Errors in the diagnosis of tuberculous spondylitis

Abstract

From 1983 to 1986, 42 patients (25 men and 17 women) with tuberculous spondylitis were treated in the department of bone and joint tuberculosis at the Almetyevsk Anti-Tuberculosis Dispensary. Two patients were under the age of 18, 15 patients were between 19 and 40, 17 patients were between 41 and 60, and 8 patients were older than 61. These data do not agree with the idea that children are predominantly affected by this disease. We attribute tuberculous spondylitis detected in our patients at an older and elderly age to the exacerbation of latent infection suppressed in their childhood.

Full Text

Туберкулезный спондилит занимает первое место среди других локализаций костносуставной системы [1, 2]. В те годы, когда данное заболевание имело значительное распространение, его диагностика была весьма затруднительной. В связи с резким уменьшением частоты туберкулезного спондилита в последнее десятилетие трудности по его выявлению усугубились и привели к более частым диагностическим ошибкам. По данным Струкова Л. И. и Соловьевой И. П. [4], в 50% случаев туберкулезный спондилит диагностируется поздно, в 12% — ошибочно. Среди больных, получивших инвалидность по поводу костно-суставного туберкулеза различной локализации, более чем у 50% лиц был обнаружен спондилит. Таким образом, проблема своевременной диагностики и адекватного лечения туберкулезного спондилита в целях профилактики осложнений в настоящее время остается весьма актуальной.

С 1983 по 1986 г. в отделении костносуставного туберкулеза Альметьевского противотуберкулезного диспансера находились на лечении 42 пациента с туберкулезным спондилитом (мужчин — 25, женщин — 17). Двое больных были в возрасте до 18 лет, 15 — от 19 до 40 лет, 17 — от 41 до 60 лет, 8 — старше 61 года. Эти данные не соответствуют представлениям о преимущественном поражении данным заболеванием детей [2]. Туберкулезный спондилит, выявленный у наших больных в старшем и пожилом возрасте, мы объясняем обострением латентной инфекции, подавленной у них в детском возрасте.

По существующему мнению [3], в большинстве случаев туберкулезный спондилит характеризуется постепенным развитием клинических симптомов. Так, у 38 (90,5%) из 42 больных заболевание проявлялось постепенно и лишь у 4 (9,5%) —началось остро. В связи с умеренным по выраженности недомоганием (боли, межреберная невралгия, ишиалгия и др.) ряд больных в течение 2 нед — 1,5 лет не обращались за медицинской помощью. Однако в дальнейшем по мере усиления общей слабости и других симптомов они были вынуждены прибегнуть к врачебной помощи. При этом только у одного пациента из всех леченных больных был поставлен правильный диагноз. 26 (63,4%) получали лечение по поводу «остеохондроза» и «радикулита». Беспокоит та легкость, с которой врачи ставят такие диагнозы. У 7 (16,7%) больных были ошибочно диагностированы заболевания почек, печени, пищевода и желудка, они получали консервативное лечение. Так продолжалось до развития неврологических осложнений в нижних конечностях с нарушениями функций тазовых органов. У 4 (9,5%) больных была произведена ошибочная лапоротомия с подозрением на заболевания различных органов брюшной полости — язва желудка (?), холецистит (?). Во всех случаях с ошибочными диагнозами и прогрессированием клинико-рентгенологической симптоматики в результате неадекватно проведенного лечения больные были направлены на консультацию в противотуберкулезный диспансер с давностью заболевания от 1,5 мес до 4 лет.

Следует отметить то обстоятельство, что при первичном обращении ни одному из 42 больных не были сделаны рентгенография и томография позвоночника. Однако и в последующем рентгенологическая картина трактовалась ошибочно. У 4 больных рентгенологическое проявление деструкции позвоночника было оценено как злокачественное новообразование с установлением группы инвалидности. При ретроспективном анализе рентгенограмм, проведенном нами в 78,5% случаях, отчетливо определяются не только туберкулезные деструкции позвонка, но и тень паравертебрального натечника. Считаем целесообразным описать отдельные случаи с ошибочными диагнозами.

Б., 34 лет, заболела в октябре 1982 г. Появились боли в среднегрудном отделе позвоночника, был диагностирован «остеохондроз». Рентгеновских снимков позвоночника сделано не было. Получала лечение в течение года, отмечала временное улучшение. В конце сентября 1983 г. почувствовала усиление болей в среднегрудном отделе позвоночника, их появление в верхнегрудном участке, затруднение при глотании.

Больную направили к онкологу; ей была сделана рентгеноскопия пищевода и поставлен диагноз «рак пищевода», установлена I группа инвалидности. Из-за сильных болей больная была прикована к постели, принимала наркотики; такое состояние длительное время оставалось стабильным. 15.10. 1984 г. с подозрением на туберкулез позвоночника она была направлена в наше отделение.

При поступлении больная жаловалась на интенсивные боли в позвоночнике, незначительное затруднение при глотании. Объективно: больная пониженной упитанности, температура субфебрильная, локальная болезненность на уровне Д-З—4 и Д-7—8, напряжение мышц, ограничение движений. Анализ крови не выявил патологии. Реакция Манту 4-кратным разведением—11 мм, 6-кратным — отрицательная. На рентгенограмме определяются очаг деструкции в телах Д-З—4, значительное разрушение тел Д-7—8, отчетливые натечники на двух уровнях. Диагноз: туберкулезный спондилит Д-З—4, Д-7—8, спондилитическая фаза, стадия разгара, осложнение сдавление пищевода и паравертебральным абсцессом. Посев гноя дал рост туберкулезной палочки. Дальнейшее клиническое наблюдение и лечение подтвердило диагноз туберкулезного спондилита.

К., 69 лет, поступила 22.02.1986 г. В сентябре 1985 г. появились боли в области желудка и печени. Были диагностированы «хронический гастрит», «холецистит», лечилась в терапевтическом отделении. На фоне лечения состояние стало ухудшаться, наступил паралич нижних конечностей с нарушением функций тазовых органов. Сделана рентгенография позвоночника по поводу подозрения на опухоль позвоночника или туберкулезный спондилит, переведена в костно-суставное отделение.

При поступлении жалобы на опоясывающие боли в нижнегрудном отделе позвоночника, отсутствие движений в нижних конечностях с нарушением функций тазовых органов. Объективно: состояние тяжелое, упитанность удовлетворительная, определяется выстояние остистых отростков Д-10—11, на этом уровне резкая боль. Анализ крови: СОЭ — 32 мм/ч, л.—7,4-10⁹/л. Реакция Манту — 4-кратным разведением — 15 мм, 6- кратным — 10 мм. На рентгенограмме видны деструкция тел Д-10—11, сужение спинномозгового канала, тень паравертебрального абсцесса. Диагноз: туберкулезный спондилит Д-10—11, спондилитическая фаза, стадия разгара, осложнение сдавлением спинного мозга натечником.

21.04.1986 г. произведены абсцессосеквестронекрэктомия тел Д-10—11, переднебоковой спондиледез. Посев гноя дал рост туберкулезной палочки. После операции 28.04.1986 г. движения в нижних конечностях начали восстанавливаться. В дальнейшем было получено гистологическое и клиническое подтверждение диагноза туберкулезного спондилита.

В результате поздней диагностики туберкулезного спондилита и ошибочного неадекватного лечения ни у одного из наблюдавшихся нами больных не было начальных форм туберкулезного спондилита. У 34 (80,9%) больных при поступлении в стационар диагностировано поражение 2 позвонков, у остальных 8 (19,1%) —3 и более. У 25 (59,5%) пациентов были сопутствующие заболевания: сахарный диабет, неактивный туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, туберкулез мочеполовой системы, гидронефроз и др. 10 (23,8%) больных стояли на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулеза других органов или имели контакт с туберкулезными больными.

В качестве диагностического теста всем больным проводили внутрикожную пробу Манту 4- и 6-кратным разведением. Несмотря на активную спондилитическую фазу, у 7 (16,7%) больных реакция была отрицательной. Таким образом, мы считаем, что при диагностике туберкулезного спондилита полностью полагаться на реакцию Манту нецелесообразно. Для правильной диагностики необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического, лабораторного и иммунологического исследований.

Анализ диагностических ошибок у больных с туберкулезным спондилитом показал, что причинами позднего выявления и диагностических ошибок этого заболевания в учреждениях общей лечебной сети являются отсутствие комплексного всестороннего обследования больных, особенно игнорирование рентгенологического метода, а также ошибочная интерпретация рентгенологической картины деструкции позвонков, отсутствие фтизиатрической настороженности. Наши данные свидетельствуют также о недостаточной квалификации врачей общей лечебной сети при обследовании данных больных. На наш взгляд, для устранения отмеченных недостатков следует организовать повышение квалификации врачей хирургического и невропатологического профилей по вопросам диагностики костно-суставного туберкулеза и особенно туберкулезных спондилитов, включив эти вопросы в программу последипломного обучения в факультетах и институтах усовершенствования врачей.