Causes of adverse course of acute appendicitis in children

Abstract

We analyzed 220 observations of complicated forms of acute appendicitis in children and medical histories of 22 patients who died of the disease. The causes of the adverse course of acute appendicitis were studied at three stages of medical care: 1) at the level of pediatric areas, ambulance services, and somatic pediatric departments, 2) in the general surgical departments of the CDC, and 3) in specialized pediatric surgical departments.

Full Text

Мы проанализировали 220 наблюдений за осложненными формами острого аппендицита у детей и истории болезни 22 умерших от этого заболевания. Причины неблагоприятного течения острого аппендицита изучали на протяжении трех этапов оказания медицинской помощи: 1) на уровне педиатрических участков, скорой помощи и соматических детских отделений, 2) в условиях общехирургических отделений ЦРБ, 3) в специализированных детских хирургических отделениях.

Абсолютное большинство неблагоприятных исходов острого аппендицита у детей было обусловлено, по нашим данным, поздней диагностикой и запущенностью основного процесса, присоединением перитонита, абсцессов брюшной полости и т. д. Из 22 умерших детей двое поступили после 24 ч от начала заболевания, 12 — после 48 ч, 8 — после 3 и более суток. 200 (90,9%) из 220 больных были госпитализированы в хирургическое отделение через 24 ч и более от начала заболевания. Позднее поступление детей объяснялось следующими причинами.

1. В 41,8% случаев родители поздно обратились за медицинской помощью. В основном это наблюдалось в сельской местности, что еще раз подтверждает необходимость широкого проведения разъяснительной работы среди населения о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении у ребенка болей в животе.

2. Категорический отказ родителей от направления в стационар и госпитализации был отмечен лишь в одном наблюдении, однако и в такой ситуации врач не вправе был ограничиваться выдачей направления в хирургическое отделение и взятием расписки об отказе родителей от госпитализации.

3. В 84 (38,2%) случаях имели место диагностические ошибки врачей первого звена: поверхностный осмотр ребенка, пренебрежение пальцевым ректальным исследованием, недостаточное знание типичной клиники острого аппендицита у детей младшего возраста. Характерную вялость ребенка, гипертермию, нередкий жидкий стул врач ошибочно диагностировал как кишечную инфекцию. Надо помнить, что при остром аппендиците у маленького ребенка стул может быть как задержанным, нормальным, так и жидким с примесью слизи, поэтому вид стула не является опорным признаком и не должен быть определяющим для снятия диагноза острого аппендицита. Во всех этих случаях врачи нарушили приказы МЗ СССР, РСФСР и ТАССР об обязательной госпитализации всех детей в возрасте до трех лет с болями в животе, причем предпочтительно в детское хирургическое отделение.

Характеризуя причины диагностических ошибок врачей первого (и не только первого) звена, необходимо подчеркнуть сложность диагностики необычно протекающих случаев острого аппендицита у детей. Мы располагаем несколькими наблюдениями, когда даже многократные консилиумы не помогли поставить своевременный правильный диагноз, что диктует еще большую настороженность в отношении острого аппендицита у детей, госпитализацию всех больных с неясной клинической картиной под наблюдение детского хирурга. На данном этапе не следует опасаться гипердиагностики острого аппендицита — лучше напрасно направить на консультацию к детскому хирургу несколько детей с подозрением на острый аппендицит, чем один раз просмотреть это заболевание.

В условиях общехирургических отделений ЦРБ были допущены следующие ошибки, существенно повлиявшие на дальнейшее течение патологического процесса.

1. Имело место неоправданное «наблюдение» дежурным хирургом без динамического контроля за состоянием ребенка, анализами крови и мочи, без осмотра педиатром и ведущим хирургом. В сомнительных случаях нужно было созвать экстренный консилиум, включающий опытного педиатра и хирурга (в первую очередь это относится к детям младшего возраста). При сохранении сомнений необходимы консультация по телефону с детским хирургическим отделением ДРКБ, вызов детского хирурга или транспортировка (при показаниях и такой возможности после согласования) ребенка в детское хирургическое отделение.

2. При установленном диагнозе острого аппендицита операция откладывалась на несколько часов. Если учесть стремительное нарастание воспалительного процесса и частоту разлитых перитонитов у детей, то такая тактика не выдерживает никакой критики. Откладывание операции на 1—3 ч может быть продиктовано только необходимостью проведения интенсивной предоперационной подготовки.

3. Отмечались случаи выполнения операции детям с аппендикулярным перитонитом без предоперационной подготовки и внутривенной инфузионной терапии. Такие операции, как правило, заканчивались неблагоприятно.

4. Серьезной ошибкой было выполнение операции одним хирургом без ассистента (напомним, что это категорически запрещено соответствующими приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР) или малоопытным хирургом. Операции детям требуют участия наиболее опытного, квалифицированного специалиста.

5. У детей с аппендицитом, осложненным перитонитом, имели место операции под местной анестезией, что нельзя признать оправданным. Такая тактика исключает возможность адекватной санации брюшной полости, ведет к образованию абсцессов различной локализации и кишечных свищей.

6. Одной из частых причин ухудшения состояния и присоединения различных осложнений являлось отсутствие необходимой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде. Лечение ребенка с аппендикулярным перитонитом должно начинаться с предоперационной подготовки, включать радикальную операцию с санацией брюшной полости и продолжаться с первых же минут послеоперационного периода.

Анализируя ошибки, допущенные врачами на третьем этапе оказания медицинской помощи — в специализированных детских хирургических отделениях, мы отметили в отдельных наблюдениях неоправданно длительное выжидание, ошибки в случаях сложной диагностики и необычного течения основного процесса, недостаточную санацию брюшной полости, редкое применение перидуральной анестезии при осложненных перитонитом острых аппендицитах.