Профилактика осложнении при аденомэктомиях предстательной железы
- Авторы: Ситдыков Э.Н.1, Ходасевич Н.И.1
-
Учреждения:
- Медицинский институт им. С. В. Курашова
- Выпуск: Том 53, № 2 (1972)
- Страницы: 35-37
- Тип: Статьи
- Статья получена: 20.02.2021
- Статья одобрена: 20.02.2021
- Статья опубликована: 30.03.1972
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61379
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61379
- ID: 61379
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Среди причин смертности при оперативных вмешательствах на предстательной железе значительное место занимают тромбоэмболии легочной, венечных, брыжеечных, мозговых и других артерий, а также профузные первичные и вторичные кровотечения [1, 2, 3, 5, 8, 9, 10]. Эти грозные осложнения объясняются повреждением во время операции крупных сосудов мочеполового венозного сплетения, усилением фибринолитических и антикоагуляционных факторов в крови во время операции и в первые дни после нее [4] и, наконец, застойными явлениями в малом тазу в более поздние сроки и повышением тромбообразования в поврежденных венозных сосудах.
Ключевые слова
Полный текст
Среди причин смертности при оперативных вмешательствах на предстательной железе значительное место занимают тромбоэмболии легочной, венечных, брыжеечных, мозговых и других артерий, а также профузные первичные и вторичные кровотечения [1, 2, 3, 5, 8, 9, 10]. Эти грозные осложнения объясняются повреждением во время операции крупных сосудов мочеполового венозного сплетения, усилением фибринолитических и антикоагуляционных факторов в крови во время операции и в первые дни после нее [4] и, наконец, застойными явлениями в малом тазу в более поздние сроки и повышением тромбообразования в поврежденных венозных сосудах.
Учитывая это, а также возможность возникновения осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей, легких, сердечно-сосудистой системы, мы считаем необходимым проводить комплексную профилактику столь грозных осложнений с первого дня пребывания больного в больнице, исходя из особенностей основных периодов лечения больного: предоперационного, операции и послеоперационного.
В предоперационном периоде проводим мероприятия, направленные на улучшение функции почек и верхних мочевыводящих путей (постоянная катетеризация, надлобковый дренаж мочевого пузыря, андрогенотерапия), на борьбу с мочевой инфекцией (антибиотико- и сульфаниламидотерапия, промывание мочевого пузыря антисептическими растворами), на укрепление организма больного (диета, витамины, лечебно-гимнастические упражнения), на улучшение кровообращения (сердечные средства и т. д.), на повышение антитоксической функции печени (комполон, витамины, пассивная гимнастика по А. Я. Пытелю); подготовляем психику больного (личная беседа, привлечение к собеседованию прооперированных больных, назначение снотворных и седативных средств).
Большое значение для благоприятного исхода имеет выбор метода оперативного вмешательства и его объемность. Одномоментность или двухмоментность операции должна базироваться па строгой объективной оценке состояния больного, а метод операции — на прочном знании ангиоархитектоники и топографо-анатомических взаимоотношений этой области.
Изучив ангиоархитектонику на 96 коррозионных препаратах артериальной и 56 препаратах венозной систем, мы пришли к выводу, что лучшим хирургическим методом является надлобковая чреспузырная аденомэктомия с первичным глухим швом мочевого пузыря.
При позадилонной внепузырной аденомэктомии, подходя к передней поверхности железы, мы во всех случаях встретим лобковые ветви запирательных артерий, которые, анастомозируя по средней линии, образуют достаточно выраженную артериальную сеть с диаметром сосудов 0,2—1 мм, похожую иногда на ожерелье. Верхняя граница ее — пузырно-предстательная борозда, нижняя — средняя треть передней поверхности предстательной железы. Сеть анастомозирует с артериями дна мочевого пузыря, предстательной железы и предстательными ветвями внутренней срамной артерии. Повреждение этой сети во время операции может дать значительное кровотечение.
Кзади от нее в 84% случаев располагается вариабельная в строении тыльная вена полового члена. Иногда она имеет сетевидное строение, но чаще состоит из двух богато анастомозирующих венозных стволов диаметром 3—8 мм, идущих снизу вверх параллельно, а затем, не доходя 5—12 мм до дна мочевого пузыря, расходящихся в стороны вдоль пузырно-предстательной борозды и сливающихся на различных уровнях с урогенитальными венами или впадающих в запирательные и внутренние подвздошные вены. В 16% случаев стволы тыльной вены полового члена сливаются с венами передней части предстательной венозной сети на уровне ее верхней или средней трети. На уровне нижнего угла симфиза эти стволы принимают участие в формировании внутренних срамных вен.
В 1,5—3 мм кзади от тыльной вены полового члена располагается передняя часть предстательного венозного сплетения, образованная тремя (12%), четырьмя (84,4%) или пятью-шестью (3,6%) венами диаметром 2—5 мм, идущими снизу вверх. Они тесно прилежат друг к другу, богато анастомозируют, иногда сливаются. Ниже уровня прикрепления передних пучков мышцы, поднимающей задний проход, эти вены принимают участие в формировании внутренних срамных вен, а не доходя 5—8 мм до основания железы расходятся в стороны, сливаются в более крупные стволы и идут cзади, образуя боковую часть предстательной венозной сети.
В 10% случаев слева и в 20% справа между этими венами или чуть кпереди от них проходила добавочная срамная артерия диаметром 1,1—2,8 мм. Из них в 33% с обеих сторон она являлась основным источником кровоснабжения соответствующей половины полового члена, делясь на его тыльную и глубокую артерии. Отходит она чаще от запирательной артерии, реже — от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, пупочной и внутренней срамной артерий. Идет вдоль пузырно-представительной борозды латеральнее венозных стволов (при отхождении ее от запирательной артерии), между ними или медиальнее (при отхождении от других артерий).
Следовательно, продольные, парамедианные, продольно-овальные и другие разрезы передней стенки хирургической капсулы предстательной железы, а также любые прошивания через все слои с целью гемостаза приведут к повреждению крупных венозных сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями (обильные кровотечения, тромбообразование и т. д.). Кроме того, лигируя сосуды этой области, мы в известном проценте случаев нарушим кровоснабжение полового члена через добавочную срамную артерию. Повреждение же ее может привести к сильному кровотечению. Все эти факторы снижают ценность данного метода.
При промежностной же аденомэктомии, подходя к предстательной железе через полуовальный разрез на уровне сухожильного центра промежности, мы повреждаем на своем пути вены диаметром 1,5—6 мм, идущие от дистального отдела прямой кишки и впадающие в венозные стволы задней поверхности железы. Их может быть от 2 до 6 с каждой стороны. На уровне же верхушки железы, между ее задней поверхностью и передней поверхностью прямой кишки, имеется крупнопетлистая артериальная сеть, образованная анастомозирующими ветвями предстательных артерий, нижних, средних и верхних артерий. Диаметр сосудов этой сети колеблется от 0,5 до 1,2 мм.
Задняя поверхность железы в 12% случаев покрыта крупными венозными стволами диаметром до 4—5 мм, тесно прилегающими друг к другу и анастомозирующими между собой. В 29% она покрыта сетью более мелких вен диаметром 0,5—1,5 мм. В остальных случаях наблюдаются переходные варианты. Направление этих вен — снизу вверх, изнутри кнаружи.
При промежностной аденомэктомии опасность повреждения крупных сосудов значительно меньше, чем при позадилонной внепузырной, но не исключается полностью. Попытки же остановить кровотечение прошиванием капсулы и лигированием сосудов приведут к повреждению нервных волокон и ганглиев предстательного сплетения, расположенных в заднебоковых отделах хирургической капсулы железы (Г. Л. Ратнер, 1952; С. Ю. Масловский, 1965), что повлечет за собой нарушение половых функций [6, 7].
При чреспузырной аденомэктомии ангиоархитектоника передней стенки пузыря позволяет производить продольный разрез ее, отведя поверхностные вены в сторону или лигируя и пересекая их. Перевязка по ходу разреза артериальных сосудов не нарушит кровоснабжения стенки пузыря в силу наличия большого количества анастомозов.
Наиболее крупные венозные стволы диаметром 1,5—3 мм в области дна мочевого пузыря находятся в пределах мочеточниковых углов мочепузырного треугольника; они образованы слиянием мелких вен основания предстательной железы, дна мочевого пузыря и передней поверхности семенных пузырьков.
Вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала имеется зона мелких радиарно направленных артериальных и венозных сосудов диаметром 0,05—0,3 мм. Задняя граница этой зоны расположена на 10—12 мм от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, передняя — на 5—8 мм, боковые — на 8—10 мм. Зона имеет выступ в сторону середины межмочеточникового валика шириной 5—8 мм, в пределах которого мы и делаем разрез в радиарном направлении над аденомой железы.
Мы располагаем наблюдениями над 160 больными, подвергнутыми надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря и с наложением съемных гемостатических лигатур. 90 больных оперированы одномоментно. Применялась измененная нами модификация этой операции Гельфера — Блатного. В отличие от них, переднюю стенку мочевого пузыря мы рассекаем остро (скальпелем) в пределах 1—2 см до слизистой, которую разрезаем ножницами. Ровные края раны лучше заживают. Через разрез в радиарном направлении слизистой мочевого пузыря от внутреннего отверстия уретры к межмочеточниковому валику простыми хирургическими ножницами вылущиваем аденому обычным путем. Затем на заднебоковые губы шейки мочевого пузыря накладываем лигатуры кетгутом № 4 на расстоянии 0,8—1 см от края с уколом и выколом на слизистой стороне. Натягивая кетгутовые нити, выведенные наружу с помощью резиновой трубки, надетой на катетер, мы инвагинируем кровоточащие края шейки мочевого пузыря в просвет внутреннего отверстия уретры, что способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Концы выведенных кетгутовых нитей на одни сутки фиксируем к шине Крамера, специально для этого наложенной на одну из нижних конечностей, а затем концы нитей отсекаем, а шину удаляем. Фиксация нитей к шине Крамера способствует постоянному натяжению их, что создает лучший гемостаз. Предложенный нами метод гемостаза базируется на том, что основные сосуды, питающие железу— предстательные артерии — подходят к верхнему заднему сектору боковой поверхности железы или к верхним секторам задней поверхности.
При наложении швов недопустимы глубокие и латерально направленные проколы иглой из-за опасности повреждения крупных венозных стволов боковой части предстательной венозной сети диаметром 5—8 мм.
На 160 операций мы ни разу не наблюдали первичного профузного кровотечения и тромбоэмболий. Вторичное кровотечение было только у 5 больных, из них у 3 оно возникло на 9-е сутки из-за повреждения грануляций металлическим катетером при промывании мочевого пузыря, у 1 из-за атонии мочевого пузыря и у 1 причина не установлена.
Летальность составляет 3,7%. Причины ее: сердечная недостаточность (3), пневмония (2), уросепсис (1).
Средняя продолжительность послеоперационного периода — 19—20 койко-дней.
Первичное заживление операционной раны после глухого шва мочевого пузыря достигнуто у 152 больных.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений мы применяли специально разработанный комплекс физических упражнений, раннее вставание. Это снижает застойные явления в венозной системе малого таза.
Об авторах
Э. Н. Ситдыков
Медицинский институт им. С. В. Курашова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией и кафедра урологии
РоссияН. И. Ходасевич
Медицинский институт им. С. В. Курашова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией и кафедра урологии
РоссияСписок литературы
- Алиев С. Д. и Иманов И. А. Изв. АН Аз. ССР, 1969, 1
- Еркин И. А. Мат. XXIV научн. конф. Смоленского мед. ин-та, 1966
- Лидский А. Т. Астраханский мед. ж., 1923, 10—12
- Меметов В. Д. Азербайджанский мед. ж., 1968, 6
- Нягу В. и Дуван С. Урология и нефрология, 1968, 1
- ЧайкаА. А. Нов. хир. арх., 1930, т. 20, кн. 4
- Albarran J., Halle N. Ann. Mal. org. gen. urin., 1898, 16, 797—801.
- Haschek H., P um H. Urol. int. (Basel), 1963, 15, 1—2, 52—64.
- Mi11in T. J. Urol., 1948, 53. 3, 267.
- Stradajо1i G. Arch. ital. Urol., 1961, 34, 5, 392, 399.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)