Biliary fistulas

Full Text

Билиобилиарные свищи образуются между желчным пузырем и гепатикохоледохом в результате длительно текущего воспалительного процесса и встречаются в 1,6—3,0% случаев всех внутренних желчных свищей [2, 3]. Диагностика и оказание хирургической помощи при билиобилиарных свищах представляют определенные трудности [5, 6, 7]. В патогенезе таких свищей ведущая роль отводится желчнокаменной болезни (ЖКБ). Камень желчного пузыря, располагающийся в области кармана Гартмана, способствует возникновению пролежня и формированию холецистохоледохеального соустья [1].

По мнению ряда авторов [4, 5], клиническая картина билиобилиарных свищей разнообразна, неспецифична и в большинстве случаев является случайной находкой во время операции на билиарной системе. Особую трудность вызывает выполнение оперативного вмешательства, связанного с риском повреждения гепатикохоледоха [4, 7].

Мы проанализировали результаты лечения в ЛПУ г. Уфы 27 женщин с билиобилиарными свищами за последние 25 лет. Возраст больных колебался от 15 до 89 лет, среди них 22 человека были старше 60 лет. В экстренном порядке госпитализированы 23 женщины, в плановом — 4. До 24 часов от начала заболевания поступили 4 человека, на 2—7-е сутки — 19. Длительность заболевания желчных путей варьировала от одного года до 10 лет. У 13 больных в анамнезе были , указания на ЖКБ. Остальные (14) длительное время страдали хроническим холециститом с частыми приступами печеночной колики.

В большинстве случаев (18) наблюдалась клиника острого холецистита или холецистопанкреатита, сопровождавшегося повышением температуры, ознобом, выраженным болевым синдромом. У 17 больных определялась картина мефнической желтухи, из них у 11 — с признаками холангита. У 8 пациентов четко пальпировался инфильтрат в правом подреберье. Уровень общего билирубина колебался от 28,6 до 248 мкмоль/л, лейкоцитоз со сдвигом влево был выявлен у 24 пациентов, анемия — у 14.

В целях обследования больных применялись ультразвуковая томография (УЗТ), внутривенная холецистохолангиография и прямые методы исследования желчных путей (эндоскопическая ретроградная панкреатохол ангиография — ЭРПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография — ЧЧХГ). УЗИ не позволило выявить билиобилиарный свиш, и только с помощью прямых методов исследования (ЧЧХГ) у 2 больных была установлена данная патология по дефекту наполнения, образованному конкрементом в области шейки желчного пузыря и гепатикохоледоха. В одном случае диагноз установили по результатам холецистохолангиографии, и еще у одной пациентки билиобилиарный свищ был заподозрен на основании клинических и анамнестических данных. Итак, из 27 больных билиобилиарный свищ до операции был определен только у 4 человек.

Экстренные операции были выполнены 18 больным, отсроченные — 3, плановые — 6. В большинстве случаев (14) в желчном пузыре выявлялись хронические изменения и в 13 — флегмонозно-гангренозный холецистит. Как правило, в подпеченочном пространстве наблюдались воспалительный инфильтрат (18) и массивные спайки (9). У большинства больных с билиобилиарным свищом были обнаружены камни в желчном пузыре. У 22 пациентов на операции установлено расширение холедоха от 1,5 до 3 см (из них у 15 — холедохолитиаз, у 2 — стриктура холедоха). Диаметр свища колебался от 0,2 до 2,5 см. В 16 случаях в канале фистулы наблюдались желчные камни, из них в 8 — они были вклинены в гепатикохоледох и закрывали до 2/3 окружности общего желчного протока.

Всем больным была проведена холецистэктомия. У 21 больного удаление желчного пузыря сочетали с холедохотомией, из них у 2 было выполнено внутреннее дренирование. У 16 пациентов из-за наличия гнойного холангита, сочетавшегося с холедохолитиазом, стриктурой холедоха, был наложен наружный дренаж общего желчного протока, в том числе по Керу — 5, Вишневскому — 6 и по Пиковскому — 2 больным, транспеченочное дренирование правого желчного протока по Прадери—Смиту — одному, правого и левого печеночных протоков — 2. Реконструктивные операции проведены 2 больным. В одном случае холедохостомию сочетали с папиллосфинктеротомией. У 2 больных оперативное вмешательство начинали из лапароскопического доступа, но в связи с выраженным спаечным процессом, наличием плотного инфильтрата вынуждены были перейти на широкую лапаротомию.

Особый интерес представляет хирургическое лечение билиобилиарных свищей с использованием минилапаротомного доступа по методу Прудкова. Такие операции были выполнены 5 пациентам. У 2 из прооперированных большой дефект холедоха ликвидировали за счет кармана Гартмана, а у 5 — операцию завершили на Т-образном дренаже. Чтобы избежать повреждения гепатикохоледоха, у 5 больных вначале вскрывали просвет желчного пузыря и в последующем производили лечебные мероприятия изнутри с определением места и размеров свища. Далее удаляли желчный пузырь с сохранением его шеечной части на расстоянии не менее 1,5 см, что в дальнейшем значительно облегчало закрытие свища путем наложения глухого шва или до дренажа желчного протока.

Множественные свищи имелись у 3 больных, при этом клинические симптомы напоминали клинику острого холецистопанкреатита. В одном случае соустье образовалось между стенкой желчного пузыря и двенадцатиперстной кишкой, поперечной ободочной кишкой и холедохом, в другом — между желудком и гепатикохоледохом, в третьем — между двенадцатиперстной кишкой и холедохом. В связи с выраженными воспалительными изменениями стенки двенадцатиперстной кишки на значительном протяжении и с отсутствием возможности ушить дефект стенки кишки без стенозирования мы были вынуждены дополнительно наложить гастроеюноанастомоз с брауновским соустьем.

Тяжелое поражение гепатобилиарной системы, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, безусловно, оказывали существенное влияние на течение послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения возникли у 7 (25,9%) больных, в том числе нагноение раны — у 5, несостоятельность швов холедоха — у 2. Из 27 прооперированных умерли 6 (22,2%) человек. Непосредственной причиной смерти у 5 пациентов явилась печеночно-почечная недостаточность, в одном случае — некупирующийся перитонит.

Таким образом, билиобилиарные свищи являются осложнением желчнокаменной болезни, протекают на фоне механической желтухи и холангита, отличаются трудностью диагностики и лечения и дают высокую послеоперационную летальность.

ВЫВОДЫ

1. При длительном течении желчнокаменной болезни существует опасность возникновения билиобилиарных свищей, не имеющих характерных признаков проявления, что определяет трудности их диагностики и лечения.
2. Проводимые эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография, внутривенная холецистохолангиография позволяют у части больных установить до операции указанное осложнение желчнокаменной болезни.

About the authors

S. N. Hunafin

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

A. F. Vlasov

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

A. A. Nurmukhametov

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

I. Kh. Gattarov

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

V. R. Bulgakov

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

D. Z. Aminev

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

G. A. Murzin

Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18 

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Уфа

References

Supplementary files