Modern medical technologies in pediatric oncology: organ-preserving treatment for malignant solid tumors

Cover Page


Cite item

Abstract

The successes achieved by pediatric oncologists represent the realization of the scientific and technological progress of modern times. The results of treatment of nephroblastoma, retinoblastoma, and bone sarcomas look especially demonstratively. The fact that at least 95% of children recover in the treatment of localized forms of nephroblastoma and retinoblastoma, and more than 50% of patients with bone sarcomas is considered commonplace and does not surprise pediatric oncologists. Unfortunately, the price of such results of therapy is often too high. A child whom we consider to have recovered from a malignant tumor, in fact, remains disabled since childhood due to the loss of a kidney or vision, or a limb.

Full Text

Успехи, достигнутые педиатрами-онкологами, представляют собой реали­зацию научно-технического прогресса нового времени. Особенно демонстра­тивно выглядят результаты лечения нефробластомы, ретинобластомы, кост­ных сарком. То, что при лечении лока­лизованных форм нефро-и ретино­бластомы выздоравливают не менее 95% детей, а при костных саркомах — более 50% больных, считается обыденным явлением и не удивляет детских онко­логов. К сожалению, цена таких резуль­татов терапии оказывается чаще всего слишком высокой. Ребенок, которого мы считаем выздоровевшим от злокачест­венной опухоли, на самом деле остает­ся инвалидом с детства вследствие ут­раты почки или зрения, или конеч­ности.

Разработка нового направления в онкологии — органосохраняющего ле­чения, является не только медицинской, но и социальной проблемой, и интерес к ней со стороны педиатров-онкологов понятен и закономерен. Если раньше ор­ганосохраняющая терапия при злокаче­ственных опухолях была представлена единичными наблюдениями и выглядела, скорее, как казуистика из клинической практики, то сегодня в ведущих миро­вых клиниках при некоторых видах но­вообразований применение консерва­тивных методов лечения становится нормой.

Одним из приоритетных научных на­правлений НИИ детской онкологии и гематологии (НИИ ДОиГ) РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН является разработка Методов органосохраняющего лечения. Уже сегодня НИИ ДОиГ может проде­монстрировать весьма обнадеживающие лечебные результаты при проведении органосохраняющей терапии у больных нефробластомой, ретинобластомой, костными саркомами (остеогенной и саркомой Юинга).

Органосохраняющее лечение при мополатеральных нефробластомах у детей. При лечении нефробластомы у детей ведущие мировые клиники имеют вы­сокие отдаленные результаты. Так, 5-летняя выживаемость при локализо­ванных формах нефробластомы состав­ляет около 95%. Иными словами, мы можем планировать выздоровление практически всех детей с I и II стадия­ми нефробластомы. Между тем мы не мо­жем игнорировать тот факт, что для до­стижения таких лечебных результатов необходимо выполнение калечащей опе­рации — нефрэктомии, которая превра­щает нашего “излеченного” ребенка в инвалида. До недавнего времени орга­носохраняющее лечение у больных нефробластомой выполнялось исклю­чительно у пациентов с билатеральным поражением почек. Опыта консерватив­ного лечения монолатеральных нефро-бластом, одним из компонентов кото­рого является органосохраняющее хирургическое вмешательство, в миро­вой литературе крайне мало. Имеющие­ся публикации в литературе представ­ляют собой описания наблюдений больных с I стадией нефробластомы [2].

В настоящей статье мы хотели бы поделиться опытом органосохраняющего лечения при монолатеральных нефро­бластомах, наиболее часто встречаю­щихся в детском возрасте. С 1991 по 2000 г. в хирургическом отделении опухолей торако-абдоминальной локализации 11 пациентам (6 мальчикам и 5 девочкам) в возрасте от одного года 7 месяцев до 9 лет мы провели противоопухолевое лечение, одним из компонентов кото­рого являлось выполнение органосохра­няющей операции на почке, поражен­ной опухолью. Комплексное обследо­вание детей включало помимо физи­кальных методов ультразвуковую и ком­пьютерную томографии, радионуклид­ные, ангиографические и морфологи­ческие исследования. При сомнении в диагнозе с целью его уточнения мы вы­полняем диагностическую аспирацион­ную пункцию тонкой иглой под конт­ролем ультразвукового или компьютер­ного томографов с последующим цито­логическим исследованием полученно­го материала. До назначения специаль­ного лечения морфологическая вери­фикация диагноза была произведена у 5 наших пациентов.

Для определения степени распрост­раненности злокачественного процесса мы пользовались Международной кли­нической классификацией по системе TNM с рекомендациями Международ­ного союза онкопедиатров (SIOP). I ста­дия была диагностирована у 4 из 11 об­следованных детей (T1N0M0), II — у 6 (T2NoMo), III-у одного (T3N0M0). 10 де­тям было проведено комбинированное (сочетание хирургического лечения с химиотерапией) и одному ребенку — комплексное лечение (сочетание хирур­гического лечения с лучевой и химио­терапией). Всем детям оперативное вме­шательство выполнялось чрезбрюшинным способом: в 10 случаях производили сре­динную продольную, в одном — сре­динную поперечную лапаротомию.

Органосохраняющая стратегия тера­пии определяет хирургическую лечеб­ную тактику. Во время операции хирург должен особенно щадяще манипулиро­вать с тканями и органами операцион­ного ложа, чтобы избежать осложнений как во время, так и после операции. После выделения почки с опухолью из окружающих тканей на сосудистую нож­ку органа накладывают зажим Вишнев­ского, после этого выполняют резекцию или при невозможности энуклеорезекцию почки с опухолью в пределах здо­ровых тканей. Время пережатия а. и V. renalis не должно быть слишком дли­тельным, чтобы не вызвать необратимых повреждений вследствие ишемии орга­на. В наших наблюдениях сосудистая нож­ка почки пережималась в 2 случаях на 4 минуты, в одном — на 5, в 5 — на бив 3 — на 7 минут. Осложнений в после­операционном периоде, связанных с пережатием магистральных сосудов поч­ки, мы не наблюдали. Во время резек­ции почки возможно повреждение ло­ханки, что произошло у нас в трех наблюдениях. Возникший дефект лохан­ки был ушит П-образными швами. Раз­резы тканей и органов мы выполняем электроножом или электроиглой, а в последнее время ультразвуковым скаль­пелем, что менее травматично для боль­ного и значительно уменьшает крово­потерю.

С нашей точки зрения, заслуживает внимания следующее клиническое на­блюдение.

У пациента была диагностирована III стадия нефробластомы (T3N0M0). До начала специально­го лечения размеры опухоли, расположенной в верхнем полюсе правой почки, поданным ульт­развуковой и компьютерной томографии, были до 8 см в диаметре. Новообразование сдавливало висцеральную поверхность правой доли и ворота печени. Просвет нижней полой вены был сужен за счет сдавления опухолью, а сама вена оттесне­на медиально. После предоперационной полихи­миотерапии первичная опухоль сократилась в раз­мерах на 70%. Во время операции было обнару­жено, что опухоль исходит из верхнего полюса правой почки и интимно подпаяна к висцераль­ной поверхности правой доли печени, от кото­рой она была отделена нами тупым и острым пу­тем. Явных признаков врастания опухоли в пе­чень не отмечено. Сосудистая ножка почки и ло­ханка свободны от новообразования. После ре­зекции верхнего полюса правой почки с опухо­лью оставшуюся часть нормальной почки пере­местили вниз. Зона резекции почки маркирована танталовыми клипсами. В послеоперационном периоде было проведено дистанционное облуче­ние ложа удаленной опухоли с захватом зоны резекции почки и части висцеральной поверхно­сти печени (СОД=10,8 Гр). Через 2,5 года после операции и спустя 2 года после окончания спе­циального лечения признаков рецидива опухоли и метастазов не выявлено. По данным радионук­лидного обследования (динамической сцинтиг­рафии), функция резецированной почки ребен­ка находится в пределах нормы.

Следует подчеркнуть, что в мировой литературе нам не удалось найти сведе­ний о применении органосохраняюще­го лечения у больных с III стадией не­фробластомы (T36N0M0).

Мы считаем, что абсолютными по­казаниями для консервативного хирур­гического вмешательства при нефробластоме у детей являются небольшие размеры опухоли (I стадия), имеющей капсулу, располагающейся в паренхи­ме почки, или экстраренальныи рост опухоли при II стадии нефробластомы; отсутствие прорастания опухоли в по­чечную лоханку и связи между опу­холью и магистральными сосудами, а также удовлетворительная функция контрлатеральной почки.

Относительными показаниями слу­жат III стадия заболевания с регионар­ными метастазами или без них, когда прогнозируемая эффективность после­дующей послеоперационной химиотера­пии позволяет рассчитывать на безре­цидивное течение заболевания.

Из 11 детей, которым были выпол­нены органосохраняющие хирургичес­кие вмешательства, к моменту написа­ния статьи были живы 10 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет (у одного ребенка неудовлетворительный лечеб­ный результат был связан с отказом родителей от продолжения специально­го лечения после операции). Небольшое число наблюдений не позволяет нам сде­лать окончательные выводы и повсеме­стно рекомендовать данный метод ле­чения нефробластомы всем онкопедиатрическим отделениям, тем не менее по­лученные результаты позволяют верить в правильность выбранного направления научного исследования.

Органосохраняющее лечение при ре­тинобластоме у детей. За последнее де­сятилетие использование современных методов радиологического воздействия и химиотерапии в сочетании с лазер­ной коагуляцией и криодеструкцией позволило достигнуть значительных ус­пехов как в нашей стране, так и за ру­бежом. Несмотря на это, проблема со­хранения органа зрения при распро­страненных стадиях заболевания (более 50% поражения сетчатки), а также с наличием таких осложнений, как от­слойка сетчатки, вовлечение в процесс стекловидного тела, повышение внут­риглазного давления, до настоящего времени не решена.

Как правило, у больных этой катего­рии на первом этапе лечения произво­дится энуклеация пораженного глаза. Прогнозировать эффективность комби­нированного лечения при билатераль­ной ретинобластоме особенно сложно: несмотря на большую площадь интра­окулярного поражения есть опасность удаления глаза с более радио-и химио-чувствительной опухолью [1, 3—5].

В хирургическом отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОиГ выполнена работа по усовершенствованию програм­мы комплексного лечения интраокуляр­ной местно распространенной ретино­бластомы у детей с применением дистанционной лучевой терапии (элек­тронов или гамма-излучения) и поли­химиотерапии, позволяющих расширить показания к органосохраняющему лече­нию и избежать таких калечащих опе­раций, как удаление глаза (энуклеация) и экзентерация орбиты.

Для решения поставленных задач был разработан протокол комплексного ле­чения одно-и двусторонних местно рас­пространенных ретинобластом с учетом стадии заболевания и наличия ослож­нений опухолевого процесса. Для луче­вой терапии использовался электронный ускоритель с энергией генерирования 13 МЭВ, РД = 1,8-2,0 Гр, СОД = 40 Гр при стадиях T1-2N0M0 и СОД = 50 Гр при стадиях T3a-3bN0M0. Одновременно на пер­вом этапе лечения одно-и двусторон­них ретинобластом проводилась химио­терапия препаратами винкристином (1 мг/м2), циклофосфаном (300 мг/м2) в 1, 8, 15, 22, 29-й дни, адриамицином (30 мг/м2) в 8 и 22-й дни. Дети получа­ли 8—10 курсов в течение 24 месяцев.

При прогрессировании заболевания схему полихимиотерапии изменяли сле­дующим образом: платидиам (80 мг/м2) в 1-й день, вепезид (100 мг/м2) с 1 по 5-й дни или платидиам (80 мг/м2) в 1-й день и адриамицин (30 мг/м2) в 1, 2 и 3-й дни. При неэффективности указан­ного выше лечения, продолжающемся росте опухоли на каком-либо этапе вы­полняли энуклеацию глаза с последую­щим послеоперационным лечением.

Консервативной терапией на первом этапе были охвачены 55 детей. Частота двустороннего поражения в различные годы колебалась от 40 до 55%. Возраст детей варьировал от нескольких меся­цев до 3 лет (70%), в том числе до одно­го года (33%). В 85% случаев была диаг­ностирована T3N0M0 стадия в одном или обоих глазах. Начальная стадия заболе­вания имела место только в 12% случаев в одном из пораженных глаз при бино­кулярной ретинобластоме.

Для оценки отдаленных результатов лечения дети с бинокулярной ретино­бластомой были разделены по степени поражения обоих глаз на три клиничес­кие группы: в 1-ю вошли пациенты со стадиями Т3а ь с—Т3аЬ, Т4 (64% случаев), во 2-ю тД-Т, 2 '(24%), в 3-ю -Т3с-Т12. Во всех группах в одном или обоих глазах был выявлен опухолевый процесс в Т3 стадии с осложнениями или без них. В 64% случаев далеко зашедший процесс отмечался в обоих глазах, в связи с ко­торым многим детям в других учрежде­ниях в качестве альтернативного лече­ния предлагали энуклеацию обоих глаз. Показаниями к энуклеации глаза в на­ших наблюдениях были такие осложне­ния, как буфтальм, гемофтальм, вто­ричный увеит.

Результаты лечения были изучены у 55 детей с одно-и двусторонней рети­нобластомой в 67 препаратах (удален­ных органах зрения).

При одностороннем процессе полная и частичная регрессия опухоли со ста­билизацией процесса в течение 24 ме­сяцев без признаков рецидива заболе­вания была достигнута в 60% случаев, при бинокулярном поражении — в 87%, а в целом — в 75%. При билатеральном поражении двусторонних рецидивов за­болевания не отмечалось.

У ряда больных наибольший терапев­тический эффект наблюдался в более пораженном глазу, что подтверждает целесообразность предложенной нами тактики лечения, а именно консерватив­ной терапии на первом этапе лечения, а не энуклеации наиболее пораженного глаза. Кроме того, при неэффективнос­ти консервативной терапии энуклеацию глаза производят в более абластичных условиях.

Анализ отдаленных результатов лече­ния местно распространенной ретино­бластомы при одно-и двустороннем по­ражении показал, что попытка консер­вативной терапии на первом этапе ле­чения в неосложненных случаях не вли­яет на продолжительность жизни детей, в то же время позволяет сохранить орган зрения и частично его функции в 75% случаев.

Из местных осложнений наибольше­го внимания заслуживает лучевая ката­ракта, развитие которой мы наблюдали в 25% случаев в среднем через 42 меся­ца. Только в 10% случаев при возникно­вении катаракты потребовалось опера­тивное вмешательство (экстракция катаракты) в связи с ее полным созре­ванием. Во всех остальных случаях ката­ракта не прогрессировала и существен­но не влияла на зрительные функции при нецентральной локализации опухо­ли на сетчатке.

В результате проведенного лечения удалось добиться сохранения функции глаз: остроты зрения от 0,5 до 1,0 в 27% случаев (у 9 больных с одностронним поражением и у 9 — с двусторонним процессом в менее пораженном глазу). У остальных из-за распространенности процесса острота зрения колебалась от светоощущения до 0,1.

Органосохраняющее лечение при остеогенной саркоме у детей. С 1976 по 1999 г. в хирургическом отделении опу­холей опорно-двигательного аппарата НИИДОиГ были обследованы и полу­чили лечение 210 детей с локализован­ными формами остеогенной саркомы. Все диагнозы были подтверждены ре­зультатами морфологического исследо­вания опухолевого материала. 68 па­циентам было проведено лечение, вклю­чавшее органосохраняющее хирургичес­кое вмешательство. Было выполнено 10 органосохраняющих операций с приме­нением аллопластики. Однако в 9 слу­чаях были зарегистрированы осложне­ния, заставившие нас отказаться от этого метода в пользу эндопротезиро­вания.

При 54 операциях были использова­ны эндопротезы коленного сустава и при 4 — тазобедренного. При выборе объема оперативного вмешательства при остео­генной саркоме длинных трубчатых ко­стей следует учитывать протяженность поражения, объем мягкотканного компонента и возможную вовлеченность в процесс магистральных сосудов. В основ­ном мы использовали отечественные эндопротезы конструкции К.М. Сиваша, а также Линка и Полди.

К органосохраняющим операциям прибегали по конкретным показаниям, которые определяли с помощью клини­ческих, рентгенологических и радионуклидных исследований. Наличие метастазов в легких не является противо­показанием, что оправдано с лечебных и деонтологических позиций.

Органосохраняющее хирургическое вмешательство проводится по следую­щим показаниям: гистологическое под­тверждение диагноза; окружность ко­нечности над опухолью не должна превышать более 5—6 см при сравне­нии с симметричным участком на здо­ровой конечности; локализация опухо­ли в дистальном метадиафизе или проксимальном метафизе бедренной кости; поражение не более половины диафиза кости; отсутствие в анамнезе другого вида противоопухолевого лече­ния; рост мальчиков не менее 155 см и девочек не менее 150 см; согласие ро­дителей на возможную ампутацию ко­нечности; сокращение солитарных ме­тастазов в легких под действием предоперационной химиотерапии или их стабилизация.

Причинами отказа от органосохраня­ющих операций являются значительное увеличение опухоли во время предопе­рационного лечения, гнойные осложне­ния после трепанобиопсии или откры­той биопсии опухоли, прогрессирование опухолевого процесса в ходе предопе­рационной терапии.

Во всех случаях мы выполняли гис­тологический анализ срезов удаленного препарата. Результаты исследования по­казали, что у 56% и 21% больных были отмечены высокие степени (III—IV) ле­чебного патоморфоза после предопера­ционного лечения.

Осложнения при эндопротезирова­нии наблюдались у 18,4% больных в виде нагноения, перелома ножек эндопроте­за, некроза кожи. Высокие показатели осложнений связаны как с нарушением трофики тканей, так и с необоснован­ными, а в ряде случаев завышенными показаниями к органосохраняющим операциям.

Мы считаем, что методом выбора при замещении дефектов трубчатых костей является эндопротезирование, которое значительно уменьшает сроки реабили­тации и позволяет получить хорошие (32,4%) и удовлетворительные функ­циональные результаты (47%).

Высокой оценкой результатов труда коллектива ученых РОНЦ им. Н.Н. Бло­хина, в том числе и сотрудников НИИДОиГ, явилось присуждение Го­сударственной премии Российской Фе­дерации в 1999 г. за разработку пробле­мы органосохраняющего лечения больных остеогенной саркомой.

Таким образом, современные науч­ные достижения, прежде всего в облас­ти лучевого и лекарственного лечения, позволяют сегодня планировать не толь­ко излечение детей от злокачественных опухолей, но и применять методы тера­пии, не приводящие к инвалидизации и, следовательно, улучшающие качество жизни. Полученные результаты органо­сохраняющего лечения детей, больных солидными злокачественными ново­образованиями, заставляют под иным ракурсом взглянуть на разработку стра­тегии терапии при злокачественных опу­холях в педиатрии, пересмотреть в пер­вую очередь тактические подходы к важнейшему методу лечения — онкохи­рургии.

×

About the authors

L. A. Durnov

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. V. Goldobenko

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. A. Sharoev

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. G. Polyakov

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. M. Ivanova

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. P. Kazantsev

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References


© 2022 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies