крупными венозными стволами диаметром до 4—5 мм, тесно прилегающими друг к другу и анастомозирующими между собой. В 29% она покрыта сетью более мелких вен диаметром 0,5—1,5 мм. В остальных случаях наблюдаются переходные варианты. Направление этих вен — снизу вверх, изнутри кнаружи.
При промежностной аденомэктомии опасность повреждения крупных сосудов значительно меньше, чем при позадилонной внепузырной, но не исключается полностью. Попытки же остановить кровотечение прошиванием капсулы и лигированием сосудов приведут к повреждению нервных волокон и ганглиев предстательного сплетения, расположенных в заднебоковых отделах хирургической капсулы железы (Г. Л. Ратнер, 1952; С. Ю. Масловский, 1965), что повлечет за собой нарушение половых функций [6, 7].
При чреспузырной аденомэктомии ангиоархитектоника передней стенки пузыря позволяет производить продольный разрез ее, отведя поверхностные вены в сторону или лигируя и пересекая их. Перевязка по ходу разреза артериальных сосудов не нарушит кровоснабжения стенки пузыря в силу наличия большого количества анастомозов.
Наиболее крупные венозные стволы диаметром 1,5—3 мм в области дна мочевого пузыря находятся в пределах мочеточниковых углов мочепузырного треугольника; они образованы слиянием мелких вен основания предстательной железы, дна мочевого пузыря и передней поверхности семенных пузырьков.
Вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала имеется зона мелких радиарно направленных артериальных и венозных сосудов диаметром 0,05—0,3 мм. Задняя граница этой зоны расположена на 10—12 мм от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, передняя — на 5—8 мм, боковые — на 8—10 мм. Зона имеет выступ в сторону середины межмочеточникового валика шириной 5—8 мм, в пределах которого мы и делаем разрез в радиарном направлении над аденомой железы.
Мы располагаем наблюдениями над 160 больными, подвергнутыми надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря и с наложением съемных гемостатических лигатур. 90 больных оперированы одномоментно. Применялась измененная нами модификация этой операции Гельфера — Блатного. В отличие от них, переднюю стенку мочевого пузыря мы рассекаем остро (скальпелем) в пределах 1—2 см до слизистой, которую разрезаем ножницами. Ровные края раны лучше заживают. Через разрез в радиарном направлении слизистой мочевого пузыря от внутреннего отверстия уретры к межмочеточниковому валику простыми хирургическими ножницами вылущиваем аденому обычным путем. Затем на заднебоковые губы шейки мочевого пузыря накладываем лигатуры кетгутом № 4 на расстоянии 0,8—1 см от края с уколом и выколом на слизистой стороне. Натягивая кетгутовые нити, выведенные наружу с помощью резиновой трубки, надетой на катетер, мы инвагинируем кровоточащие края шейки мочевого пузыря в просвет внутреннего отверстия уретры, что способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Концы выведенных кетгутовых нитей на одни сутки фиксируем к шине Крамера, специально для этого наложенной на одну из нижних конечностей, а затем концы нитей отсекаем, а шину удаляем. Фиксация нитей к шине Крамера способствует постоянному натяжению их, что создает лучший гемостаз. Предложенный нами метод гемостаза базируется на том, что основные сосуды, питающие железу— предстательные артерии — подходят к верхнему заднему сектору боковой поверхности железы или к верхним секторам задней поверхности.
При наложении швов недопустимы глубокие и латерально направленные проколы иглой из-за опасности повреждения крупных венозных стволов боковой части предстательной венозной сети диаметром 5—8 мм.
На 160 операций мы ни разу не наблюдали первичного профузного кровотечения и тромбоэмболий. Вторичное кровотечение было только у 5 больных, из них у 3 оно возникло на 9-е сутки из-за повреждения грануляций металлическим катетером при промывании мочевого пузыря, у 1 из-за атонии мочевого пузыря и у 1 причина не установлена.
Летальность составляет 3,7%. Причины ее: сердечная недостаточность (3), пневмония (2), уросепсис (1).
Средняя продолжительность послеоперационного периода — 19—20 койко-дней.
Первичное заживление операционной раны после глухого шва мочевого пузыря достигнуто у 152 больных.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений мы применяли специально разработанный комплекс физических упражнений, раннее вставание. Это снижает застойные явления в венозной системе малого таза.
About the authors
E. N. Sitdukov
Medical Institute. S. V. Kurashova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy and Department of Urology
Russian FederationN. I. Hodasevich
Medical Institute. S. V. Kurashova
Email: info@eco-vector.com
Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy and Department of Urology
Russian Federation