Ошибки в диагностике туберкулезного спондилита

Аннотация

С 1983 по 1986 г. в отделении костносуставного туберкулеза Альметьевского противотуберкулезного диспансера находились на лечении 42 пациента с туберкулезным спондилитом (мужчин — 25, женщин — 17). Двое больных были в возрасте до 18 лет, 15 — от 19 до 40 лет, 17 — от 41 до 60 лет, 8 — старше 61 года. Эти данные не соответствуют представлениям о преимущественном поражении данным заболеванием детей. Туберкулезный спондилит, выявленный у наших больных в старшем и пожилом возрасте, мы объясняем обострением латентной инфекции, подавленной у них в детском возрасте.

Полный текст

Туберкулезный спондилит занимает первое место среди других локализаций костносуставной системы [1, 2]. В те годы, когда данное заболевание имело значительное распространение, его диагностика была весьма затруднительной. В связи с резким уменьшением частоты туберкулезного спондилита в последнее десятилетие трудности по его выявлению усугубились и привели к более частым диагностическим ошибкам. По данным Струкова Л. И. и Соловьевой И. П. [4], в 50% случаев туберкулезный спондилит диагностируется поздно, в 12% — ошибочно. Среди больных, получивших инвалидность по поводу костно-суставного туберкулеза различной локализации, более чем у 50% лиц был обнаружен спондилит. Таким образом, проблема своевременной диагностики и адекватного лечения туберкулезного спондилита в целях профилактики осложнений в настоящее время остается весьма актуальной.

С 1983 по 1986 г. в отделении костносуставного туберкулеза Альметьевского противотуберкулезного диспансера находились на лечении 42 пациента с туберкулезным спондилитом (мужчин — 25, женщин — 17). Двое больных были в возрасте до 18 лет, 15 — от 19 до 40 лет, 17 — от 41 до 60 лет, 8 — старше 61 года. Эти данные не соответствуют представлениям о преимущественном поражении данным заболеванием детей [2]. Туберкулезный спондилит, выявленный у наших больных в старшем и пожилом возрасте, мы объясняем обострением латентной инфекции, подавленной у них в детском возрасте.

По существующему мнению [3], в большинстве случаев туберкулезный спондилит характеризуется постепенным развитием клинических симптомов. Так, у 38 (90,5%) из 42 больных заболевание проявлялось постепенно и лишь у 4 (9,5%) —началось остро. В связи с умеренным по выраженности недомоганием (боли, межреберная невралгия, ишиалгия и др.) ряд больных в течение 2 нед — 1,5 лет не обращались за медицинской помощью. Однако в дальнейшем по мере усиления общей слабости и других симптомов они были вынуждены прибегнуть к врачебной помощи. При этом только у одного пациента из всех леченных больных был поставлен правильный диагноз. 26 (63,4%) получали лечение по поводу «остеохондроза» и «радикулита». Беспокоит та легкость, с которой врачи ставят такие диагнозы. У 7 (16,7%) больных были ошибочно диагностированы заболевания почек, печени, пищевода и желудка, они получали консервативное лечение. Так продолжалось до развития неврологических осложнений в нижних конечностях с нарушениями функций тазовых органов. У 4 (9,5%) больных была произведена ошибочная лапоротомия с подозрением на заболевания различных органов брюшной полости — язва желудка (?), холецистит (?). Во всех случаях с ошибочными диагнозами и прогрессированием клинико-рентгенологической симптоматики в результате неадекватно проведенного лечения больные были направлены на консультацию в противотуберкулезный диспансер с давностью заболевания от 1,5 мес до 4 лет.

Следует отметить то обстоятельство, что при первичном обращении ни одному из 42 больных не были сделаны рентгенография и томография позвоночника. Однако и в последующем рентгенологическая картина трактовалась ошибочно. У 4 больных рентгенологическое проявление деструкции позвоночника было оценено как злокачественное новообразование с установлением группы инвалидности. При ретроспективном анализе рентгенограмм, проведенном нами в 78,5% случаях, отчетливо определяются не только туберкулезные деструкции позвонка, но и тень паравертебрального натечника. Считаем целесообразным описать отдельные случаи с ошибочными диагнозами.

Б., 34 лет, заболела в октябре 1982 г. Появились боли в среднегрудном отделе позвоночника, был диагностирован «остеохондроз». Рентгеновских снимков позвоночника сделано не было. Получала лечение в течение года, отмечала временное улучшение. В конце сентября 1983 г. почувствовала усиление болей в среднегрудном отделе позвоночника, их появление в верхнегрудном участке, затруднение при глотании.

Больную направили к онкологу; ей была сделана рентгеноскопия пищевода и поставлен диагноз «рак пищевода», установлена I группа инвалидности. Из-за сильных болей больная была прикована к постели, принимала наркотики; такое состояние длительное время оставалось стабильным. 15.10. 1984 г. с подозрением на туберкулез позвоночника она была направлена в наше отделение.

При поступлении больная жаловалась на интенсивные боли в позвоночнике, незначительное затруднение при глотании. Объективно: больная пониженной упитанности, температура субфебрильная, локальная болезненность на уровне Д-З—4 и Д-7—8, напряжение мышц, ограничение движений. Анализ крови не выявил патологии. Реакция Манту 4-кратным разведением—11 мм, 6-кратным — отрицательная. На рентгенограмме определяются очаг деструкции в телах Д-З—4, значительное разрушение тел Д-7—8, отчетливые натечники на двух уровнях. Диагноз: туберкулезный спондилит Д-З—4, Д-7—8, спондилитическая фаза, стадия разгара, осложнение сдавление пищевода и паравертебральным абсцессом. Посев гноя дал рост туберкулезной палочки. Дальнейшее клиническое наблюдение и лечение подтвердило диагноз туберкулезного спондилита.

К., 69 лет, поступила 22.02.1986 г. В сентябре 1985 г. появились боли в области желудка и печени. Были диагностированы «хронический гастрит», «холецистит», лечилась в терапевтическом отделении. На фоне лечения состояние стало ухудшаться, наступил паралич нижних конечностей с нарушением функций тазовых органов. Сделана рентгенография позвоночника по поводу подозрения на опухоль позвоночника или туберкулезный спондилит, переведена в костно-суставное отделение.

При поступлении жалобы на опоясывающие боли в нижнегрудном отделе позвоночника, отсутствие движений в нижних конечностях с нарушением функций тазовых органов. Объективно: состояние тяжелое, упитанность удовлетворительная, определяется выстояние остистых отростков Д-10—11, на этом уровне резкая боль. Анализ крови: СОЭ — 32 мм/ч, л.—7,4-10⁹/л. Реакция Манту — 4-кратным разведением — 15 мм, 6- кратным — 10 мм. На рентгенограмме видны деструкция тел Д-10—11, сужение спинномозгового канала, тень паравертебрального абсцесса. Диагноз: туберкулезный спондилит Д-10—11, спондилитическая фаза, стадия разгара, осложнение сдавлением спинного мозга натечником.

21.04.1986 г. произведены абсцессосеквестронекрэктомия тел Д-10—11, переднебоковой спондиледез. Посев гноя дал рост туберкулезной палочки. После операции 28.04.1986 г. движения в нижних конечностях начали восстанавливаться. В дальнейшем было получено гистологическое и клиническое подтверждение диагноза туберкулезного спондилита.

В результате поздней диагностики туберкулезного спондилита и ошибочного неадекватного лечения ни у одного из наблюдавшихся нами больных не было начальных форм туберкулезного спондилита. У 34 (80,9%) больных при поступлении в стационар диагностировано поражение 2 позвонков, у остальных 8 (19,1%) —3 и более. У 25 (59,5%) пациентов были сопутствующие заболевания: сахарный диабет, неактивный туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, туберкулез мочеполовой системы, гидронефроз и др. 10 (23,8%) больных стояли на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулеза других органов или имели контакт с туберкулезными больными.

В качестве диагностического теста всем больным проводили внутрикожную пробу Манту 4- и 6-кратным разведением. Несмотря на активную спондилитическую фазу, у 7 (16,7%) больных реакция была отрицательной. Таким образом, мы считаем, что при диагностике туберкулезного спондилита полностью полагаться на реакцию Манту нецелесообразно. Для правильной диагностики необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического, лабораторного и иммунологического исследований.

Анализ диагностических ошибок у больных с туберкулезным спондилитом показал, что причинами позднего выявления и диагностических ошибок этого заболевания в учреждениях общей лечебной сети являются отсутствие комплексного всестороннего обследования больных, особенно игнорирование рентгенологического метода, а также ошибочная интерпретация рентгенологической картины деструкции позвонков, отсутствие фтизиатрической настороженности. Наши данные свидетельствуют также о недостаточной квалификации врачей общей лечебной сети при обследовании данных больных. На наш взгляд, для устранения отмеченных недостатков следует организовать повышение квалификации врачей хирургического и невропатологического профилей по вопросам диагностики костно-суставного туберкулеза и особенно туберкулезных спондилитов, включив эти вопросы в программу последипломного обучения в факультетах и институтах усовершенствования врачей.