To the pleurectomy technique for chronic empyema and rigid pneumothorax

Abstract

Pleurectomy in combination with or without lung resection is the method of choice in the treatment of patients with chronic empyema of various etiology, as well as with rigid pneumothorax.

Full Text

Плеврэктомия в сочетании с резекцией легкого или без нее является методом выбора при лечении больных с хроническими эмпиемами различной этиологии, а так­же с ригидным пневмотораксом. Эти вмешательства имеют неоспоримые преимущест­ва перед торакопластикой: одномоментность, восстановление нормальных анатоми­ческих отношений в плевральной полости и улучшение функции длительно коллабированного легкого.

Однако плеврэктомия часто связана со значительными техническими трудностями, возникающими при мобилизации наружной стенки эмпиемного мешка — резко утол­щенной париетальной плевры. Оптимальным для отслойки является слой внутри­грудной фасции. Часто этот слой теряется из-за выраженных склеротических измене­ний, и наружная стенка мешка оказывается фиксированной к надкостнице ребер и межреберьям.

Для облегчения этого наиболее трудоемкого этапа операции были рекомендова­ны различные способы. H. М. Амосов (1958) отделяет париетальную плевру при помощи длинного распатора, действуя им как рычагом. Л. К. Богуш и Л. С. Громо­ва (1961) считают, что при обызвествлении плевры, особенно в области нижних отде­лов плевральной полости, целесообразно использовать долото и молоток. Г. М. Кагаловским были предложены специальные инструменты для плеврэктомии — щипцы для захватывания плевры (1958) и ретрактор плевры (1959), также предназначенный для захватывания плевры.

В последнее время Л. К. Богушем и Г. М. Кагаловским (1964) предложен дис­сектор плевры для механической отслойки париетальной стенки эмпиемного мешка от ребер и межреберий. В этом инструменте при помощи системы рычагов усилие кисти передается на бранши аппарата, которыми и производится отслойка. Инструмент от­личается большими размерами, сложностью конструкции.

Нами сконструирована модель плеврального диссектора, в которой принцип ра­боты аппарата Богуша осуществлен по-другому. Плевральный диссектор нашей конст­рукции отличается простотой изготовления и применения. Он состоит из двух браншей, соединенных при помощи шарнира. Между браншами диссектора вмонтирована пластинчатая пружина, удерживающая бранши в разомкнутом положении. При сбли­жении рукояток происходит раздвигание проксимальной — рабочей части инструмента. Последняя состоит из двух полуовальных лопастей, прикрепленных к браншам дис­сектора. На лопасти нанесена поперечная накатка. В сомкнутом положении лопасти представляют ромбовидной формы образование с закругленными краями. Такой фор­мы рабочую часть инструмента можно легко вводить в ткани. Изготовлены прямая (рис. 1) и изогнутая (рис. 2) модели плеврального диссектора. Для изготовления плеврального диссектора нашей конструкции можно использовать реберные кусачки или другой подобный инструмент.

Рис.1

Рис.2

При операции плеврэктомии и плевропульмонэктомии плевральным диссектором пользуются главным образом для мобилизации наружной стенки мешка, для его отслойки от ребер и межреберий. Однако во многих случаях прибор может облегчить отделение висцеральной шварты от легкого и диафрагмы.

Уже в самом начале манипуляций по мобилизации париетальной плевры лопасти диссектора в сомкнутом положении подводят к внутренней поверхности ребра до упора о ребро с одной стороны и о наружную стенку эмпиемного мешка — с другой. Сбли­жают рукоятки инструмента. Это ведет к раздвиганию лопастей диссектора и от­слойке париетальной плевры (рис. 3). Затем рабочую часть диссектора устанавлива­ют в новое положение у места фиксации эмпиемного мешка к грудной стенке. Меняя положение инструмента и отслаивая париетальную плевру, создают достаточный дос­туп и в торакотомическое окно вводят ранорасширитель.

Рис.3 а — установка инструмента у места крепления утолщенной париетальной плевры к грудной стенке; б — отслойка париетальной плевры.

Отслойку плеврального мешка от грудной стенки производят и дальше диссек­тором, выбирая выгодное положение для лопастей прибора. Отслойка плеврального мешка в плевральном куполе и у средостения требует осторожности, чтобы не по­вредить крупные артериальные и венозные стволы. Здесь инструментальную отслойку чередуют с ручной. Иногда трудноотделяемую часть мешка оставляют (Н. В. Антелава, 1958).

Наш опыт использования плеврального диссектора описанной конструкции сви­детельствует о преимуществах инструментальной отслойки стенок эмпиемного мешка. Отслойка происходит быстро, в «должном» анатомическохм слое, даже при выражен­ных склеротических изменениях в слое внутригрудной фасции.