The effectiveness of therapy with sulfonamides and antibiotics in acute bacterial pneumonia

Abstract

Despite the great success in the treatment of patients with acute bacterial pneumonia, the latter, under some conditions (irrational choice of an antibacterial drug, incorrect method of its use, untimely diagnosis and late hospitalization of the patient) can lead to death or contribute to its onset.

Full Text

Несмотря на большие успехи в лечении больных острыми бакте­риальными пневмониями, последние при некоторых условиях (нерацио­нальный выбор антибактериального препарата, неправильная методика его применения, несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больного) могут привести к смерти или способствовать ее наступлению. Как известно, основными принципами в лечении больных пневмониями являются этиотропность, патогенетичность и своевременность. Исходя из этих положений, при выборе лекарственных средств необходимо учитывать чувствительность возбудителя к препарату. В свое время это с большой убедительностью было показано рядом исследователей на клиническом и секционном материале [1, 4, 5, 7]. Введение в лечебную практику сульфаниламидных препаратов резко снизило смертность от крупозной пневмококковой пневмонии. Наряду с этим клиницистами, было отмечено, что отдельные случаи заболевания, возбудитель которых был устойчив к сульфаниламидам, не поддавались лечению. Назначение пенициллина таким больным способствовало быстрому их выздоров­лению [1].

В связи с большим распространением антибиотических препаратов изменился микробный пейзаж и этиология пневмоний. Пневмококк, основной возбудитель пневмоний прежних лет, уступил свое домини­рующее место стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею и другим микроорганизмам. Последние, считавшиеся до эры специфи­ческой химиотерапии бактериальных пневмоний условными пневмотро­пами, очень скоро приобрели устойчивость к целому ряду широко применяемых антибиотиков.

Современные бактериальные пневмонии характеризуются полиэтиологичностью и полирезистентностью возбудителя [2, 5, 9]. Развившаяся устойчивость возбудителей пневмоний к ряду антибактериальных пре­паратов в свою очередь оказала большое влияние на эффективность лечения. В отдельных работах, выполненных на клинико-анатомическом материале, была выявлена прямая зависимость между чувствитель­ностью возбудителя к препарату и успехом проводимой терапии [3, 6]. Отмечено, что у больных острой пневмонией, безуспешно леченных антибиотиками, возбудитель был устойчив к ним. Гистологические изменения в легких при этом были такими же, как у нелеченных боль­ных. В пневмонических очагах обычно определяли большое количество микробов. В случаях, где микрофлора оказывалась чувствительной к применявшимся антибиотикам, микробов в очагах воспаления гисто­логически не обнаруживали, или они встречались в небольшом коли­честве. Указанные наблюдения касались пневмоний, вызванных ста­филококками, стрептококками, грамотрицательными палочками или ассоциациями различных микроорганизмов.

Мы изучали эффективность применения антибактериальных препа­ратов при острых бактериальных пневмониях на клинико-анатомическом материале. Было исследовано 28 больных (возраст — от 4 мес. до 82 лет) с острыми бактериальными пневмониями, погибших в 1964— 1970 гг. У 19 больных пневмония была самостоятельным заболеванием и у 9 она развилась как осложнение.

При оценке эффективности терапии пневмоний сульфаниламидами, антибиотиками и их комбинаций нами учитывались следующие показатели, изученные по материалам историй болезни и протоколов вскры­тий, собранных в прозектурах 1-й, 2-й, 3-й клинических больниц г. Саратова: 1) чувствительность к назначенному препарату возбудителя, выделенного из легких умершего; 2) влияние лечения на клинику заболевания; 3) обнаружение бактерий и качественные изменения в участках легочной ткани из очагов воспаления.

Секционный материал — участки легочной ткани из очагов воспа­ления — исследовали с применением бактериологических, вирусологи­ческих (для исключения вирусной этиологии заболевания) и гистоло­гических методов. Чувствительность бактерий к антибиотикам и сульфаниламидам определяли методом серийных разведений в жидкой питательной среде. Бактерии в легких умерших выявляли при помощи бактериологического, микробиологического и гистобактериоскопического методов. Патогистологические изменения в участках легочной ткани из очагов воспаления изучали с применением общепринятых при пневмо­ниях методик [8].

Острые бактериальные пневмонии на нашем материале были полиэтиологичны. Частота обнаружения отдельных форм в зависимости от возбудителя была следующей: колипневмония — 11 наблюдений, ста­филококковая пневмония — 7, фридлендеровская — 4, энтеробакте­риальная — 1, протейная — 1, пневмония, вызванная ассоциациями микроорганизмов — 4.

Рассматривая острые бактериальные пневмонии как самостоятель­ные инфекционные заболевания в зависимости от возбудителя, с раз­ными клинико-анатомическими проявлениями, мы анализировали эффективность терапии антибактериальными препаратами по каждой этиологической форме отдельно.

По клиническим особенностям и данным бактериологического и гистологического исследования все случаи леченных пневмоний, неза­висимо от этиологического фактора, были разделены на 3 группы: 1) недостаточно эффективно леченная пневмония, характеризующаяся обострениями процесса в легких, длительным течением; 2) безуспешно леченная сульфаниламидами и антибиотиками пневмония. Лечение больных названной группы было начато своевременно п проводилось достаточно длительно для наступления терапевтического эффекта. Однако последний не наступил, что было подтверждено на вскрытии; 3) недостаточно леченная антибактериальными препаратами пневмония. К этой группе отнесены случаи поздней госпитализации или тяжелого состояния в связи с основным заболеванием, которое и осложнилось пневмонией.

Из 11 больных колипневмониями 8 оказались безуспешно леченными и 3 недостаточно леченными. В 3 наблюдениях из 8 терапия норсуль­фазолом, пенициллином и стрептомицином была хотя и достаточно продолжительной для наступления терапевтического эффекта, но все же безуспешной. У одного больного, с двусторонней абсцедирующей пневмонией, лечение, начатое на 3-й день заболевания, проводилось в течение 4 дней. У другого больного, с абсцедирующей пневмонией и очагами некроза и секвестрации в верхней и нижних долях слева, в средней и нижних долях справа, лечение было начато с 1-го дня заболевания и проводилось 15 дней. Здесь пневмонии были вызваны капсульным вариантом кишечной палочки, устойчивой к назначенным препаратам. У третьего больного, с двусторонней очаговой пневмонией задненижних отделов легких, лечение указанными препаратами, нача­тое с 1-го дня заболевания, проводилось 6 дней; кроме того, 2 дня применяли тетрациклин и 3 дня олететрин, однако возбудитель был устойчив ко всем препаратам. В участках легочной ткани из очагов воспаления у этих больных было обнаружено большое количество кишечных палочек как в фагоцитированном, так и в свободном состоя­нии. У 3 следующих больных терапию, начатую с 1-го дня заболевания, проводили 2 дня. Первого больного, с двусторонней нижнедолевой пневмонией, лечили норсульфазолом, второго, с пневмонией нижних долей и верхней доли справа— биомицином и эритромицином. В их легких было обнаружено большое количество кишечных палочек, устойчивых к назначенным препаратам. Третьему больному вводили стрептомицин и мономицин. Кишечные палочки, устойчивые к стрепто­мицину и чувствительные к мономицину, в легочной ткани обнаружи­лись в большом количестве в свободном состоянии. Слабо выраженный фагоцитоз в легких, указывающий на неблагоприятное течение про­цесса, наблюдался в послеоперационном периоде у больного с опухолью мозга. Как известно, кроме чувствительности микроба, для успеха терапии огромное значение имеет состояние самого макроорганизма.

2 следующих наблюдения подтверждают последнее положение. У первого больного, ребенка с незаращением межжелудочковой пере­городки сердца и болезнью Дауна, двусторонняя очаговая пневмония была вызвана кишечной палочкой, чувствительной к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину, которыми длительно без­успешно проводили лечение. У второго больного, ребенка с фибро­эластозом эндокарда, возбудитель двусторонней очаговой пневмонии был чувствителен к тетрациклину, которым проводили терапию 7 дней, также без эффекта.

Недостаточное лечение было связано с поздней госпитализацией больных, поступивших в тяжелом состоянии. Один больной был госпи­тализирован на 3-й день заболевания, получив лечение дома несколь­кими таблетками норсульфазола и в клинике (1 день)—пенициллином и стрептомицином. Другой больной, с левосторонней нижнедолевой пневмонией, поступил на 15-й день заболевания, пробыл в клинике 4 часа, получил 2 инъекции пенициллина со стрептомицином. У обоих умерших в легких был обнаружен в большом количестве капсульный вариант кишечной палочки, устойчивый к назначенным препаратам. Третий больной, с двусторонней абсцедирующей пневмонией верхних долей, поступил на 3-й неделе заболевания, получал в клинике за 4 дня пребывания сульфадимезин, пенициллин и стрептомицин, к которым возбудитель был устойчив.

Из 7 больных стафилококковыми пневмониями у 3 лечение было недостаточно эффективным, у 1 неэффективным и у 3 недостаточным.

Недостаточно эффективным следует считать лечение у 3 детей с двусторонней очаговой пневмонией. У 2 из них были обнаружены стафилококки в легких, расположенные одиночно, парами и небольшими скоплениями в фагоцитированном и свободном состоянии. Выделенные культуры были чувствительны к антибиотикам, которыми проводили лечение: к пенициллину, стрептомицину, олеандомицину, тетрациклину. Неблагоприятному исходу заболевания у первого ребенка способство­вала развившаяся интоксикация и отягощенность анамнеза рахитом, гипотрофией и анемией; у второго ребенка был пупочпый сепсис с дав­ностью более 2 месяцев, который и осложнился пневмонией. У третьего ребенка при лечении пенициллином и стрептомицином отмечался кли­нический эффект с последующим рецидивом заболевания, осложненным менинго-энцефалитом. В легких было обнаружено большое количество стафилококков, чувствительных к пенициллину и устойчивых к стреп­томицину.

Неэффективное лечение больной со стафилококковой пневмонией и очагами некроза средней и нижней долей правого и верхней доли левого легкого было связано с нерациональным выбором препарата. Больная лечилась 3 дня в домашних условиях сульфадимезином, кото­рый неэффективен при стафилококковой пневмонии.

Недостаточным было лечение 3 больных в связи с тяжелым состоя­нием, обусловленным основным заболеванием. Они лишь 1 день полу­чали пенициллин в комбинации со стрептомицином. У одного больного двусторонняя очаговая пневмония осложнила флегмону шеи и верхнего отдела переднего средостения, у двух других она развилась как после­операционное осложнение (после струмэктомии и в связи с удалением яичников, пораженных злокачественной опухолью). В легких этих умерших антибиотико-чувствительные стафилококки выявлялись в боль­шом количестве.

Все 4 больных с пневмониями, вызванными палочкой Фридлендера, были недостаточно леченными. Это было связано с поздней госпитали­зацией больных (на 3, 5 и 12-й день заболевания) в тяжелом состоянии. Ввиду кратковременного пребывания больных в клинике (самое боль­шее — 36 часов) они получили лишь несколько таблеток норсульфазола и инъекции пенициллина и стрептомицина. Следует заметить, что палочки Фридлендера, являясь сульфаниламидо- и пенициллинорези­стентными, поддаются воздействию стрептомицина. В очагах пневмонии, занимающих целую долю или оба легких, у умерших было обнаружено большое количество палочек Фридлендера, чувствительных к ряду антибиотиков.

Энтеробактериальная пневмония, осложнившись с первых дней тяжелым колитом, приняла у ребенка затяжное течение. Несмотря на чувствительность возбудителя к стрептомицину и тетрациклину, кото­рые получал больной, терапевтический эффект был выражен недоста­точно. В нижних долях легких с месячной давностью воспалительного процесса отмечалась только умеренная реакция рассасывания фибри­нозного экссудата.

Протейная пневмония, возбудитель которой был устойчив к действию норсульфазола, пенициллина и стрептомицина, несмотря на длительный прием больным препаратов (около 4 недель), осложнилась абсцедиро­ванием и смертельным легочным кровотечением.

У всех 4 больных с пневмониями, вызванными ассоциацией различ­ны; микроорганизмов, лечение оказалось неэффективным. У одного больного лечение проводили длительно (6 недель) тетрациклином, пенициллином, стрептомицином, тетраолеином, к которым ассоцианты — палочка Фридлендера и золотистый стафилококк — оказались рези­стентными. У другой больной пневмония, вызванная ассоциацией стафилококка и дрожжеподобного гриба рода Кандида, характеризова­лась устойчивостью возбудителей к норсульфазолу, стрептомицину и левомицетину. Терапия в течение 3 дней комбинацией указанных пре­паратов также не дала эффекта. У третьего больного (ребенок) заболевание, судя по клинико-анатомическим данным и результатам бактериологического исследования, было связано с суперинфекцией стафилококковой пневмонии зеленящим стрептококком. Стафилококк в очагах пневмонии располагался в виде единичных экземпляров и был чувствителен к пенициллину и тетрациклину, которые получал больной. Зеленящий стрептококк был устойчив к антибиотикам и обнаруживался в большом количестве. Неэффективность терапии у четвертого больного зависела от глубоких нарушений кровообращения в легочной ткани в связи с тромбозом легочной артерии. Указанное обстоятельство затрудняло достаточное для химиотерапевтического эффекта поступле­ние в очаг воспаления норсульфазола, пенициллина, морфоциклина и неомицина, которые получал больной. Ассоцианты — пневмококк, зеле­нящий стрептококк и золотистый стафилококк, выделенные из очага воспаления, были чувствительны к отдельным из названных препа­ратов.

ВЫВОДЫ

1. Сульфаниламидные препараты и антибиотики, назначаемые боль­ным с острыми бактериальными пневмониями, не всегда являются полноценными лечебными средствами. Отсутствие терапевтического эффекта зависит главным образом от устойчивости возбудителя к наз­наченным препаратам.
2. Резистентность возбудителя наблюдалась также при пневмониях, недостаточно леченных, что у наших больных было связано с поздней их госпитализацией и тяжелым общим состоянием в связи с другими заболеваниями.
3. В настоящее время в связи со множественной лекарственной устойчивостью возбудителей острых бактериальных пневмоний рацио­нальная химиотерапия диктует необходимость применения новых анти­бактериальных средств (антибиотиков, нитрофуранов) с учетом изуче­ния микрофлоры и ее чувствительности к этим препаратам.