Modern medical technologies in pediatric oncology: organ-preserving treatment for malignant solid tumors

Full Text

Успехи, достигнутые педиатрами-онкологами, представляют собой реали­зацию научно-технического прогресса нового времени. Особенно демонстра­тивно выглядят результаты лечения нефробластомы, ретинобластомы, кост­ных сарком. То, что при лечении лока­лизованных форм нефро-и ретино­бластомы выздоравливают не менее 95% детей, а при костных саркомах — более 50% больных, считается обыденным явлением и не удивляет детских онко­логов. К сожалению, цена таких резуль­татов терапии оказывается чаще всего слишком высокой. Ребенок, которого мы считаем выздоровевшим от злокачест­венной опухоли, на самом деле остает­ся инвалидом с детства вследствие ут­раты почки или зрения, или конеч­ности.

Разработка нового направления в онкологии — органосохраняющего ле­чения, является не только медицинской, но и социальной проблемой, и интерес к ней со стороны педиатров-онкологов понятен и закономерен. Если раньше ор­ганосохраняющая терапия при злокаче­ственных опухолях была представлена единичными наблюдениями и выглядела, скорее, как казуистика из клинической практики, то сегодня в ведущих миро­вых клиниках при некоторых видах но­вообразований применение консерва­тивных методов лечения становится нормой.

Одним из приоритетных научных на­правлений НИИ детской онкологии и гематологии (НИИ ДОиГ) РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН является разработка Методов органосохраняющего лечения. Уже сегодня НИИ ДОиГ может проде­монстрировать весьма обнадеживающие лечебные результаты при проведении органосохраняющей терапии у больных нефробластомой, ретинобластомой, костными саркомами (остеогенной и саркомой Юинга).

Органосохраняющее лечение при мополатеральных нефробластомах у детей. При лечении нефробластомы у детей ведущие мировые клиники имеют вы­сокие отдаленные результаты. Так, 5-летняя выживаемость при локализо­ванных формах нефробластомы состав­ляет около 95%. Иными словами, мы можем планировать выздоровление практически всех детей с I и II стадия­ми нефробластомы. Между тем мы не мо­жем игнорировать тот факт, что для до­стижения таких лечебных результатов необходимо выполнение калечащей опе­рации — нефрэктомии, которая превра­щает нашего “излеченного” ребенка в инвалида. До недавнего времени орга­носохраняющее лечение у больных нефробластомой выполнялось исклю­чительно у пациентов с билатеральным поражением почек. Опыта консерватив­ного лечения монолатеральных нефро-бластом, одним из компонентов кото­рого является органосохраняющее хирургическое вмешательство, в миро­вой литературе крайне мало. Имеющие­ся публикации в литературе представ­ляют собой описания наблюдений больных с I стадией нефробластомы [2].

В настоящей статье мы хотели бы поделиться опытом органосохраняющего лечения при монолатеральных нефро­бластомах, наиболее часто встречаю­щихся в детском возрасте. С 1991 по 2000 г. в хирургическом отделении опухолей торако-абдоминальной локализации 11 пациентам (6 мальчикам и 5 девочкам) в возрасте от одного года 7 месяцев до 9 лет мы провели противоопухолевое лечение, одним из компонентов кото­рого являлось выполнение органосохра­няющей операции на почке, поражен­ной опухолью. Комплексное обследо­вание детей включало помимо физи­кальных методов ультразвуковую и ком­пьютерную томографии, радионуклид­ные, ангиографические и морфологи­ческие исследования. При сомнении в диагнозе с целью его уточнения мы вы­полняем диагностическую аспирацион­ную пункцию тонкой иглой под конт­ролем ультразвукового или компьютер­ного томографов с последующим цито­логическим исследованием полученно­го материала. До назначения специаль­ного лечения морфологическая вери­фикация диагноза была произведена у 5 наших пациентов.

Для определения степени распрост­раненности злокачественного процесса мы пользовались Международной кли­нической классификацией по системе TNM с рекомендациями Международ­ного союза онкопедиатров (SIOP). I ста­дия была диагностирована у 4 из 11 об­следованных детей (T1N0M0), II — у 6 (T2NoMo), III-у одного (T3N0M0). 10 де­тям было проведено комбинированное (сочетание хирургического лечения с химиотерапией) и одному ребенку — комплексное лечение (сочетание хирур­гического лечения с лучевой и химио­терапией). Всем детям оперативное вме­шательство выполнялось чрезбрюшинным способом: в 10 случаях производили сре­динную продольную, в одном — сре­динную поперечную лапаротомию.

Органосохраняющая стратегия тера­пии определяет хирургическую лечеб­ную тактику. Во время операции хирург должен особенно щадяще манипулиро­вать с тканями и органами операцион­ного ложа, чтобы избежать осложнений как во время, так и после операции. После выделения почки с опухолью из окружающих тканей на сосудистую нож­ку органа накладывают зажим Вишнев­ского, после этого выполняют резекцию или при невозможности энуклеорезекцию почки с опухолью в пределах здо­ровых тканей. Время пережатия а. и V. renalis не должно быть слишком дли­тельным, чтобы не вызвать необратимых повреждений вследствие ишемии орга­на. В наших наблюдениях сосудистая нож­ка почки пережималась в 2 случаях на 4 минуты, в одном — на 5, в 5 — на бив 3 — на 7 минут. Осложнений в после­операционном периоде, связанных с пережатием магистральных сосудов поч­ки, мы не наблюдали. Во время резек­ции почки возможно повреждение ло­ханки, что произошло у нас в трех наблюдениях. Возникший дефект лохан­ки был ушит П-образными швами. Раз­резы тканей и органов мы выполняем электроножом или электроиглой, а в последнее время ультразвуковым скаль­пелем, что менее травматично для боль­ного и значительно уменьшает крово­потерю.

С нашей точки зрения, заслуживает внимания следующее клиническое на­блюдение.

У пациента была диагностирована III стадия нефробластомы (T3N0M0). До начала специально­го лечения размеры опухоли, расположенной в верхнем полюсе правой почки, поданным ульт­развуковой и компьютерной томографии, были до 8 см в диаметре. Новообразование сдавливало висцеральную поверхность правой доли и ворота печени. Просвет нижней полой вены был сужен за счет сдавления опухолью, а сама вена оттесне­на медиально. После предоперационной полихи­миотерапии первичная опухоль сократилась в раз­мерах на 70%. Во время операции было обнару­жено, что опухоль исходит из верхнего полюса правой почки и интимно подпаяна к висцераль­ной поверхности правой доли печени, от кото­рой она была отделена нами тупым и острым пу­тем. Явных признаков врастания опухоли в пе­чень не отмечено. Сосудистая ножка почки и ло­ханка свободны от новообразования. После ре­зекции верхнего полюса правой почки с опухо­лью оставшуюся часть нормальной почки пере­местили вниз. Зона резекции почки маркирована танталовыми клипсами. В послеоперационном периоде было проведено дистанционное облуче­ние ложа удаленной опухоли с захватом зоны резекции почки и части висцеральной поверхно­сти печени (СОД=10,8 Гр). Через 2,5 года после операции и спустя 2 года после окончания спе­циального лечения признаков рецидива опухоли и метастазов не выявлено. По данным радионук­лидного обследования (динамической сцинтиг­рафии), функция резецированной почки ребен­ка находится в пределах нормы.

Следует подчеркнуть, что в мировой литературе нам не удалось найти сведе­ний о применении органосохраняюще­го лечения у больных с III стадией не­фробластомы (T36N0M0).

Мы считаем, что абсолютными по­казаниями для консервативного хирур­гического вмешательства при нефробластоме у детей являются небольшие размеры опухоли (I стадия), имеющей капсулу, располагающейся в паренхи­ме почки, или экстраренальныи рост опухоли при II стадии нефробластомы; отсутствие прорастания опухоли в по­чечную лоханку и связи между опу­холью и магистральными сосудами, а также удовлетворительная функция контрлатеральной почки.

Относительными показаниями слу­жат III стадия заболевания с регионар­ными метастазами или без них, когда прогнозируемая эффективность после­дующей послеоперационной химиотера­пии позволяет рассчитывать на безре­цидивное течение заболевания.

Из 11 детей, которым были выпол­нены органосохраняющие хирургичес­кие вмешательства, к моменту написа­ния статьи были живы 10 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет (у одного ребенка неудовлетворительный лечеб­ный результат был связан с отказом родителей от продолжения специально­го лечения после операции). Небольшое число наблюдений не позволяет нам сде­лать окончательные выводы и повсеме­стно рекомендовать данный метод ле­чения нефробластомы всем онкопедиатрическим отделениям, тем не менее по­лученные результаты позволяют верить в правильность выбранного направления научного исследования.

Органосохраняющее лечение при ре­тинобластоме у детей. За последнее де­сятилетие использование современных методов радиологического воздействия и химиотерапии в сочетании с лазер­ной коагуляцией и криодеструкцией позволило достигнуть значительных ус­пехов как в нашей стране, так и за ру­бежом. Несмотря на это, проблема со­хранения органа зрения при распро­страненных стадиях заболевания (более 50% поражения сетчатки), а также с наличием таких осложнений, как от­слойка сетчатки, вовлечение в процесс стекловидного тела, повышение внут­риглазного давления, до настоящего времени не решена.

Как правило, у больных этой катего­рии на первом этапе лечения произво­дится энуклеация пораженного глаза. Прогнозировать эффективность комби­нированного лечения при билатераль­ной ретинобластоме особенно сложно: несмотря на большую площадь интра­окулярного поражения есть опасность удаления глаза с более радио-и химио-чувствительной опухолью [1, 3—5].

В хирургическом отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОиГ выполнена работа по усовершенствованию програм­мы комплексного лечения интраокуляр­ной местно распространенной ретино­бластомы у детей с применением дистанционной лучевой терапии (элек­тронов или гамма-излучения) и поли­химиотерапии, позволяющих расширить показания к органосохраняющему лече­нию и избежать таких калечащих опе­раций, как удаление глаза (энуклеация) и экзентерация орбиты.

Для решения поставленных задач был разработан протокол комплексного ле­чения одно-и двусторонних местно рас­пространенных ретинобластом с учетом стадии заболевания и наличия ослож­нений опухолевого процесса. Для луче­вой терапии использовался электронный ускоритель с энергией генерирования 13 МЭВ, РД = 1,8-2,0 Гр, СОД = 40 Гр при стадиях T1-2N0M0 и СОД = 50 Гр при стадиях T3a-3bN0M0. Одновременно на пер­вом этапе лечения одно-и двусторон­них ретинобластом проводилась химио­терапия препаратами винкристином (1 мг/м2), циклофосфаном (300 мг/м2) в 1, 8, 15, 22, 29-й дни, адриамицином (30 мг/м2) в 8 и 22-й дни. Дети получа­ли 8—10 курсов в течение 24 месяцев.

При прогрессировании заболевания схему полихимиотерапии изменяли сле­дующим образом: платидиам (80 мг/м2) в 1-й день, вепезид (100 мг/м2) с 1 по 5-й дни или платидиам (80 мг/м2) в 1-й день и адриамицин (30 мг/м2) в 1, 2 и 3-й дни. При неэффективности указан­ного выше лечения, продолжающемся росте опухоли на каком-либо этапе вы­полняли энуклеацию глаза с последую­щим послеоперационным лечением.

Консервативной терапией на первом этапе были охвачены 55 детей. Частота двустороннего поражения в различные годы колебалась от 40 до 55%. Возраст детей варьировал от нескольких меся­цев до 3 лет (70%), в том числе до одно­го года (33%). В 85% случаев была диаг­ностирована T3N0M0 стадия в одном или обоих глазах. Начальная стадия заболе­вания имела место только в 12% случаев в одном из пораженных глаз при бино­кулярной ретинобластоме.

Для оценки отдаленных результатов лечения дети с бинокулярной ретино­бластомой были разделены по степени поражения обоих глаз на три клиничес­кие группы: в 1-ю вошли пациенты со стадиями Т3а ь с—Т3аЬ, Т4 (64% случаев), во 2-ю тД-Т, 2 '(24%), в 3-ю -Т3с-Т12. Во всех группах в одном или обоих глазах был выявлен опухолевый процесс в Т3 стадии с осложнениями или без них. В 64% случаев далеко зашедший процесс отмечался в обоих глазах, в связи с ко­торым многим детям в других учрежде­ниях в качестве альтернативного лече­ния предлагали энуклеацию обоих глаз. Показаниями к энуклеации глаза в на­ших наблюдениях были такие осложне­ния, как буфтальм, гемофтальм, вто­ричный увеит.

Результаты лечения были изучены у 55 детей с одно-и двусторонней рети­нобластомой в 67 препаратах (удален­ных органах зрения).

При одностороннем процессе полная и частичная регрессия опухоли со ста­билизацией процесса в течение 24 ме­сяцев без признаков рецидива заболе­вания была достигнута в 60% случаев, при бинокулярном поражении — в 87%, а в целом — в 75%. При билатеральном поражении двусторонних рецидивов за­болевания не отмечалось.

У ряда больных наибольший терапев­тический эффект наблюдался в более пораженном глазу, что подтверждает целесообразность предложенной нами тактики лечения, а именно консерватив­ной терапии на первом этапе лечения, а не энуклеации наиболее пораженного глаза. Кроме того, при неэффективнос­ти консервативной терапии энуклеацию глаза производят в более абластичных условиях.

Анализ отдаленных результатов лече­ния местно распространенной ретино­бластомы при одно-и двустороннем по­ражении показал, что попытка консер­вативной терапии на первом этапе ле­чения в неосложненных случаях не вли­яет на продолжительность жизни детей, в то же время позволяет сохранить орган зрения и частично его функции в 75% случаев.

Из местных осложнений наибольше­го внимания заслуживает лучевая ката­ракта, развитие которой мы наблюдали в 25% случаев в среднем через 42 меся­ца. Только в 10% случаев при возникно­вении катаракты потребовалось опера­тивное вмешательство (экстракция катаракты) в связи с ее полным созре­ванием. Во всех остальных случаях ката­ракта не прогрессировала и существен­но не влияла на зрительные функции при нецентральной локализации опухо­ли на сетчатке.

В результате проведенного лечения удалось добиться сохранения функции глаз: остроты зрения от 0,5 до 1,0 в 27% случаев (у 9 больных с одностронним поражением и у 9 — с двусторонним процессом в менее пораженном глазу). У остальных из-за распространенности процесса острота зрения колебалась от светоощущения до 0,1.

Органосохраняющее лечение при остеогенной саркоме у детей. С 1976 по 1999 г. в хирургическом отделении опу­холей опорно-двигательного аппарата НИИДОиГ были обследованы и полу­чили лечение 210 детей с локализован­ными формами остеогенной саркомы. Все диагнозы были подтверждены ре­зультатами морфологического исследо­вания опухолевого материала. 68 па­циентам было проведено лечение, вклю­чавшее органосохраняющее хирургичес­кое вмешательство. Было выполнено 10 органосохраняющих операций с приме­нением аллопластики. Однако в 9 слу­чаях были зарегистрированы осложне­ния, заставившие нас отказаться от этого метода в пользу эндопротезиро­вания.

При 54 операциях были использова­ны эндопротезы коленного сустава и при 4 — тазобедренного. При выборе объема оперативного вмешательства при остео­генной саркоме длинных трубчатых ко­стей следует учитывать протяженность поражения, объем мягкотканного компонента и возможную вовлеченность в процесс магистральных сосудов. В основ­ном мы использовали отечественные эндопротезы конструкции К.М. Сиваша, а также Линка и Полди.

К органосохраняющим операциям прибегали по конкретным показаниям, которые определяли с помощью клини­ческих, рентгенологических и радионуклидных исследований. Наличие метастазов в легких не является противо­показанием, что оправдано с лечебных и деонтологических позиций.

Органосохраняющее хирургическое вмешательство проводится по следую­щим показаниям: гистологическое под­тверждение диагноза; окружность ко­нечности над опухолью не должна превышать более 5—6 см при сравне­нии с симметричным участком на здо­ровой конечности; локализация опухо­ли в дистальном метадиафизе или проксимальном метафизе бедренной кости; поражение не более половины диафиза кости; отсутствие в анамнезе другого вида противоопухолевого лече­ния; рост мальчиков не менее 155 см и девочек не менее 150 см; согласие ро­дителей на возможную ампутацию ко­нечности; сокращение солитарных ме­тастазов в легких под действием предоперационной химиотерапии или их стабилизация.

Причинами отказа от органосохраня­ющих операций являются значительное увеличение опухоли во время предопе­рационного лечения, гнойные осложне­ния после трепанобиопсии или откры­той биопсии опухоли, прогрессирование опухолевого процесса в ходе предопе­рационной терапии.

Во всех случаях мы выполняли гис­тологический анализ срезов удаленного препарата. Результаты исследования по­казали, что у 56% и 21% больных были отмечены высокие степени (III—IV) ле­чебного патоморфоза после предопера­ционного лечения.

Осложнения при эндопротезирова­нии наблюдались у 18,4% больных в виде нагноения, перелома ножек эндопроте­за, некроза кожи. Высокие показатели осложнений связаны как с нарушением трофики тканей, так и с необоснован­ными, а в ряде случаев завышенными показаниями к органосохраняющим операциям.

Мы считаем, что методом выбора при замещении дефектов трубчатых костей является эндопротезирование, которое значительно уменьшает сроки реабили­тации и позволяет получить хорошие (32,4%) и удовлетворительные функ­циональные результаты (47%).

Высокой оценкой результатов труда коллектива ученых РОНЦ им. Н.Н. Бло­хина, в том числе и сотрудников НИИДОиГ, явилось присуждение Го­сударственной премии Российской Фе­дерации в 1999 г. за разработку пробле­мы органосохраняющего лечения больных остеогенной саркомой.

Таким образом, современные науч­ные достижения, прежде всего в облас­ти лучевого и лекарственного лечения, позволяют сегодня планировать не толь­ко излечение детей от злокачественных опухолей, но и применять методы тера­пии, не приводящие к инвалидизации и, следовательно, улучшающие качество жизни. Полученные результаты органо­сохраняющего лечения детей, больных солидными злокачественными ново­образованиями, заставляют под иным ракурсом взглянуть на разработку стра­тегии терапии при злокачественных опу­холях в педиатрии, пересмотреть в пер­вую очередь тактические подходы к важнейшему методу лечения — онкохи­рургии.

About the authors

L. A. Durnov

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

G. V. Goldobenko

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

T. A. Sharoev

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

V. G. Polyakov

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

N. M. Ivanova

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

A. P. Kazantsev

Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files