Причины неблагоприятного течения острого аппендицита у детей

Аннотация

Мы проанализировали 220 наблюдений за осложненными формами острого аппендицита у детей и истории болезни 22 умерших от этого заболевания. Причины неблагоприятного течения острого аппендицита изучали на протяжении трех этапов оказания медицинской помощи: 1) на уровне педиатрических участков, скорой помощи и соматических детских отделений, 2) в условиях общехирургических отделений ЦРБ, 3) в специализированных детских хирургических отделениях.

Полный текст

Абсолютное большинство неблагоприятных исходов острого аппендицита у детей было обусловлено, по нашим данным, поздней диагностикой и запущенностью основного процесса, присоединением перитонита, абсцессов брюшной полости и т. д. Из 22 умерших детей двое поступили после 24 ч от начала заболевания, 12 — после 48 ч, 8 — после 3 и более суток. 200 (90,9%) из 220 больных были госпитализированы в хирургическое отделение через 24 ч и более от начала заболевания. Позднее поступление детей объяснялось следующими причинами.

1. В 41,8% случаев родители поздно обратились за медицинской помощью. В основном это наблюдалось в сельской местности, что еще раз подтверждает необходимость широкого проведения разъяснительной работы среди населения о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении у ребенка болей в животе.

2. Категорический отказ родителей от направления в стационар и госпитализации был отмечен лишь в одном наблюдении, однако и в такой ситуации врач не вправе был ограничиваться выдачей направления в хирургическое отделение и взятием расписки об отказе родителей от госпитализации.

3. В 84 (38,2%) случаях имели место диагностические ошибки врачей первого звена: поверхностный осмотр ребенка, пренебрежение пальцевым ректальным исследованием, недостаточное знание типичной клиники острого аппендицита у детей младшего возраста. Характерную вялость ребенка, гипертермию, нередкий жидкий стул врач ошибочно диагностировал как кишечную инфекцию. Надо помнить, что при остром аппендиците у маленького ребенка стул может быть как задержанным, нормальным, так и жидким с примесью слизи, поэтому вид стула не является опорным признаком и не должен быть определяющим для снятия диагноза острого аппендицита. Во всех этих случаях врачи нарушили приказы МЗ СССР, РСФСР и ТАССР об обязательной госпитализации всех детей в возрасте до трех лет с болями в животе, причем предпочтительно в детское хирургическое отделение.

Характеризуя причины диагностических ошибок врачей первого (и не только первого) звена, необходимо подчеркнуть сложность диагностики необычно протекающих случаев острого аппендицита у детей. Мы располагаем несколькими наблюдениями, когда даже многократные консилиумы не помогли поставить своевременный правильный диагноз, что диктует еще большую настороженность в отношении острого аппендицита у детей, госпитализацию всех больных с неясной клинической картиной под наблюдение детского хирурга. На данном этапе не следует опасаться гипердиагностики острого аппендицита — лучше напрасно направить на консультацию к детскому хирургу несколько детей с подозрением на острый аппендицит, чем один раз просмотреть это заболевание.

В условиях общехирургических отделений ЦРБ были допущены следующие ошибки, существенно повлиявшие на дальнейшее течение патологического процесса.

1. Имело место неоправданное «наблюдение» дежурным хирургом без динамического контроля за состоянием ребенка, анализами крови и мочи, без осмотра педиатром и ведущим хирургом. В сомнительных случаях нужно было созвать экстренный консилиум, включающий опытного педиатра и хирурга (в первую очередь это относится к детям младшего возраста). При сохранении сомнений необходимы консультация по телефону с детским хирургическим отделением ДРКБ, вызов детского хирурга или транспортировка (при показаниях и такой возможности после согласования) ребенка в детское хирургическое отделение.

2. При установленном диагнозе острого аппендицита операция откладывалась на несколько часов. Если учесть стремительное нарастание воспалительного процесса и частоту разлитых перитонитов у детей, то такая тактика не выдерживает никакой критики. Откладывание операции на 1—3 ч может быть продиктовано только необходимостью проведения интенсивной предоперационной подготовки.

3. Отмечались случаи выполнения операции детям с аппендикулярным перитонитом без предоперационной подготовки и внутривенной инфузионной терапии. Такие операции, как правило, заканчивались неблагоприятно.

4. Серьезной ошибкой было выполнение операции одним хирургом без ассистента (напомним, что это категорически запрещено соответствующими приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР) или малоопытным хирургом. Операции детям требуют участия наиболее опытного, квалифицированного специалиста.

5. У детей с аппендицитом, осложненным перитонитом, имели место операции под местной анестезией, что нельзя признать оправданным. Такая тактика исключает возможность адекватной санации брюшной полости, ведет к образованию абсцессов различной локализации и кишечных свищей.

6. Одной из частых причин ухудшения состояния и присоединения различных осложнений являлось отсутствие необходимой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде. Лечение ребенка с аппендикулярным перитонитом должно начинаться с предоперационной подготовки, включать радикальную операцию с санацией брюшной полости и продолжаться с первых же минут послеоперационного периода.

Анализируя ошибки, допущенные врачами на третьем этапе оказания медицинской помощи — в специализированных детских хирургических отделениях, мы отметили в отдельных наблюдениях неоправданно длительное выжидание, ошибки в случаях сложной диагностики и необычного течения основного процесса, недостаточную санацию брюшной полости, редкое применение перидуральной анестезии при осложненных перитонитом острых аппендицитах.