Economic assessment of the high-tech and primary health care technologies for coronary heart disease according to personalized accounting of medical care for compulsory health insurance

Full Text

Актуальность

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы лидирует ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Основной причиной смерти среди всех сердечно-сосудистых заболеваний также является ИБС, на долю которой в 2017 г. в России пришлось 53,2%, в США — 43,8% случаев [2, 3]. Финансовые потери от ИБС измеряются в сотнях миллионов рублей [4].

В последние годы в качестве перспективного направления исследований, в том числе в здравоохранении, выступает метод анализа больших данных («big data»). Он имеет преимущества перед классическими выборочными методами за счёт получения более точной и достоверной информации [5]. Большие данные определяют как «объёмные, высокоскоростные и разнообразные информационные активы, которые требуют экономически эффективных, инновационных форм обработки информации для улучшения понимания и принятия решений» [6].

Данные здравоохранения соответствуют понятию больших данных [7]. Большие данные в здравоохранении могут изменить процесс оказания медицинской помощи и информировать поставщиков медицинских услуг о наиболее эффективных и действенных путях лечения, они представляют огромную ценность для определения качества оказываемой медицинской помощи [8]. Качество медицинской помощи по определению Всемирной организации здравоохранения характеризуется тремя показателями: эффективностью, экономичностью и адекватностью [9]. Собственно, эффективность — это не только клиническая категория, но и экономическая, рассчитывается как отношение затратных ресурсов к достигнутым ­результатам [9].

Электронные базы больших персонифицированных данных больных реестров счетов на оплату Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховых медицинских организаций содержат клинико-экономическую информацию о результатах оказания профилактической и лечебной помощи в поликлиниках, стационарах и скорой медицинской помощи (СМП). А результат лечения — это те медицинские и экономические последствия применения медицинских технологий, ожидаемые или имевшие место при оказании медицинской помощи в конкретном случае, то есть по определённому пациенту [10]. И эта информация может быть использована для оценки эффективности применяемых медицинских технологий, в частности при ИБС. Кроме того, есть предложения использовать внешний аудит со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций для оценки эффективности и экономичности отдельных методов диагностики и лечения, используемых в здравоохранении [11].

Хотя данные здравоохранения соответствуют критериям объёма, скорости и разнообразия, исторически эти данные не использовали для оценки качества и эффективности медицинской помощи, для улучшения понимания и принятия решений [7]. Данную задачу стали решать, оценивая экономические результаты применения медицинских технологий при ИБС по её исходам, отражённым в реестрах счетов ТФОМС и страховых медицинских организаций. Под исходами заболевания в целом понимают клинические и экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемые при оказании медицинской помощи, как государственными медицинскими учреждениями, так и медицинскими учреждениями частной системы здравоохранения [12].

Предположили, что проведение анализа исходов по персонифицированным электронным данным о медицинской помощи пациентов со стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ) позволит у них оценивать в перманентном режиме экономическую эффективность использования технологий реперфузионной терапии и диспансерного наблюдения в том или ином регионе. Это в дальнейшем необходимо для принятия управленческих решений на уровне Министерства здравоохранения региона и медицинских организаций.

В доступной нам литературе не удалось найти исследований по решению данного вопроса по электронной базе персонифицированных данных о медицинской помощи ТФОМС, страховых медицинских организаций и единой государственной системы в сфере здравоохранения.

Цель

Оценить по базам больших электронных данных о медицинской помощи экономическую целесообразность применения технологий реперфузионной терапии и диспансерного наблюдения при ИБС.

Материал и методы исследования

Аналитическое исследование проводили в 2016–­2017 гг. Базой служила система здравоохранения Оренбургской области. Для получения больших данных о медицинской помощи использовали электронные реестры счетов ТФОМС и страховых медицинских организаций, а также электронные карты больных единой государственной системы в сфере здравоохранения.

Оценку экономической эффективности технологии реперфузионной терапии при ИМ проводили путём сравнения как ближайших, так и отдалённых её результатов у двух групп больных ИМ с реперфузионной терапией и без неё — основная и контрольная группы. Для этого методом сплошной выборки с помощью компьютерной программы 1С «Медико-экономическая экспертиза» по базе реестров счетов ТФОМС выделили всех больных крупно­очаговым ИМ в возрасте до 70 лет, лечившихся в 2016 г. в двух основных сосудистых центрах региона: ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Пирогова» г. Оренбурга. Таких больных оказалось 586. Далее по базе реестров счетов из 586 больных определили 349 (60%) с реперфузионной терапией и 237 больных (40%), которым данная терапия по разным причинам не была проведена.

В медицинском информационно-аналитическом центре г. Оренбурга по электронным картам единой государственной системы в сфере здравоохранения у больных с реперфузионной терапией определили методы высокотехнологичного лечения ИМ. Зарегистрировали летальные исходы и данные эхокардиоскопии по показателю фракции выброса (%), сравнили эти данные между группами больных с реперфузионной терапией и без неё.

В группе из 349 больных ИМ тромболитическая терапия была выполнена у 34 (10%), фармакоинвазивный метод лечения (тромболитическая терапия + ангиопластика со стентированием) применяли у 197 (56%) больных, только первичное чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластика со стентированием) — у 118 (34%) больных.

Определили стоимость законченного случая каждого больного ИМ, складывающуюся у больных с высокотехнологичным методом лечения из базовой стоимости и стоимости метода реперфузионной терапии (чрескожное коронарное вмешательство со стентированием — 130 000 руб., тромболитическая терапия проурокиназой (пуролазой) — 24 000 руб., тромболитическая терапия тенектеплазой — 73 000 руб., тромболитическая терапия алтеплазой — 45 000 руб.), а у больных без реперфузионной терапии — только из базовой стоимости, равной 55 586 руб.

По этим данным рассчитали прямые финансовые затраты на лечение в контрольной и основной группах больных. Экономические потери от летальных исходов определяли с учётом валового регионального продукта в размере 312 000 руб. на душу населения Оренбургской области и рассчитанных потерянных лет потенциальной жизни (ПГПЖ) [13]. Рассчитывая ПГПЖ, определяли число лет, не дожитых больными ИМ до 70 лет.

У групп больных ИМ с реперфузионной терапией и без неё рассчитали показатель «затраты/эффективность» (СЕR — cost-effectiveness/efficacyratio) с учётом финансовых затрат на единицу эффективности [14]. При этом учитывали как прямые, так и непрямые финансовые затраты. Последние определяли только как экономические потери от преждевременной смерти. При расчётах непрямых затрат не учитывали весь их комплекс, связанный не только с экономическими потерями от преждевременного наступления смерти, но и с потерей пациентом трудоспособности, экономическими потерями из-за снижения производительности труда [15]. За единицу эффективности при расчётах показателя СЕR брали случай лечения больного, у которого не было летального исхода от ИМ, и он был выписан из стационара.

В постинфарктном периоде отдалённые результаты реперфузионной терапии ИМ анализировали за 2017 г. в страховой медицинской организации «Согаз-Мед» (филиал в г. Оренбурге) по электронным персонифицированным данным реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь. Для этого с помощью компьютерных технологий из числа 586 больных ИМ выявлены 342 пациента, имеющих полис обязательного медицинского страхования (ОМС) «Согаз-Мед». Среди 342 больных у 155 (45%) лечение ИМ не включало реперфузионную терапию — контрольная группа больных, а у 187 (55%) больных реперфузионную терапию проводили — основная группа больных.

В контрольной и основной группах больных по реестрам счетов на оплату определили за 2017 г. количество и стоимость экстренных госпитализаций и вызовов СМП в связи с ИБС (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I20–I25), считая экстренные госпитализации и вызовы СМП неблагоприятными исходами, признаками прогрессирования ИБС. Также в постинфарктном периоде зарегистрировали у данных больных законченные случаи амбулаторного лечения ИБС у участкового терапевта и кардиолога и их стоимость. С учётом стоимости законченного случая оказания медицинской помощи и количества случаев определи и сравнили финансовые затраты за амбулаторное лечение, экстренные госпитализации и вызовы СМП основной и контрольной групп больных.

Для анализа экономических результатов проводимого диспансерного наблюдения при стенокардии методом сплошной выборки с помощью компьютерной программы 1С «Медико-экономическая экспертиза» по базе реестров счетов ТФОМС по первичным обращениям в поликлиники и по плановым госпитализациям в стационар за 2016 г. выделили 17 225 больных стенокардией (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I20) г. Оренбурга в возрасте до 70 лет. Среди них зарегистрировали 13 208 больных, которые в течение 2016–2017 гг. обращались в поликлиники с диспансерной целью и 4017 больных, которые с диспансерной целью по поводу стенокардии не обращались, — основная и контрольная группы.

Оценивая диспансерное наблюдение, определили его результаты в 2017 г., сравнивая между основной и контрольной группами за 2017 г. суммарную стоимость амбулаторной, скорой и экстренной стационарной помощи, показатель «затраты/эффективность», количество случаев с летальным исходом от ИБС, количество больных ИМ. При расчётах амбулаторной стоимости лечения учитывали обращения данных пациентов в поликлиники с лечебно-диагностической целью.

В обеих группах определили экономические потери от преждевременной смерти в расчёте на 1000 больных с учётом валового регионального продукта на душу населения Оренбургской области, рассчитанного ПГПЖ и определённого на 1000 больных стенокардией индекса ПГПЖ. У групп больных стенокардией, охваченных диспансерным наблюдением и им не охваченных, рассчитали показатель «затраты/эффективность» с учётом финансовых затрат на единицу эффективности. При этом учитывали только прямые финансовые затраты, связанные с лечением в поликлинике, стационаре и СМП. За единицу эффективности при расчётах показателя СЕR брали случай лечения больного стенокардией, у которого в течение 2017 г. не развился ИМ. Определяя показатель СЕR, сумму прямых финансовых затрат в группе делили на количество больных без ИМ.

При обработке исходных данных использовали методы линейной статистики (нахождение среднего арифметического, ошибок средних значений), а также параметрические методы сравнения (t-критерий Стьюдента и z-критерий) [16]. Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Stastistica 10 [17].

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность у больных ИМ с реперфузионной терапией составила 5,44%, без реперфузионной терапии — 15,79%, различия статистически достоверны (p=0,001). Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту — соответственно 56,03±0,46 и 54,71±0,78 года (p=0,133), по полу — мужчин 62 и 58% (p=0,565), по фракции выброса — 57,8±0,48 и 54,6±0,98% (p=0,063).

Прямые финансовые затраты на лечение ИМ в основной группе составили 72 211 939 руб., в контрольной — 13 173 882 руб. По количеству больных, умерших от ИМ, в основной группе — 19, в контрольной группе — 37, и с учётом лет, не дожитых ими до 70 лет, рассчитали ПГПЖ. В основной группе ПГПЖ оказался равным 219 годам, в контрольной группе больных — 370 годам. С учётом данных ПГПЖ и валового регионального продукта экономические потери от летальных исходов или непрямые финансовые затраты у группы больных ИМ c реперфузионной терапией составили 68 328 013 руб., без данной терапии — 115 440 000 руб. Сумма прямых и непрямых финансовых затрат в основной группе больных составила 425 879 руб., в контрольной группе — 643 069 руб.

Исходя из сумм прямых и непрямых финансовых затрат и количества больных ИМ, выписанных после лечения из стационара, не умерших от ИМ (в основной группе — 330, в контрольной — 200), рассчитали показатель CER. В группе с реперфузионной терапией он оказался равным 425 879 руб./ед., в группе больных без данной терапии — 643 069 руб./ед., в 1,5 раза меньше у больных ИМ основной группы, чем контрольной.

Доля больных ИМ без летальных исходов в основной группе составила 97,4%, в контрольной — 84,4%, различия статистически достоверны (p=0,006). В постинфарктном периоде финансовые затраты на амбулаторное лечение, вызовы СМП и стационарную помощь были достоверно ниже у группы больных с реперфузионной терапией (табл. 1).

 

Таблица 1. Финансовые затраты на лечение ишемической болезни сердца в постинфарктном периоде в поликлинике, при вызове скорой медицинской помощи (СМП) и в стационаре (M±m)

Показатели	Больные, получившие реперфузионную терапию (n=187)	Больные, не получившие реперфузионную терапию (n=155)	Вероятность сходства показателей (p)
Сумма амбулаторного лечения, руб.	1223,66±19,04	1321,11±21,15	0,001
Сумма за вызовы СМП, руб.	4093,02±58,98	5428,57±52,95	0,001
Сумма за стационарное лечение, руб.	35 138,88±1299,85	51 189,58±4903,15	0,002

 

Летальность от ИБС у больных стенокардией с диспансерным наблюдением была достоверно меньше, чем при его отсутствии, составив в основной группе 1,38%, в контрольной группе — 3,18% (p=0,001). Суммарные финансовые затраты на лечение стенокардии в поликлинике (лечебно-диагностическая цель), лечение в стационаре и по скорой помощи составили в расчёте на одного больного в основной группе 6541,3±85,58 руб., в контрольной группе — 13 671,4±92,12 руб., в 2,1 раза меньше при диспансерном наблюдении, чем при его отсутствии (p=0,001).

Показатель «затраты/эффективность» у больных стенокардией при диспансерном наблюдении был в 2,2 раза меньше, чем при отсутствии диспансерного наблюдения, составив соответственно 6867,2 и 15 293,0 руб./ед. Доля больных стенокардией без ИМ в основной группе составила 96,1%, в контрольной — 90,6%, разница статистически достоверна (p=0,002).

Учитывая, что среди 13 208 больных стенокардией с диспансерным наблюдением умерли 82 больных в возрасте до 60 лет и 101 больной в возрасте 60–69 лет, всего 183 больных, рассчитали ПГПЖ равным 1899 годам и индекс ПГПЖ в расчёте на 1000 больных равным 143,77 года. Среди 4017 больных стенокардией, не находящихся на диспансерном наблюдении, умерли 57 больных в возрасте до 60 лет и 71 больной в возрасте 60–69 лет, всего 128 больных. При этом ПГПЖ оказался равным 1324 годам, а индекс ПГПЖ — 329,59 года.

Рассчитанные с учётом валового регионального продукта и индекса ПГПЖ экономические потери от преждевременной смерти в основной группе больных стенокардией были в 2,3 ниже, чем в контрольной группе, составив соответственно в расчёте на 1000 больных 44 856 240 и 102 838 080 руб.

Существенно меньшие экономические потери в основных, чем в контрольных группах больных стенокардией и ИМ, обусловлены меньшей преждевременной смертностью от ИБС у больных стенокардией с диспансерным наблюдением, чем без данного наблюдения, и меньшей госпитальной летальностью у больных ИМ с реперфузионной терапией, чем при её отсутствии.

В 2,2 раза меньший показатель «затраты/эффективность» в основной группе больных стенокардией в сравнении с контрольной группой связан с меньшими суммарными затратами на лечение стенокардии в поликлинике, стационаре и по скорой помощи при диспансерном наблюдении, чем при его отсутствии. Кроме того, доля больных без ИМ была достоверно выше в основной группе.

В 1,5 раза меньший показатель CER у больных ИМ с реперфузионной терапией, чем у больных ИМ без высокотехнологичных методов лечения связан с тем, что доля больных ИМ без летального исхода при реперфузионной терапии была достоверно выше, чем при её отсутствии. Кроме того, экономические потери в связи с летальными исходами были больше в контрольной группе больных.

Таким образом, полученные результаты экономического анализа реперфузионной терапии и диспансерного наблюдения подтверждают результативность этих технологий при ИБС, свидетельствуют об экономической целесо­образности их применения в медицинских организациях Оренбургской области

Заключение

Анализ больших баз электронных данных о медицинской помощи с определением финансовых затрат, экономических потерь от преждевременной смерти и показателя «затраты/эффективность» служит инструментом экономической оценки медицинских технологий. Полученные результаты исследования показывают адекватность такого метода анализа для экономической оценки технологий реперфузионной терапии и диспансерного наблюдения при ИБС. Причём такую оценку можно проводить оперативно, на регулярной основе в перманентном режиме, благодаря использованию компьютерных технологий и уже собранных структурированных персонифицированных электронных клинико-экономических данных по каждому больному в реестрах счетов ТФОМС.

Проводимое диспансерное наблюдение сопровождается снижением в 2,2 раза финансовых затрат на единицу эффективности (предупреждения одного случая развития ИМ при стенокардии) и уменьшением в 2,3 раза экономических потерь от преждевременной смерти. Кроме того, приводит к снижению в 2,1 раза общих финансовых затрат на лечение больных стенокардией в поликлинике, стационаре и по скорой помощи.

Используемая в регионе при ИМ реперфузионная терапия приводит к снижению в 1,5 раза финансовых затрат на единицу эффективности (предупреждения одного случая летального исхода от ИМ) и к достоверному уменьшению финансовых затрат на амбулаторное, стационарное лечение и на вызовы СМП по поводу ИБС в постинфарктном периоде.

Вывод

Полученные нами результаты свидетельствуют об экономической целесообразности применения технологий диспансерного наблюдения и реперфузионной терапии при ишемической болезни сердца.

 

Участие авторов. А.М.Н. — концепция исследования, дизайн исследования и анализ материала, сбор и обработка материала, написание текста, составление списка литературы, статистическая оценка данных; Р.И.С. — написание текста, редактирование; Ф.Р.С. — сбор и обработка материала, составление списка литературы, статистическая оценка данных.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Alexander M. Nazarov

Orenburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: a.m.nazarow@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4975-9336

M.D., Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Depart. of Anesthesiology and Intensive Care

Russian Federation, Orenburg, Russia

Rustam I. Saifutdinov

Orenburg State Medical University

Email: uralcard@esoo.ru
ORCID iD: 0000-0001-6504-8900

M.D., D. Sci. (Med.), Prof., Head, Depart. of Faculty Therapy and Endocrinrology

Russian Federation, Orenburg, Russia

Farkhad R. Sayfutdinov

Orenburg State Medical University

Email: farhad.sajfutdinov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6257-6529

M.D.

Russian Federation, Orenburg, Russia

References

Supplementary files