Modern medical technologies in pediatric oncology: organ-preserving treatment for malignant solid tumors
- Authors: Durnov L.A.1,2, Goldobenko G.V.1,2, Sharoev T.A.1,2, Polyakov V.G.1,2, Ivanova N.M.1,2, Kazantsev A.P.1,2
-
Affiliations:
- Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov)
- Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
- Issue: Vol 81, No 4 (2000)
- Pages: 249-253
- Section: Theoretical and clinical medicine
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/99777
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj99777
- ID: 99777
Cite item
Full Text
Abstract
The successes achieved by pediatric oncologists represent the realization of the scientific and technological progress of modern times. The results of treatment of nephroblastoma, retinoblastoma, and bone sarcomas look especially demonstratively. The fact that at least 95% of children recover in the treatment of localized forms of nephroblastoma and retinoblastoma, and more than 50% of patients with bone sarcomas is considered commonplace and does not surprise pediatric oncologists. Unfortunately, the price of such results of therapy is often too high. A child whom we consider to have recovered from a malignant tumor, in fact, remains disabled since childhood due to the loss of a kidney or vision, or a limb.
Keywords
Full Text
Успехи, достигнутые педиатрами-онкологами, представляют собой реализацию научно-технического прогресса нового времени. Особенно демонстративно выглядят результаты лечения нефробластомы, ретинобластомы, костных сарком. То, что при лечении локализованных форм нефро-и ретинобластомы выздоравливают не менее 95% детей, а при костных саркомах — более 50% больных, считается обыденным явлением и не удивляет детских онкологов. К сожалению, цена таких результатов терапии оказывается чаще всего слишком высокой. Ребенок, которого мы считаем выздоровевшим от злокачественной опухоли, на самом деле остается инвалидом с детства вследствие утраты почки или зрения, или конечности.
Разработка нового направления в онкологии — органосохраняющего лечения, является не только медицинской, но и социальной проблемой, и интерес к ней со стороны педиатров-онкологов понятен и закономерен. Если раньше органосохраняющая терапия при злокачественных опухолях была представлена единичными наблюдениями и выглядела, скорее, как казуистика из клинической практики, то сегодня в ведущих мировых клиниках при некоторых видах новообразований применение консервативных методов лечения становится нормой.
Одним из приоритетных научных направлений НИИ детской онкологии и гематологии (НИИ ДОиГ) РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН является разработка Методов органосохраняющего лечения. Уже сегодня НИИ ДОиГ может продемонстрировать весьма обнадеживающие лечебные результаты при проведении органосохраняющей терапии у больных нефробластомой, ретинобластомой, костными саркомами (остеогенной и саркомой Юинга).
Органосохраняющее лечение при мополатеральных нефробластомах у детей. При лечении нефробластомы у детей ведущие мировые клиники имеют высокие отдаленные результаты. Так, 5-летняя выживаемость при локализованных формах нефробластомы составляет около 95%. Иными словами, мы можем планировать выздоровление практически всех детей с I и II стадиями нефробластомы. Между тем мы не можем игнорировать тот факт, что для достижения таких лечебных результатов необходимо выполнение калечащей операции — нефрэктомии, которая превращает нашего “излеченного” ребенка в инвалида. До недавнего времени органосохраняющее лечение у больных нефробластомой выполнялось исключительно у пациентов с билатеральным поражением почек. Опыта консервативного лечения монолатеральных нефро-бластом, одним из компонентов которого является органосохраняющее хирургическое вмешательство, в мировой литературе крайне мало. Имеющиеся публикации в литературе представляют собой описания наблюдений больных с I стадией нефробластомы [2].
В настоящей статье мы хотели бы поделиться опытом органосохраняющего лечения при монолатеральных нефробластомах, наиболее часто встречающихся в детском возрасте. С 1991 по 2000 г. в хирургическом отделении опухолей торако-абдоминальной локализации 11 пациентам (6 мальчикам и 5 девочкам) в возрасте от одного года 7 месяцев до 9 лет мы провели противоопухолевое лечение, одним из компонентов которого являлось выполнение органосохраняющей операции на почке, пораженной опухолью. Комплексное обследование детей включало помимо физикальных методов ультразвуковую и компьютерную томографии, радионуклидные, ангиографические и морфологические исследования. При сомнении в диагнозе с целью его уточнения мы выполняем диагностическую аспирационную пункцию тонкой иглой под контролем ультразвукового или компьютерного томографов с последующим цитологическим исследованием полученного материала. До назначения специального лечения морфологическая верификация диагноза была произведена у 5 наших пациентов.
Для определения степени распространенности злокачественного процесса мы пользовались Международной клинической классификацией по системе TNM с рекомендациями Международного союза онкопедиатров (SIOP). I стадия была диагностирована у 4 из 11 обследованных детей (T1N0M0), II — у 6 (T2NoMo), III-у одного (T3N0M0). 10 детям было проведено комбинированное (сочетание хирургического лечения с химиотерапией) и одному ребенку — комплексное лечение (сочетание хирургического лечения с лучевой и химиотерапией). Всем детям оперативное вмешательство выполнялось чрезбрюшинным способом: в 10 случаях производили срединную продольную, в одном — срединную поперечную лапаротомию.
Органосохраняющая стратегия терапии определяет хирургическую лечебную тактику. Во время операции хирург должен особенно щадяще манипулировать с тканями и органами операционного ложа, чтобы избежать осложнений как во время, так и после операции. После выделения почки с опухолью из окружающих тканей на сосудистую ножку органа накладывают зажим Вишневского, после этого выполняют резекцию или при невозможности энуклеорезекцию почки с опухолью в пределах здоровых тканей. Время пережатия а. и V. renalis не должно быть слишком длительным, чтобы не вызвать необратимых повреждений вследствие ишемии органа. В наших наблюдениях сосудистая ножка почки пережималась в 2 случаях на 4 минуты, в одном — на 5, в 5 — на бив 3 — на 7 минут. Осложнений в послеоперационном периоде, связанных с пережатием магистральных сосудов почки, мы не наблюдали. Во время резекции почки возможно повреждение лоханки, что произошло у нас в трех наблюдениях. Возникший дефект лоханки был ушит П-образными швами. Разрезы тканей и органов мы выполняем электроножом или электроиглой, а в последнее время ультразвуковым скальпелем, что менее травматично для больного и значительно уменьшает кровопотерю.
С нашей точки зрения, заслуживает внимания следующее клиническое наблюдение.
У пациента была диагностирована III стадия нефробластомы (T3N0M0). До начала специального лечения размеры опухоли, расположенной в верхнем полюсе правой почки, поданным ультразвуковой и компьютерной томографии, были до 8 см в диаметре. Новообразование сдавливало висцеральную поверхность правой доли и ворота печени. Просвет нижней полой вены был сужен за счет сдавления опухолью, а сама вена оттеснена медиально. После предоперационной полихимиотерапии первичная опухоль сократилась в размерах на 70%. Во время операции было обнаружено, что опухоль исходит из верхнего полюса правой почки и интимно подпаяна к висцеральной поверхности правой доли печени, от которой она была отделена нами тупым и острым путем. Явных признаков врастания опухоли в печень не отмечено. Сосудистая ножка почки и лоханка свободны от новообразования. После резекции верхнего полюса правой почки с опухолью оставшуюся часть нормальной почки переместили вниз. Зона резекции почки маркирована танталовыми клипсами. В послеоперационном периоде было проведено дистанционное облучение ложа удаленной опухоли с захватом зоны резекции почки и части висцеральной поверхности печени (СОД=10,8 Гр). Через 2,5 года после операции и спустя 2 года после окончания специального лечения признаков рецидива опухоли и метастазов не выявлено. По данным радионуклидного обследования (динамической сцинтиграфии), функция резецированной почки ребенка находится в пределах нормы.
Следует подчеркнуть, что в мировой литературе нам не удалось найти сведений о применении органосохраняющего лечения у больных с III стадией нефробластомы (T36N0M0).
Мы считаем, что абсолютными показаниями для консервативного хирургического вмешательства при нефробластоме у детей являются небольшие размеры опухоли (I стадия), имеющей капсулу, располагающейся в паренхиме почки, или экстраренальныи рост опухоли при II стадии нефробластомы; отсутствие прорастания опухоли в почечную лоханку и связи между опухолью и магистральными сосудами, а также удовлетворительная функция контрлатеральной почки.
Относительными показаниями служат III стадия заболевания с регионарными метастазами или без них, когда прогнозируемая эффективность последующей послеоперационной химиотерапии позволяет рассчитывать на безрецидивное течение заболевания.
Из 11 детей, которым были выполнены органосохраняющие хирургические вмешательства, к моменту написания статьи были живы 10 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет (у одного ребенка неудовлетворительный лечебный результат был связан с отказом родителей от продолжения специального лечения после операции). Небольшое число наблюдений не позволяет нам сделать окончательные выводы и повсеместно рекомендовать данный метод лечения нефробластомы всем онкопедиатрическим отделениям, тем не менее полученные результаты позволяют верить в правильность выбранного направления научного исследования.
Органосохраняющее лечение при ретинобластоме у детей. За последнее десятилетие использование современных методов радиологического воздействия и химиотерапии в сочетании с лазерной коагуляцией и криодеструкцией позволило достигнуть значительных успехов как в нашей стране, так и за рубежом. Несмотря на это, проблема сохранения органа зрения при распространенных стадиях заболевания (более 50% поражения сетчатки), а также с наличием таких осложнений, как отслойка сетчатки, вовлечение в процесс стекловидного тела, повышение внутриглазного давления, до настоящего времени не решена.
Как правило, у больных этой категории на первом этапе лечения производится энуклеация пораженного глаза. Прогнозировать эффективность комбинированного лечения при билатеральной ретинобластоме особенно сложно: несмотря на большую площадь интраокулярного поражения есть опасность удаления глаза с более радио-и химио-чувствительной опухолью [1, 3—5].
В хирургическом отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОиГ выполнена работа по усовершенствованию программы комплексного лечения интраокулярной местно распространенной ретинобластомы у детей с применением дистанционной лучевой терапии (электронов или гамма-излучения) и полихимиотерапии, позволяющих расширить показания к органосохраняющему лечению и избежать таких калечащих операций, как удаление глаза (энуклеация) и экзентерация орбиты.
Для решения поставленных задач был разработан протокол комплексного лечения одно-и двусторонних местно распространенных ретинобластом с учетом стадии заболевания и наличия осложнений опухолевого процесса. Для лучевой терапии использовался электронный ускоритель с энергией генерирования 13 МЭВ, РД = 1,8-2,0 Гр, СОД = 40 Гр при стадиях T1-2N0M0 и СОД = 50 Гр при стадиях T3a-3bN0M0. Одновременно на первом этапе лечения одно-и двусторонних ретинобластом проводилась химиотерапия препаратами винкристином (1 мг/м2), циклофосфаном (300 мг/м2) в 1, 8, 15, 22, 29-й дни, адриамицином (30 мг/м2) в 8 и 22-й дни. Дети получали 8—10 курсов в течение 24 месяцев.
При прогрессировании заболевания схему полихимиотерапии изменяли следующим образом: платидиам (80 мг/м2) в 1-й день, вепезид (100 мг/м2) с 1 по 5-й дни или платидиам (80 мг/м2) в 1-й день и адриамицин (30 мг/м2) в 1, 2 и 3-й дни. При неэффективности указанного выше лечения, продолжающемся росте опухоли на каком-либо этапе выполняли энуклеацию глаза с последующим послеоперационным лечением.
Консервативной терапией на первом этапе были охвачены 55 детей. Частота двустороннего поражения в различные годы колебалась от 40 до 55%. Возраст детей варьировал от нескольких месяцев до 3 лет (70%), в том числе до одного года (33%). В 85% случаев была диагностирована T3N0M0 стадия в одном или обоих глазах. Начальная стадия заболевания имела место только в 12% случаев в одном из пораженных глаз при бинокулярной ретинобластоме.
Для оценки отдаленных результатов лечения дети с бинокулярной ретинобластомой были разделены по степени поражения обоих глаз на три клинические группы: в 1-ю вошли пациенты со стадиями Т3а ь с—Т3аЬ, Т4 (64% случаев), во 2-ю тД-Т, 2 '(24%), в 3-ю -Т3с-Т12. Во всех группах в одном или обоих глазах был выявлен опухолевый процесс в Т3 стадии с осложнениями или без них. В 64% случаев далеко зашедший процесс отмечался в обоих глазах, в связи с которым многим детям в других учреждениях в качестве альтернативного лечения предлагали энуклеацию обоих глаз. Показаниями к энуклеации глаза в наших наблюдениях были такие осложнения, как буфтальм, гемофтальм, вторичный увеит.
Результаты лечения были изучены у 55 детей с одно-и двусторонней ретинобластомой в 67 препаратах (удаленных органах зрения).
При одностороннем процессе полная и частичная регрессия опухоли со стабилизацией процесса в течение 24 месяцев без признаков рецидива заболевания была достигнута в 60% случаев, при бинокулярном поражении — в 87%, а в целом — в 75%. При билатеральном поражении двусторонних рецидивов заболевания не отмечалось.
У ряда больных наибольший терапевтический эффект наблюдался в более пораженном глазу, что подтверждает целесообразность предложенной нами тактики лечения, а именно консервативной терапии на первом этапе лечения, а не энуклеации наиболее пораженного глаза. Кроме того, при неэффективности консервативной терапии энуклеацию глаза производят в более абластичных условиях.
Анализ отдаленных результатов лечения местно распространенной ретинобластомы при одно-и двустороннем поражении показал, что попытка консервативной терапии на первом этапе лечения в неосложненных случаях не влияет на продолжительность жизни детей, в то же время позволяет сохранить орган зрения и частично его функции в 75% случаев.
Из местных осложнений наибольшего внимания заслуживает лучевая катаракта, развитие которой мы наблюдали в 25% случаев в среднем через 42 месяца. Только в 10% случаев при возникновении катаракты потребовалось оперативное вмешательство (экстракция катаракты) в связи с ее полным созреванием. Во всех остальных случаях катаракта не прогрессировала и существенно не влияла на зрительные функции при нецентральной локализации опухоли на сетчатке.
В результате проведенного лечения удалось добиться сохранения функции глаз: остроты зрения от 0,5 до 1,0 в 27% случаев (у 9 больных с одностронним поражением и у 9 — с двусторонним процессом в менее пораженном глазу). У остальных из-за распространенности процесса острота зрения колебалась от светоощущения до 0,1.
Органосохраняющее лечение при остеогенной саркоме у детей. С 1976 по 1999 г. в хирургическом отделении опухолей опорно-двигательного аппарата НИИДОиГ были обследованы и получили лечение 210 детей с локализованными формами остеогенной саркомы. Все диагнозы были подтверждены результатами морфологического исследования опухолевого материала. 68 пациентам было проведено лечение, включавшее органосохраняющее хирургическое вмешательство. Было выполнено 10 органосохраняющих операций с применением аллопластики. Однако в 9 случаях были зарегистрированы осложнения, заставившие нас отказаться от этого метода в пользу эндопротезирования.
При 54 операциях были использованы эндопротезы коленного сустава и при 4 — тазобедренного. При выборе объема оперативного вмешательства при остеогенной саркоме длинных трубчатых костей следует учитывать протяженность поражения, объем мягкотканного компонента и возможную вовлеченность в процесс магистральных сосудов. В основном мы использовали отечественные эндопротезы конструкции К.М. Сиваша, а также Линка и Полди.
К органосохраняющим операциям прибегали по конкретным показаниям, которые определяли с помощью клинических, рентгенологических и радионуклидных исследований. Наличие метастазов в легких не является противопоказанием, что оправдано с лечебных и деонтологических позиций.
Органосохраняющее хирургическое вмешательство проводится по следующим показаниям: гистологическое подтверждение диагноза; окружность конечности над опухолью не должна превышать более 5—6 см при сравнении с симметричным участком на здоровой конечности; локализация опухоли в дистальном метадиафизе или проксимальном метафизе бедренной кости; поражение не более половины диафиза кости; отсутствие в анамнезе другого вида противоопухолевого лечения; рост мальчиков не менее 155 см и девочек не менее 150 см; согласие родителей на возможную ампутацию конечности; сокращение солитарных метастазов в легких под действием предоперационной химиотерапии или их стабилизация.
Причинами отказа от органосохраняющих операций являются значительное увеличение опухоли во время предоперационного лечения, гнойные осложнения после трепанобиопсии или открытой биопсии опухоли, прогрессирование опухолевого процесса в ходе предоперационной терапии.
Во всех случаях мы выполняли гистологический анализ срезов удаленного препарата. Результаты исследования показали, что у 56% и 21% больных были отмечены высокие степени (III—IV) лечебного патоморфоза после предоперационного лечения.
Осложнения при эндопротезировании наблюдались у 18,4% больных в виде нагноения, перелома ножек эндопротеза, некроза кожи. Высокие показатели осложнений связаны как с нарушением трофики тканей, так и с необоснованными, а в ряде случаев завышенными показаниями к органосохраняющим операциям.
Мы считаем, что методом выбора при замещении дефектов трубчатых костей является эндопротезирование, которое значительно уменьшает сроки реабилитации и позволяет получить хорошие (32,4%) и удовлетворительные функциональные результаты (47%).
Высокой оценкой результатов труда коллектива ученых РОНЦ им. Н.Н. Блохина, в том числе и сотрудников НИИДОиГ, явилось присуждение Государственной премии Российской Федерации в 1999 г. за разработку проблемы органосохраняющего лечения больных остеогенной саркомой.
Таким образом, современные научные достижения, прежде всего в области лучевого и лекарственного лечения, позволяют сегодня планировать не только излечение детей от злокачественных опухолей, но и применять методы терапии, не приводящие к инвалидизации и, следовательно, улучшающие качество жизни. Полученные результаты органосохраняющего лечения детей, больных солидными злокачественными новообразованиями, заставляют под иным ракурсом взглянуть на разработку стратегии терапии при злокачественных опухолях в педиатрии, пересмотреть в первую очередь тактические подходы к важнейшему методу лечения — онкохирургии.
About the authors
L. A. Durnov
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
G. V. Goldobenko
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
T. A. Sharoev
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
V. G. Polyakov
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
N. M. Ivanova
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow
A. P. Kazantsev
Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology (Director - Academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. L.A. Durnov); Research Institute of Clinical Oncology RONTS RAMS them. N.N. Blokhin (Director - Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Prof. M.I. Davydov)
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Moscow