Эффективность терапии сульфаниламидами и антибиотиками при острых бактериальных пневмониях
- Авторы: Шеришонина С.И.1, Солодова Т.Л.1, Решетов Г.Н.1
-
Учреждения:
- Саратовский медицинский институт и патологоанатомическое отделение 3-й клинической больницы г. Саратова
- Выпуск: Том 53, № 3 (1972)
- Страницы: 34-39
- Тип: Статьи
- Статья получена: 24.02.2021
- Статья одобрена: 24.02.2021
- Статья опубликована: 30.05.1972
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/61719
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj61719
- ID: 61719
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Несмотря на большие успехи в лечении больных острыми бактериальными пневмониями, последние при некоторых условиях (нерациональный выбор антибактериального препарата, неправильная методика его применения, несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больного) могут привести к смерти или способствовать ее наступлению.
Ключевые слова
Полный текст
Несмотря на большие успехи в лечении больных острыми бактериальными пневмониями, последние при некоторых условиях (нерациональный выбор антибактериального препарата, неправильная методика его применения, несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больного) могут привести к смерти или способствовать ее наступлению. Как известно, основными принципами в лечении больных пневмониями являются этиотропность, патогенетичность и своевременность. Исходя из этих положений, при выборе лекарственных средств необходимо учитывать чувствительность возбудителя к препарату. В свое время это с большой убедительностью было показано рядом исследователей на клиническом и секционном материале [1, 4, 5, 7]. Введение в лечебную практику сульфаниламидных препаратов резко снизило смертность от крупозной пневмококковой пневмонии. Наряду с этим клиницистами, было отмечено, что отдельные случаи заболевания, возбудитель которых был устойчив к сульфаниламидам, не поддавались лечению. Назначение пенициллина таким больным способствовало быстрому их выздоровлению [1].
В связи с большим распространением антибиотических препаратов изменился микробный пейзаж и этиология пневмоний. Пневмококк, основной возбудитель пневмоний прежних лет, уступил свое доминирующее место стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею и другим микроорганизмам. Последние, считавшиеся до эры специфической химиотерапии бактериальных пневмоний условными пневмотропами, очень скоро приобрели устойчивость к целому ряду широко применяемых антибиотиков.
Современные бактериальные пневмонии характеризуются полиэтиологичностью и полирезистентностью возбудителя [2, 5, 9]. Развившаяся устойчивость возбудителей пневмоний к ряду антибактериальных препаратов в свою очередь оказала большое влияние на эффективность лечения. В отдельных работах, выполненных на клинико-анатомическом материале, была выявлена прямая зависимость между чувствительностью возбудителя к препарату и успехом проводимой терапии [3, 6]. Отмечено, что у больных острой пневмонией, безуспешно леченных антибиотиками, возбудитель был устойчив к ним. Гистологические изменения в легких при этом были такими же, как у нелеченных больных. В пневмонических очагах обычно определяли большое количество микробов. В случаях, где микрофлора оказывалась чувствительной к применявшимся антибиотикам, микробов в очагах воспаления гистологически не обнаруживали, или они встречались в небольшом количестве. Указанные наблюдения касались пневмоний, вызванных стафилококками, стрептококками, грамотрицательными палочками или ассоциациями различных микроорганизмов.
Мы изучали эффективность применения антибактериальных препаратов при острых бактериальных пневмониях на клинико-анатомическом материале. Было исследовано 28 больных (возраст — от 4 мес. до 82 лет) с острыми бактериальными пневмониями, погибших в 1964— 1970 гг. У 19 больных пневмония была самостоятельным заболеванием и у 9 она развилась как осложнение.
При оценке эффективности терапии пневмоний сульфаниламидами, антибиотиками и их комбинаций нами учитывались следующие показатели, изученные по материалам историй болезни и протоколов вскрытий, собранных в прозектурах 1-й, 2-й, 3-й клинических больниц г. Саратова: 1) чувствительность к назначенному препарату возбудителя, выделенного из легких умершего; 2) влияние лечения на клинику заболевания; 3) обнаружение бактерий и качественные изменения в участках легочной ткани из очагов воспаления.
Секционный материал — участки легочной ткани из очагов воспаления — исследовали с применением бактериологических, вирусологических (для исключения вирусной этиологии заболевания) и гистологических методов. Чувствительность бактерий к антибиотикам и сульфаниламидам определяли методом серийных разведений в жидкой питательной среде. Бактерии в легких умерших выявляли при помощи бактериологического, микробиологического и гистобактериоскопического методов. Патогистологические изменения в участках легочной ткани из очагов воспаления изучали с применением общепринятых при пневмониях методик [8].
Острые бактериальные пневмонии на нашем материале были полиэтиологичны. Частота обнаружения отдельных форм в зависимости от возбудителя была следующей: колипневмония — 11 наблюдений, стафилококковая пневмония — 7, фридлендеровская — 4, энтеробактериальная — 1, протейная — 1, пневмония, вызванная ассоциациями микроорганизмов — 4.
Рассматривая острые бактериальные пневмонии как самостоятельные инфекционные заболевания в зависимости от возбудителя, с разными клинико-анатомическими проявлениями, мы анализировали эффективность терапии антибактериальными препаратами по каждой этиологической форме отдельно.
По клиническим особенностям и данным бактериологического и гистологического исследования все случаи леченных пневмоний, независимо от этиологического фактора, были разделены на 3 группы: 1) недостаточно эффективно леченная пневмония, характеризующаяся обострениями процесса в легких, длительным течением; 2) безуспешно леченная сульфаниламидами и антибиотиками пневмония. Лечение больных названной группы было начато своевременно п проводилось достаточно длительно для наступления терапевтического эффекта. Однако последний не наступил, что было подтверждено на вскрытии; 3) недостаточно леченная антибактериальными препаратами пневмония. К этой группе отнесены случаи поздней госпитализации или тяжелого состояния в связи с основным заболеванием, которое и осложнилось пневмонией.
Из 11 больных колипневмониями 8 оказались безуспешно леченными и 3 недостаточно леченными. В 3 наблюдениях из 8 терапия норсульфазолом, пенициллином и стрептомицином была хотя и достаточно продолжительной для наступления терапевтического эффекта, но все же безуспешной. У одного больного, с двусторонней абсцедирующей пневмонией, лечение, начатое на 3-й день заболевания, проводилось в течение 4 дней. У другого больного, с абсцедирующей пневмонией и очагами некроза и секвестрации в верхней и нижних долях слева, в средней и нижних долях справа, лечение было начато с 1-го дня заболевания и проводилось 15 дней. Здесь пневмонии были вызваны капсульным вариантом кишечной палочки, устойчивой к назначенным препаратам. У третьего больного, с двусторонней очаговой пневмонией задненижних отделов легких, лечение указанными препаратами, начатое с 1-го дня заболевания, проводилось 6 дней; кроме того, 2 дня применяли тетрациклин и 3 дня олететрин, однако возбудитель был устойчив ко всем препаратам. В участках легочной ткани из очагов воспаления у этих больных было обнаружено большое количество кишечных палочек как в фагоцитированном, так и в свободном состоянии. У 3 следующих больных терапию, начатую с 1-го дня заболевания, проводили 2 дня. Первого больного, с двусторонней нижнедолевой пневмонией, лечили норсульфазолом, второго, с пневмонией нижних долей и верхней доли справа— биомицином и эритромицином. В их легких было обнаружено большое количество кишечных палочек, устойчивых к назначенным препаратам. Третьему больному вводили стрептомицин и мономицин. Кишечные палочки, устойчивые к стрептомицину и чувствительные к мономицину, в легочной ткани обнаружились в большом количестве в свободном состоянии. Слабо выраженный фагоцитоз в легких, указывающий на неблагоприятное течение процесса, наблюдался в послеоперационном периоде у больного с опухолью мозга. Как известно, кроме чувствительности микроба, для успеха терапии огромное значение имеет состояние самого макроорганизма.
2 следующих наблюдения подтверждают последнее положение. У первого больного, ребенка с незаращением межжелудочковой перегородки сердца и болезнью Дауна, двусторонняя очаговая пневмония была вызвана кишечной палочкой, чувствительной к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину, которыми длительно безуспешно проводили лечение. У второго больного, ребенка с фиброэластозом эндокарда, возбудитель двусторонней очаговой пневмонии был чувствителен к тетрациклину, которым проводили терапию 7 дней, также без эффекта.
Недостаточное лечение было связано с поздней госпитализацией больных, поступивших в тяжелом состоянии. Один больной был госпитализирован на 3-й день заболевания, получив лечение дома несколькими таблетками норсульфазола и в клинике (1 день)—пенициллином и стрептомицином. Другой больной, с левосторонней нижнедолевой пневмонией, поступил на 15-й день заболевания, пробыл в клинике 4 часа, получил 2 инъекции пенициллина со стрептомицином. У обоих умерших в легких был обнаружен в большом количестве капсульный вариант кишечной палочки, устойчивый к назначенным препаратам. Третий больной, с двусторонней абсцедирующей пневмонией верхних долей, поступил на 3-й неделе заболевания, получал в клинике за 4 дня пребывания сульфадимезин, пенициллин и стрептомицин, к которым возбудитель был устойчив.
Из 7 больных стафилококковыми пневмониями у 3 лечение было недостаточно эффективным, у 1 неэффективным и у 3 недостаточным.
Недостаточно эффективным следует считать лечение у 3 детей с двусторонней очаговой пневмонией. У 2 из них были обнаружены стафилококки в легких, расположенные одиночно, парами и небольшими скоплениями в фагоцитированном и свободном состоянии. Выделенные культуры были чувствительны к антибиотикам, которыми проводили лечение: к пенициллину, стрептомицину, олеандомицину, тетрациклину. Неблагоприятному исходу заболевания у первого ребенка способствовала развившаяся интоксикация и отягощенность анамнеза рахитом, гипотрофией и анемией; у второго ребенка был пупочпый сепсис с давностью более 2 месяцев, который и осложнился пневмонией. У третьего ребенка при лечении пенициллином и стрептомицином отмечался клинический эффект с последующим рецидивом заболевания, осложненным менинго-энцефалитом. В легких было обнаружено большое количество стафилококков, чувствительных к пенициллину и устойчивых к стрептомицину.
Неэффективное лечение больной со стафилококковой пневмонией и очагами некроза средней и нижней долей правого и верхней доли левого легкого было связано с нерациональным выбором препарата. Больная лечилась 3 дня в домашних условиях сульфадимезином, который неэффективен при стафилококковой пневмонии.
Недостаточным было лечение 3 больных в связи с тяжелым состоянием, обусловленным основным заболеванием. Они лишь 1 день получали пенициллин в комбинации со стрептомицином. У одного больного двусторонняя очаговая пневмония осложнила флегмону шеи и верхнего отдела переднего средостения, у двух других она развилась как послеоперационное осложнение (после струмэктомии и в связи с удалением яичников, пораженных злокачественной опухолью). В легких этих умерших антибиотико-чувствительные стафилококки выявлялись в большом количестве.
Все 4 больных с пневмониями, вызванными палочкой Фридлендера, были недостаточно леченными. Это было связано с поздней госпитализацией больных (на 3, 5 и 12-й день заболевания) в тяжелом состоянии. Ввиду кратковременного пребывания больных в клинике (самое большее — 36 часов) они получили лишь несколько таблеток норсульфазола и инъекции пенициллина и стрептомицина. Следует заметить, что палочки Фридлендера, являясь сульфаниламидо- и пенициллинорезистентными, поддаются воздействию стрептомицина. В очагах пневмонии, занимающих целую долю или оба легких, у умерших было обнаружено большое количество палочек Фридлендера, чувствительных к ряду антибиотиков.
Энтеробактериальная пневмония, осложнившись с первых дней тяжелым колитом, приняла у ребенка затяжное течение. Несмотря на чувствительность возбудителя к стрептомицину и тетрациклину, которые получал больной, терапевтический эффект был выражен недостаточно. В нижних долях легких с месячной давностью воспалительного процесса отмечалась только умеренная реакция рассасывания фибринозного экссудата.
Протейная пневмония, возбудитель которой был устойчив к действию норсульфазола, пенициллина и стрептомицина, несмотря на длительный прием больным препаратов (около 4 недель), осложнилась абсцедированием и смертельным легочным кровотечением.
У всех 4 больных с пневмониями, вызванными ассоциацией различны; микроорганизмов, лечение оказалось неэффективным. У одного больного лечение проводили длительно (6 недель) тетрациклином, пенициллином, стрептомицином, тетраолеином, к которым ассоцианты — палочка Фридлендера и золотистый стафилококк — оказались резистентными. У другой больной пневмония, вызванная ассоциацией стафилококка и дрожжеподобного гриба рода Кандида, характеризовалась устойчивостью возбудителей к норсульфазолу, стрептомицину и левомицетину. Терапия в течение 3 дней комбинацией указанных препаратов также не дала эффекта. У третьего больного (ребенок) заболевание, судя по клинико-анатомическим данным и результатам бактериологического исследования, было связано с суперинфекцией стафилококковой пневмонии зеленящим стрептококком. Стафилококк в очагах пневмонии располагался в виде единичных экземпляров и был чувствителен к пенициллину и тетрациклину, которые получал больной. Зеленящий стрептококк был устойчив к антибиотикам и обнаруживался в большом количестве. Неэффективность терапии у четвертого больного зависела от глубоких нарушений кровообращения в легочной ткани в связи с тромбозом легочной артерии. Указанное обстоятельство затрудняло достаточное для химиотерапевтического эффекта поступление в очаг воспаления норсульфазола, пенициллина, морфоциклина и неомицина, которые получал больной. Ассоцианты — пневмококк, зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк, выделенные из очага воспаления, были чувствительны к отдельным из названных препаратов.
ВЫВОДЫ
- Сульфаниламидные препараты и антибиотики, назначаемые больным с острыми бактериальными пневмониями, не всегда являются полноценными лечебными средствами. Отсутствие терапевтического эффекта зависит главным образом от устойчивости возбудителя к назначенным препаратам.
- Резистентность возбудителя наблюдалась также при пневмониях, недостаточно леченных, что у наших больных было связано с поздней их госпитализацией и тяжелым общим состоянием в связи с другими заболеваниями.
- В настоящее время в связи со множественной лекарственной устойчивостью возбудителей острых бактериальных пневмоний рациональная химиотерапия диктует необходимость применения новых антибактериальных средств (антибиотиков, нитрофуранов) с учетом изучения микрофлоры и ее чувствительности к этим препаратам.
Об авторах
С. И. Шеришонина
Саратовский медицинский институт и патологоанатомическое отделение 3-й клинической больницы г. Саратова
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра микробиологии с вирусологией и иммунологией
РоссияТ. Л. Солодова
Саратовский медицинский институт и патологоанатомическое отделение 3-й клинической больницы г. Саратова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра микробиологии с вирусологией и иммунологией
РоссияГ. Н. Решетов
Саратовский медицинский институт и патологоанатомическое отделение 3-й клинической больницы г. Саратова
Email: info@eco-vector.com
Кафедра микробиологии с вирусологией и иммунологией
РоссияСписок литературы
- Виноградов В. Н. В кн.: Избранные труды. Медицина, Л., 1969
- Выгодчиков Г. В. Вести. АМН СССР, 1960, 9
- Гольштейн Н. И. Тез. докл. на Ленинградск. научн. конф, по антибиотикам, поев. 40-летию Октябрьской социалистической революции. 20—22/ХІ 1957 г.
- Кассирский А. И. Очеркирациональной химиотерапии. Медгиз, М., 1951
- Молчанов Н. С. Острые пневмонии. Медицина, Л., 1965
- Тюрин А. Г. Тр. Ленинградск. научн. об-ва патологоанатомов. Вып. 8, Л., 1967
- Цинзерлинг А. В. Об особенностях течения пневмоний при лечении сульфаниламидами и антибиотиками. Автореф. канд. дисс., Л., 1952
- Цинзерлинг В. Д., Цинзерлинг А. В. Патологическая анатомия острых пневмоний разной этиологии. Медгиз., Л., 1963
- Hegglin R. Handbuch der inneren Medizin, Bd. 4, T. 2, Berlin—Gottingen—Heidelberg, 1956.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)