Эффективность терапии сульфаниламидами и антибиотиками при острых бактериальных пневмониях

Аннотация

Несмотря на большие успехи в лечении больных острыми бакте­риальными пневмониями, последние при некоторых условиях (нерацио­нальный выбор антибактериального препарата, неправильная методика его применения, несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больного) могут привести к смерти или способствовать ее наступлению.

Полный текст

Несмотря на большие успехи в лечении больных острыми бакте­риальными пневмониями, последние при некоторых условиях (нерацио­нальный выбор антибактериального препарата, неправильная методика его применения, несвоевременная диагностика и поздняя госпитализация больного) могут привести к смерти или способствовать ее наступлению. Как известно, основными принципами в лечении больных пневмониями являются этиотропность, патогенетичность и своевременность. Исходя из этих положений, при выборе лекарственных средств необходимо учитывать чувствительность возбудителя к препарату. В свое время это с большой убедительностью было показано рядом исследователей на клиническом и секционном материале [1, 4, 5, 7]. Введение в лечебную практику сульфаниламидных препаратов резко снизило смертность от крупозной пневмококковой пневмонии. Наряду с этим клиницистами, было отмечено, что отдельные случаи заболевания, возбудитель которых был устойчив к сульфаниламидам, не поддавались лечению. Назначение пенициллина таким больным способствовало быстрому их выздоров­лению [1].

В связи с большим распространением антибиотических препаратов изменился микробный пейзаж и этиология пневмоний. Пневмококк, основной возбудитель пневмоний прежних лет, уступил свое домини­рующее место стафилококку, стрептококку, кишечной палочке, протею и другим микроорганизмам. Последние, считавшиеся до эры специфи­ческой химиотерапии бактериальных пневмоний условными пневмотро­пами, очень скоро приобрели устойчивость к целому ряду широко применяемых антибиотиков.

Современные бактериальные пневмонии характеризуются полиэтиологичностью и полирезистентностью возбудителя [2, 5, 9]. Развившаяся устойчивость возбудителей пневмоний к ряду антибактериальных пре­паратов в свою очередь оказала большое влияние на эффективность лечения. В отдельных работах, выполненных на клинико-анатомическом материале, была выявлена прямая зависимость между чувствитель­ностью возбудителя к препарату и успехом проводимой терапии [3, 6]. Отмечено, что у больных острой пневмонией, безуспешно леченных антибиотиками, возбудитель был устойчив к ним. Гистологические изменения в легких при этом были такими же, как у нелеченных боль­ных. В пневмонических очагах обычно определяли большое количество микробов. В случаях, где микрофлора оказывалась чувствительной к применявшимся антибиотикам, микробов в очагах воспаления гисто­логически не обнаруживали, или они встречались в небольшом коли­честве. Указанные наблюдения касались пневмоний, вызванных ста­филококками, стрептококками, грамотрицательными палочками или ассоциациями различных микроорганизмов.

Мы изучали эффективность применения антибактериальных препа­ратов при острых бактериальных пневмониях на клинико-анатомическом материале. Было исследовано 28 больных (возраст — от 4 мес. до 82 лет) с острыми бактериальными пневмониями, погибших в 1964— 1970 гг. У 19 больных пневмония была самостоятельным заболеванием и у 9 она развилась как осложнение.

При оценке эффективности терапии пневмоний сульфаниламидами, антибиотиками и их комбинаций нами учитывались следующие показатели, изученные по материалам историй болезни и протоколов вскры­тий, собранных в прозектурах 1-й, 2-й, 3-й клинических больниц г. Саратова: 1) чувствительность к назначенному препарату возбудителя, выделенного из легких умершего; 2) влияние лечения на клинику заболевания; 3) обнаружение бактерий и качественные изменения в участках легочной ткани из очагов воспаления.

Секционный материал — участки легочной ткани из очагов воспа­ления — исследовали с применением бактериологических, вирусологи­ческих (для исключения вирусной этиологии заболевания) и гистоло­гических методов. Чувствительность бактерий к антибиотикам и сульфаниламидам определяли методом серийных разведений в жидкой питательной среде. Бактерии в легких умерших выявляли при помощи бактериологического, микробиологического и гистобактериоскопического методов. Патогистологические изменения в участках легочной ткани из очагов воспаления изучали с применением общепринятых при пневмо­ниях методик [8].

Острые бактериальные пневмонии на нашем материале были полиэтиологичны. Частота обнаружения отдельных форм в зависимости от возбудителя была следующей: колипневмония — 11 наблюдений, ста­филококковая пневмония — 7, фридлендеровская — 4, энтеробакте­риальная — 1, протейная — 1, пневмония, вызванная ассоциациями микроорганизмов — 4.

Рассматривая острые бактериальные пневмонии как самостоятель­ные инфекционные заболевания в зависимости от возбудителя, с раз­ными клинико-анатомическими проявлениями, мы анализировали эффективность терапии антибактериальными препаратами по каждой этиологической форме отдельно.

По клиническим особенностям и данным бактериологического и гистологического исследования все случаи леченных пневмоний, неза­висимо от этиологического фактора, были разделены на 3 группы: 1) недостаточно эффективно леченная пневмония, характеризующаяся обострениями процесса в легких, длительным течением; 2) безуспешно леченная сульфаниламидами и антибиотиками пневмония. Лечение больных названной группы было начато своевременно п проводилось достаточно длительно для наступления терапевтического эффекта. Однако последний не наступил, что было подтверждено на вскрытии; 3) недостаточно леченная антибактериальными препаратами пневмония. К этой группе отнесены случаи поздней госпитализации или тяжелого состояния в связи с основным заболеванием, которое и осложнилось пневмонией.

Из 11 больных колипневмониями 8 оказались безуспешно леченными и 3 недостаточно леченными. В 3 наблюдениях из 8 терапия норсуль­фазолом, пенициллином и стрептомицином была хотя и достаточно продолжительной для наступления терапевтического эффекта, но все же безуспешной. У одного больного, с двусторонней абсцедирующей пневмонией, лечение, начатое на 3-й день заболевания, проводилось в течение 4 дней. У другого больного, с абсцедирующей пневмонией и очагами некроза и секвестрации в верхней и нижних долях слева, в средней и нижних долях справа, лечение было начато с 1-го дня заболевания и проводилось 15 дней. Здесь пневмонии были вызваны капсульным вариантом кишечной палочки, устойчивой к назначенным препаратам. У третьего больного, с двусторонней очаговой пневмонией задненижних отделов легких, лечение указанными препаратами, нача­тое с 1-го дня заболевания, проводилось 6 дней; кроме того, 2 дня применяли тетрациклин и 3 дня олететрин, однако возбудитель был устойчив ко всем препаратам. В участках легочной ткани из очагов воспаления у этих больных было обнаружено большое количество кишечных палочек как в фагоцитированном, так и в свободном состоя­нии. У 3 следующих больных терапию, начатую с 1-го дня заболевания, проводили 2 дня. Первого больного, с двусторонней нижнедолевой пневмонией, лечили норсульфазолом, второго, с пневмонией нижних долей и верхней доли справа— биомицином и эритромицином. В их легких было обнаружено большое количество кишечных палочек, устойчивых к назначенным препаратам. Третьему больному вводили стрептомицин и мономицин. Кишечные палочки, устойчивые к стрепто­мицину и чувствительные к мономицину, в легочной ткани обнаружи­лись в большом количестве в свободном состоянии. Слабо выраженный фагоцитоз в легких, указывающий на неблагоприятное течение про­цесса, наблюдался в послеоперационном периоде у больного с опухолью мозга. Как известно, кроме чувствительности микроба, для успеха терапии огромное значение имеет состояние самого макроорганизма.

2 следующих наблюдения подтверждают последнее положение. У первого больного, ребенка с незаращением межжелудочковой пере­городки сердца и болезнью Дауна, двусторонняя очаговая пневмония была вызвана кишечной палочкой, чувствительной к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину, которыми длительно без­успешно проводили лечение. У второго больного, ребенка с фибро­эластозом эндокарда, возбудитель двусторонней очаговой пневмонии был чувствителен к тетрациклину, которым проводили терапию 7 дней, также без эффекта.

Недостаточное лечение было связано с поздней госпитализацией больных, поступивших в тяжелом состоянии. Один больной был госпи­тализирован на 3-й день заболевания, получив лечение дома несколь­кими таблетками норсульфазола и в клинике (1 день)—пенициллином и стрептомицином. Другой больной, с левосторонней нижнедолевой пневмонией, поступил на 15-й день заболевания, пробыл в клинике 4 часа, получил 2 инъекции пенициллина со стрептомицином. У обоих умерших в легких был обнаружен в большом количестве капсульный вариант кишечной палочки, устойчивый к назначенным препаратам. Третий больной, с двусторонней абсцедирующей пневмонией верхних долей, поступил на 3-й неделе заболевания, получал в клинике за 4 дня пребывания сульфадимезин, пенициллин и стрептомицин, к которым возбудитель был устойчив.

Из 7 больных стафилококковыми пневмониями у 3 лечение было недостаточно эффективным, у 1 неэффективным и у 3 недостаточным.

Недостаточно эффективным следует считать лечение у 3 детей с двусторонней очаговой пневмонией. У 2 из них были обнаружены стафилококки в легких, расположенные одиночно, парами и небольшими скоплениями в фагоцитированном и свободном состоянии. Выделенные культуры были чувствительны к антибиотикам, которыми проводили лечение: к пенициллину, стрептомицину, олеандомицину, тетрациклину. Неблагоприятному исходу заболевания у первого ребенка способство­вала развившаяся интоксикация и отягощенность анамнеза рахитом, гипотрофией и анемией; у второго ребенка был пупочпый сепсис с дав­ностью более 2 месяцев, который и осложнился пневмонией. У третьего ребенка при лечении пенициллином и стрептомицином отмечался кли­нический эффект с последующим рецидивом заболевания, осложненным менинго-энцефалитом. В легких было обнаружено большое количество стафилококков, чувствительных к пенициллину и устойчивых к стреп­томицину.

Неэффективное лечение больной со стафилококковой пневмонией и очагами некроза средней и нижней долей правого и верхней доли левого легкого было связано с нерациональным выбором препарата. Больная лечилась 3 дня в домашних условиях сульфадимезином, кото­рый неэффективен при стафилококковой пневмонии.

Недостаточным было лечение 3 больных в связи с тяжелым состоя­нием, обусловленным основным заболеванием. Они лишь 1 день полу­чали пенициллин в комбинации со стрептомицином. У одного больного двусторонняя очаговая пневмония осложнила флегмону шеи и верхнего отдела переднего средостения, у двух других она развилась как после­операционное осложнение (после струмэктомии и в связи с удалением яичников, пораженных злокачественной опухолью). В легких этих умерших антибиотико-чувствительные стафилококки выявлялись в боль­шом количестве.

Все 4 больных с пневмониями, вызванными палочкой Фридлендера, были недостаточно леченными. Это было связано с поздней госпитали­зацией больных (на 3, 5 и 12-й день заболевания) в тяжелом состоянии. Ввиду кратковременного пребывания больных в клинике (самое боль­шее — 36 часов) они получили лишь несколько таблеток норсульфазола и инъекции пенициллина и стрептомицина. Следует заметить, что палочки Фридлендера, являясь сульфаниламидо- и пенициллинорези­стентными, поддаются воздействию стрептомицина. В очагах пневмонии, занимающих целую долю или оба легких, у умерших было обнаружено большое количество палочек Фридлендера, чувствительных к ряду антибиотиков.

Энтеробактериальная пневмония, осложнившись с первых дней тяжелым колитом, приняла у ребенка затяжное течение. Несмотря на чувствительность возбудителя к стрептомицину и тетрациклину, кото­рые получал больной, терапевтический эффект был выражен недоста­точно. В нижних долях легких с месячной давностью воспалительного процесса отмечалась только умеренная реакция рассасывания фибри­нозного экссудата.

Протейная пневмония, возбудитель которой был устойчив к действию норсульфазола, пенициллина и стрептомицина, несмотря на длительный прием больным препаратов (около 4 недель), осложнилась абсцедиро­ванием и смертельным легочным кровотечением.

У всех 4 больных с пневмониями, вызванными ассоциацией различ­ны; микроорганизмов, лечение оказалось неэффективным. У одного больного лечение проводили длительно (6 недель) тетрациклином, пенициллином, стрептомицином, тетраолеином, к которым ассоцианты — палочка Фридлендера и золотистый стафилококк — оказались рези­стентными. У другой больной пневмония, вызванная ассоциацией стафилококка и дрожжеподобного гриба рода Кандида, характеризова­лась устойчивостью возбудителей к норсульфазолу, стрептомицину и левомицетину. Терапия в течение 3 дней комбинацией указанных пре­паратов также не дала эффекта. У третьего больного (ребенок) заболевание, судя по клинико-анатомическим данным и результатам бактериологического исследования, было связано с суперинфекцией стафилококковой пневмонии зеленящим стрептококком. Стафилококк в очагах пневмонии располагался в виде единичных экземпляров и был чувствителен к пенициллину и тетрациклину, которые получал больной. Зеленящий стрептококк был устойчив к антибиотикам и обнаруживался в большом количестве. Неэффективность терапии у четвертого больного зависела от глубоких нарушений кровообращения в легочной ткани в связи с тромбозом легочной артерии. Указанное обстоятельство затрудняло достаточное для химиотерапевтического эффекта поступле­ние в очаг воспаления норсульфазола, пенициллина, морфоциклина и неомицина, которые получал больной. Ассоцианты — пневмококк, зеле­нящий стрептококк и золотистый стафилококк, выделенные из очага воспаления, были чувствительны к отдельным из названных препа­ратов.

ВЫВОДЫ

1. Сульфаниламидные препараты и антибиотики, назначаемые боль­ным с острыми бактериальными пневмониями, не всегда являются полноценными лечебными средствами. Отсутствие терапевтического эффекта зависит главным образом от устойчивости возбудителя к наз­наченным препаратам.
2. Резистентность возбудителя наблюдалась также при пневмониях, недостаточно леченных, что у наших больных было связано с поздней их госпитализацией и тяжелым общим состоянием в связи с другими заболеваниями.
3. В настоящее время в связи со множественной лекарственной устойчивостью возбудителей острых бактериальных пневмоний рацио­нальная химиотерапия диктует необходимость применения новых анти­бактериальных средств (антибиотиков, нитрофуранов) с учетом изуче­ния микрофлоры и ее чувствительности к этим препаратам.