Билиобилиарные свищи
- Авторы: Хунафин С.Н.1,2, Власов А.Ф.1,2, Нурмухаметов А.А.1,2, Гаттаров И.Х.1,2, Булгаков В.Р.1,2, Аминев Д.З.1,2, Мурзин Г.А.1,2
-
Учреждения:
- Башкирский государственный медицинский университет
- городская больница № 18
- Выпуск: Том 81, № 3 (2000)
- Страницы: 179-180
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 18.01.2022
- Статья одобрена: 18.01.2022
- Статья опубликована: 02.02.2022
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/96699
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj96699
- ID: 96699
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Билиобилиарные свищи образуются между желчным пузырем и гепатикохоледохом в результате длительно текущего воспалительного процесса и встречаются в 1,6—3,0% случаев всех внутренних желчных свищей [2, 3]. Диагностика и оказание хирургической помощи при билиобилиарных свищах представляют определенные трудности [5, 6, 7]. В патогенезе таких свищей ведущая роль отводится желчнокаменной болезни (ЖКБ). Камень желчного пузыря, располагающийся в области кармана Гартмана, способствует возникновению пролежня и формированию холецистохоледохеального соустья [1].
Ключевые слова
Полный текст
Билиобилиарные свищи образуются между желчным пузырем и гепатикохоледохом в результате длительно текущего воспалительного процесса и встречаются в 1,6—3,0% случаев всех внутренних желчных свищей [2, 3]. Диагностика и оказание хирургической помощи при билиобилиарных свищах представляют определенные трудности [5, 6, 7]. В патогенезе таких свищей ведущая роль отводится желчнокаменной болезни (ЖКБ). Камень желчного пузыря, располагающийся в области кармана Гартмана, способствует возникновению пролежня и формированию холецистохоледохеального соустья [1].
По мнению ряда авторов [4, 5], клиническая картина билиобилиарных свищей разнообразна, неспецифична и в большинстве случаев является случайной находкой во время операции на билиарной системе. Особую трудность вызывает выполнение оперативного вмешательства, связанного с риском повреждения гепатикохоледоха [4, 7].
Мы проанализировали результаты лечения в ЛПУ г. Уфы 27 женщин с билиобилиарными свищами за последние 25 лет. Возраст больных колебался от 15 до 89 лет, среди них 22 человека были старше 60 лет. В экстренном порядке госпитализированы 23 женщины, в плановом — 4. До 24 часов от начала заболевания поступили 4 человека, на 2—7-е сутки — 19. Длительность заболевания желчных путей варьировала от одного года до 10 лет. У 13 больных в анамнезе были , указания на ЖКБ. Остальные (14) длительное время страдали хроническим холециститом с частыми приступами печеночной колики.
В большинстве случаев (18) наблюдалась клиника острого холецистита или холецистопанкреатита, сопровождавшегося повышением температуры, ознобом, выраженным болевым синдромом. У 17 больных определялась картина мефнической желтухи, из них у 11 — с признаками холангита. У 8 пациентов четко пальпировался инфильтрат в правом подреберье. Уровень общего билирубина колебался от 28,6 до 248 мкмоль/л, лейкоцитоз со сдвигом влево был выявлен у 24 пациентов, анемия — у 14.
В целях обследования больных применялись ультразвуковая томография (УЗТ), внутривенная холецистохолангиография и прямые методы исследования желчных путей (эндоскопическая ретроградная панкреатохол ангиография — ЭРПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография — ЧЧХГ). УЗИ не позволило выявить билиобилиарный свиш, и только с помощью прямых методов исследования (ЧЧХГ) у 2 больных была установлена данная патология по дефекту наполнения, образованному конкрементом в области шейки желчного пузыря и гепатикохоледоха. В одном случае диагноз установили по результатам холецистохолангиографии, и еще у одной пациентки билиобилиарный свищ был заподозрен на основании клинических и анамнестических данных. Итак, из 27 больных билиобилиарный свищ до операции был определен только у 4 человек.
Экстренные операции были выполнены 18 больным, отсроченные — 3, плановые — 6. В большинстве случаев (14) в желчном пузыре выявлялись хронические изменения и в 13 — флегмонозно-гангренозный холецистит. Как правило, в подпеченочном пространстве наблюдались воспалительный инфильтрат (18) и массивные спайки (9). У большинства больных с билиобилиарным свищом были обнаружены камни в желчном пузыре. У 22 пациентов на операции установлено расширение холедоха от 1,5 до 3 см (из них у 15 — холедохолитиаз, у 2 — стриктура холедоха). Диаметр свища колебался от 0,2 до 2,5 см. В 16 случаях в канале фистулы наблюдались желчные камни, из них в 8 — они были вклинены в гепатикохоледох и закрывали до 2/3 окружности общего желчного протока.
Всем больным была проведена холецистэктомия. У 21 больного удаление желчного пузыря сочетали с холедохотомией, из них у 2 было выполнено внутреннее дренирование. У 16 пациентов из-за наличия гнойного холангита, сочетавшегося с холедохолитиазом, стриктурой холедоха, был наложен наружный дренаж общего желчного протока, в том числе по Керу — 5, Вишневскому — 6 и по Пиковскому — 2 больным, транспеченочное дренирование правого желчного протока по Прадери—Смиту — одному, правого и левого печеночных протоков — 2. Реконструктивные операции проведены 2 больным. В одном случае холедохостомию сочетали с папиллосфинктеротомией. У 2 больных оперативное вмешательство начинали из лапароскопического доступа, но в связи с выраженным спаечным процессом, наличием плотного инфильтрата вынуждены были перейти на широкую лапаротомию.
Особый интерес представляет хирургическое лечение билиобилиарных свищей с использованием минилапаротомного доступа по методу Прудкова. Такие операции были выполнены 5 пациентам. У 2 из прооперированных большой дефект холедоха ликвидировали за счет кармана Гартмана, а у 5 — операцию завершили на Т-образном дренаже. Чтобы избежать повреждения гепатикохоледоха, у 5 больных вначале вскрывали просвет желчного пузыря и в последующем производили лечебные мероприятия изнутри с определением места и размеров свища. Далее удаляли желчный пузырь с сохранением его шеечной части на расстоянии не менее 1,5 см, что в дальнейшем значительно облегчало закрытие свища путем наложения глухого шва или до дренажа желчного протока.
Множественные свищи имелись у 3 больных, при этом клинические симптомы напоминали клинику острого холецистопанкреатита. В одном случае соустье образовалось между стенкой желчного пузыря и двенадцатиперстной кишкой, поперечной ободочной кишкой и холедохом, в другом — между желудком и гепатикохоледохом, в третьем — между двенадцатиперстной кишкой и холедохом. В связи с выраженными воспалительными изменениями стенки двенадцатиперстной кишки на значительном протяжении и с отсутствием возможности ушить дефект стенки кишки без стенозирования мы были вынуждены дополнительно наложить гастроеюноанастомоз с брауновским соустьем.
Тяжелое поражение гепатобилиарной системы, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, безусловно, оказывали существенное влияние на течение послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения возникли у 7 (25,9%) больных, в том числе нагноение раны — у 5, несостоятельность швов холедоха — у 2. Из 27 прооперированных умерли 6 (22,2%) человек. Непосредственной причиной смерти у 5 пациентов явилась печеночно-почечная недостаточность, в одном случае — некупирующийся перитонит.
Таким образом, билиобилиарные свищи являются осложнением желчнокаменной болезни, протекают на фоне механической желтухи и холангита, отличаются трудностью диагностики и лечения и дают высокую послеоперационную летальность.
ВЫВОДЫ
- При длительном течении желчнокаменной болезни существует опасность возникновения билиобилиарных свищей, не имеющих характерных признаков проявления, что определяет трудности их диагностики и лечения.
- Проводимые эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография, внутривенная холецистохолангиография позволяют у части больных установить до операции указанное осложнение желчнокаменной болезни.
Об авторах
С. Н. Хунафин
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
А. Ф. Власов
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
А. А. Нурмухаметов
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
И. Х. Гаттаров
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
В. Р. Булгаков
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
Д. З. Аминев
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
Г. А. Мурзин
Башкирский государственный медицинский университет; городская больница № 18
Email: info@eco-vector.com
Россия, Уфа
Список литературы
- Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. — М., 1990.
- Вахидов А.В., Алтыев Б.К., Артыков Б.Я.// Хирургия — 1993. — № 10. — С. 78—81.
- Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. — М., 1987.
- Гальперин Э.И., Кузовлев /4.Ф.//Хирургия. — 1998. —№1. —С. 5-7.
- Раднаев В.У., Загородный В. С. и др .//Вести, хир. — 1996. — № 2. — С. 103—104.
- Ревякин В. И., Василенко Ю.В., Гращенко C.A./J Хирургия. — 1996. — № 3. — С. 59—63.
- Тимербулатов В.М., Гарипов P.M.//3jyp&R. Баш. — 1997. - № 1-2. - С. 68-70