N.I. Pirogov as a doctor and educator of doctors

Abstract

November 13 of this year marks the 150th anniversary of the birth of Nikolai Ivanovich Pirogov, a genius doctor of the 19th century, an outstanding figure in Russian medicine, who made an invaluable contribution to world science. NI Pirogov had to work in an extremely difficult situation. Material insecurity of scientific and medical institutions of that time forced him to work in unsuitable premises, with a lack of air and light, with insufficient equipment. The moral situation was also difficult in the conditions of the tsarist reaction and the lawlessness of that time. But the lofty ideas of humanism prompted N. I. Pirogov to work under these conditions, not sparing his strength and health, overcoming all difficulties and hardships.

Full Text

13 ноября текущего года исполнилось 150 лет со дня рождения Николая Ивановича Пирогова, гениального врача XIX столетия, выдающегося деятеля отечественной медицины, внесшего неоценимый вклад и в мировую науку.

Н. И. Пирогову приходилось работать в чрезвычайно тяжелой обстановке. Материальная необеспеченность научных и лечебных учреждений того времени вынуждала его работать в неприспособленных помещениях, при недостатке воздуха и света, с недостаточным оснащением. Тяжелой была и моральная обстановка в условиях царской реакции и бесправия того времени. Но высокие идеи гуманизма побуждали Н. И. Пирогова и в этих условиях работать, не щадя своих сил и здоровья, преодолевая все трудности и лишения.

Про Н. И. Пирогова нельзя сказать, что он был только хирургом, хотя его вклад в развитие отечественной хирургии был так значителен, что ее история делится на допироговский и пироговский периоды. Интересы и эрудиция Н. И. Пирогова выходили далеко за пределы хирургии.

Н. И. Пирогов известен не только как выдающийся анатом, но и как создатель хирургической анатомии; вместе с тем он был крупным патологоанатомом, оставившим выдающийся труд по патологической анатомии холеры. Его эксперименты (воспаление, кровообращение) позволяют считать его одним из основоположников патологической физиологии. Он является творцом военно-полевой хирургии как науки, в которой им разрабатывались не только хирургические проблемы, но и организационные: им заложены основы медицинского обеспечения боевых операций. Н. И. Пирогов — провозвестник современных идей профилактической медицины. Наконец, Н. И. Пирогов проявил себя как выдающийся воспитатель врачей, общественный деятель и патриот.

Какой бы вопрос медицины ни разрабатывал Н. И. Пирогов, он вносил в него ясность, обогащал его новыми прогрессивными идеями, вводил новые методы оперативных вмешательств и лечения. Многие научные идеи и принципы Н. И. Пирогова до сего времени не потеряли своего значения (например, гипсовая повязка), многие лишь в настоящее время разрабатываются (гипотермия) и в дальнейшем, несомненно, долго еще будут служить источником обогащения и совершенствования медицины.

Так многогранна Встающая перед нами во всем своем величии личность И. И. Пирогова. Его жизнь и деятельность—прекрасный образец для нашей молодежи, в особенности студентов-медиков и врачей. Он любил молодежь и охотно делился с ней тем богатством знаний, которыми владел.

Н. И. Пирогов, будучи всемирно-известным ученым-теоретиком, был одновременно и выдающимся для своего времени врачом, что: всегда отражалось в его научной деятельности.

В отличие от большинства представителей медицинской науки того времени, Н. И. Пирогов на протяжении всей своей жизни с исключительной преданностью делу выступал в роли практического врача. Его советами пользовались представители всех слоев населения, неизменно встречавшие его сердечное отношение, особенно высоко ценимое солдатами и матросами в периоды его работы на фронтах.

В Петербурге, помимо занятий в своей клинике, он бесплатно консультировал и оперировал в четырех крупных городских больницах. Практической врачебной деятельностью он занимался и в деревне после ухода в отставку, где он лечил крестьян до конца своих дней.

Н. И. Пирогов поступил в Московский университет, в соответствии с традициями начала прошлого века, 14 лет, движимый стремлением научиться лечить людей, и выполнению этой задачи отдал всю свою жизнь.

В числе учителей Н. И. Пирогова были такие выдающиеся деятели медицины того времени, как профессора С. О. Мухин, М. Я. Мудров, X. И. Лодер.

Годы пребывания Н. И. Пирогова в университете были годами жестокой реакции. Однако и в этих условиях Московский университет воспитал у Н. И. Пирогова нетерпимость к деспотизму и глубокое чувство любви к Родине и к науке.

По окончании университета в Москве и завершении подготовки в Профессорском институте (Дерпт—Тарту), закончившейся защитой докторской диссертации, Н. И. Пирогов выезжал для дальнейшего усовершенствования за границу. Там его многое не удовлетворяло, многое показалось странным. Выявилось расхождение между его подготовкой и уже установившимися его взглядами и тем, что он нашел за рубежом. Так, у него вызвала удивление оторванность практической медицины от ее теоретических основ — анатомии и физиологии. Большинство видных хирургов — профессоров Запада не знали анатомии и патанатомии и не считали необходимым для хирургов их изучение, как представлял это себе Н. И. Пирогов.

Не знали анатомии, физиологии, патологической анатомии и зарубежные терапевты, которые уделяли недостаточно внимания исследованию больного, а перкуссию и аускультацию проводили, по словам Н. И. Пирогова, «чаще для приличия».

По этому поводу Н. И. Пирогов в своей автобиографии писал:

«В медицине я как врач и начальник, с первого же моего вступления в учебно-практическое поприще поставил в основание анатомию и физиологию в то время, когда это направление, теперь уже общее, было еще ново» (2).

Образ Н. И. Пирогова как врача и воспитателя врачей отчетливо проявился в его «Анналах» ¹ которые, в частности, дают представление о его врачебном мышлении. В них мы находим вместе с описанием отдельных больных развернутое их обсуждение с выводами и данными секции в случае смерти. Иногда, чтобы найти ответы на вопросы, поставленные клиникой, Н. И. Пирогов прибегал к опытам на животных, которые и описывал.

Характерны «Анналы» и во многом другом. Так, большое принципиальное значение и до настоящего времени имеют взгляды Н. И. Пирогова на врачебную ошибку. В его «Дневнике» мы читаем:

«В бытность мою за границей я достаточно убедился, что научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов... Видев все это, я положил себе за правило при первом моем вступлении на кафедру ничего не скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни. В этом духе я и написал мои клинические «Анналы» (1).

Цели и задачи врача, вскрывающего свои ошибки, Н. И. Пирогов ясно изложил в предисловии к «Анналам» (1837):

«...каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» (1).

Во времена Н. И. Пирогова в патологии шла борьба гуморального направления (Рокитанский) с клеточным (Вирхов).

«Пирогов,— говорит И. В. Давыдовский,— не перешел от учения Рокитанского к учению Вирхова, и он не остался и в рамках учения Рокитанского, понимая, что анализ деятельности клеток необходим». Н. И. Пирогов «видел односторонность все объясняющего и все объединяющего целлюлярного принципа доктрины Вирхова, а как клиницист — и ее непрактичность» (8).

Именно поэтому Н. И. Пирогов требовал (и в этом отношении сам был примером) всестороннего изучения больного путем собирания полного анамнеза (не только болезни, но и жизни), внимательного осмотра, физикального обследования и учета психического состояния. Он учил:

«... вообще при постели больного нужно иметь в виду не столько отдельные признаки, как бы они ни казались характеристическими, сколько связь их с другими явлениями и с очевидной причиной болезни» (2).

Н. И. Пирогов выдвигал принцип целостности организма, придерживался его в своей работе, многократно указывал на связь соматического и психического. Так, он писал, что травма «...поражает целостный организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют». В своих работах он неоднократно приводил примеры воздействия психического статуса раненого на «ход ран», на раневое кровотечение. Он считал, что «врач должен прежде всего нравственно утешить раненого» (2).

Он неоднократно подчеркивал воздействие нервной системы на течение ран и болезней и указывал, что как механическая травма, так и заболевание (ведут к поражению нервной системы. Это дает основание считать Н. И. Пирогова одним из предшественников И. М. Сеченова, С. П. Боткина и И. П. Павлова в развитии материалистических идей нервизма, целостности организма и связи его с внешней средой. В этом отношении «Н. И. Пирогов явился связующим звеном между русским ранним нервизмом XVIII—XIX века и более научно обоснованным нервизмом второй половины XIX века» (5).

С. П. Боткин в самом начале своей деятельности находился под идейным влиянием Н. И. Пирогова, когда более 3 месяцев, будучи студентом, работал в отряде Н. И. Пирогова во время Севастопольской кампании, встречался с ним на фронте во время войны 1877—78 гг. Письма С. П. Боткина из Болгарии напоминают письма Н. И. Пирогова из Севастополя. Идейное влияние Н. И. Пирогова на С. П. Боткина, несомненно, оставило свой след во всей жизни и деятельности С. П. Боткина.

Признание ведущей роли нервной системы вообще и психического состояния раненого (больного), в частности, нашло наиболее яркое проявление в работах Н. И. Пирогова по наркозу, принадлежащих не только русской, но и мировой науке.

Вскоре после того как за рубежом были опубликованы первые сообщения об использовании эфира и хлороформа для наркоза, он ввел этот метод в свою практику, поскольку убеждение его в ведущей роли нервной системы при операциях и патологических процессах вызывало стремление облегчить боли оперируемых.

Основные идеи Н. И. Пирогова относительно механизма действия наркоза через кровь на центральную нервную систему остаются незыблемыми и в наши дни.

Некоторые из методов введения наркотических веществ, которые были впервые применены Н. И. Пироговым в опытах с эфиром на животных, вновь ожили в исследованиях ученых последующих поколений и широко вошли сейчас в хирургическую практику при использовании различных наркотических веществ (интратрахеальный, прямокишечный и внутривенный наркоз).

Н. И. Пирогов (впервые использовал эфир на войне в полевых условиях. Заслуживает особого упоминания то, что он и здесь придерживался принципа щажения психики больного, проводя наркоз только с согласия раненого. Вначале, для пропаганды метода, наркоз проводился им в присутствии не только других раненых, но и здоровых солдат и офицеров.

Н. И. Пирогов дал классическое, исключительно образное и типичное и для наших дней, описание пострадавшего в торпидной фазе травматического шока («окоченелого»). Им же впервые четко высказаны представление о нервном механизме травматического шока, основные принципы его профилактики и лечения. Они получили свое дальнейшее развитие в предложенной советскими исследователями системе комплексной терапии травматического шока.

Совершенно верной и в наши дни, полной глубокого смысла является идея Н. И. Пирогова о целесообразности понижения восприимчивости центральной нервной системы к шокогенным импульсам путем эфирного наркоза (В. Н. Шамов). Вместе с тем, оказалось правильным и полностью обоснованным сделанное только на основании клинических наблюдений заключение Н. И. Пирогова о противопоказанности эфирного наркоза для лиц, уже находящихся в состоянии шока.

Н. И. Пирогов нашел, что даже при полном наркозе не всегда подавляются все рефлексы, что и было подтверждено в дальнейшем.

Как известно, для профилактики и борьбы со сложными реакциями организма на травму и их последствиями в наше время Лабори и Гюгенар (1948) предложили оригинальный метод блокады всех идущих от очага травмы импульсов путем комбинации наркоза с введением «литического коктейля» (смеси нейроплегических, антигистаминных и курареподобных средств).

В свое время Н. И. Пирогов рекомендовал не только предоставлять полный физический и душевный покой тяжело раненным в грудь, но и подвергать их охлаждению. Проницательность его видна из того, что сейчас при сложных операциях признается целесообразным сочетать наркоз также с охлаждением организма, что нашло выражение в методе гипотермии.

Стремление изучать заболевания, не отрывая человека от среды, в которой он жил и действовал, видно из обоснования Н. И. Пироговым медицинской географии, приведшей в наши дни к учению о краевой патологии.

В отчете Н. И. Пирогова о путешествии по Кавказу читаем:

«Болотистые испарения и недостаток свежей воды по восточному берегу Черного моря, внезапные переходы от знойных дневных жаров к холодным ночам, неумеренное употребление некоторых родов рыбы и плодов, гниение органических веществ в болотистых равнинах, засеянных просом (в некоторых провинциях Закавказья), производят опасные перемежающиеся лихорадки и гемитритеи, убивающие двумя и даже одним пароксизмом».

В противоположность этому: «Климат в Фанагории здоров, и это, может быть, один пункт на берегу Черного моря, в котором нет перемежающихся лихорадок. Врачи уверяли меня, что даже у больных, отправленных из восточно-береговых крепостей с упорной перемежающейся лихорадкой, она исчезает, как скоро они прибывают в Фанагорию».

Из этих наблюдений Н. И. Пирогов делает заключение: «статистика болезней... преимущественно встречающихся в разных частях этого огромного края, должна быть различна».

«Бывши в Альпах, я посещал все места, в которых господствует кретинизм... Мне любопытно было знать, встречается ли кретинизм и на Кавказе. Но сколько я ни спрашивал врачей и старожилов Кавказа, я не мог ничего узнать об этом предмете» (1).

Н. И. Пирогов придавал большое значение курортному лечению и высоко ставил отечественные курорты.

Так, большое впечатление оказал на Н. И. Пирогова Пятигорск. Ни один из заграничных курортов «...не сосредоточивает на таком малом пространстве столько целебных источников различных свойств. Если бы сообщения Пятигорска с большими городами империи сделались удобнее и если бы было более удобств для жизни в этих местах, где находятся источники, то, без сомнения, Пятигорск с его окрестностями был бы одно из самых привлекательных целебных мест».

Н. И. Пирогов считал необходимым при снятии анамнеза выяснять место стоянки отряда, к которому принадлежит больной, как питался больной перед заболеванием, какие до этого перенес заболевания, «случайности», как протекала транспортировка больного.

При назначении и проведении лечебных мероприятий Н. И. Пирогов рекомендовал «соображать, какую жизнь вели раненые (больные) до поступления в госпиталь и в какой период войны они в него поступили».

Н. И. Пирогов со всей решительностью высказывался за «предохранительную медицину», он подчеркивал, что эффект может быть получен только в том случае, если профилактические мероприятия будут проводиться в общегосударственном масштабе.

Н. И. Пирогов мечтал о «хорошей администрации», которая бы энергично и рационально применяла административные и гигиенические меры «против первоначального развития болезней», могла бы «улучшить житье рабочего люда, вывести его из сырых подвалов, землянок и на живую нитку сколоченных сараев». Как известно, в то время истинное лицо администрации, ее отношение к раненым и больным солдатам и офицерам — защитникам Родины отлично представлены Н. И. Пироговым в его исторических «Севастопольских письмах», полных гнева и отчаяния от собственного бессилия что-либо сделать для дорогих его сердцу солдат и матросов, обрекаемых администрацией нередко на страдания и смерть.

«Н. И. Пирогов, — говорил Н. А. Семашко, — исповедовал те социально-гигиенические идеи, которые теперь в значительной части проведены в жизнь. Пирогов доказывал, что «будущее принадлежит предупредительной медицине». Пирогов был глубоким поборником науки, которая должна указать путь к оздоровлению населения. Именно так ставится сейчас научная работа, именно в этих условиях наша страна покрылась густой сетью научно-медицинских учреждений. В этом смысле Пирогов был провозвестником идей советской медицины».

Н. И. Пирогов посвящал много сил и энергии изучению и лечению господствовавших тогда в России инфекционных заболеваний (холеры, тифов, дизентерии, дифтерии, туберкулеза). Эти его исследования как крупный научный вклад получили признание в России и за рубежом.

Не мог он пройти и мимо свирепствовавших в его время раневых, и внутри госпитальных инфекций, послеоперационных инфекционных осложнений и, в частности, рожи, природа которой тогда не была известна. Необходимо отметить, что чрезвычайная наблюдательность Н. И. Пирогова и аналитическое мышление приводили его к правильным практическим решениям вопросов борьбы с этим бичом хирургических: больных того времени, хотя этиология этих заболеваний в то время и была неизвестной. Он считал, что необходимо соблюдать чистоту помещений и всего, что касается раненого (оперированного) [«гнойное заражение распространяется... через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, полы и даже санитарный персонал»], изолировать раненых (оперированных) с гнойным заражением, для предупреждения возникновения «различных видов гнойного заражения», чистых раненых располагать нескученно.

Н. И. Пирогов осматривает больного в инфекционном бараке в Севастополе. Художник H. М. Кочергин

Как бы предвидя, что на смену антисептики должна прийти асептика, говоря о методе Листера, Н. И. Пирогов писал:

«Уже одно скрупулезное соблюдение чистоты и удаление при перевязке ран всего, что может способствовать брожению в ране, есть прекрасное и заслуживающее подражания нововведение» (4).

И это несмотря на то, что еще задолго до Листера Н. И. Пирогов применял антисептические средства, в частности хлорную воду, азотнокислое серебро, ввел в практику йод.

Как врач Н. И. Пирогов критически относился к общепринятым тогда для слабых больных госпитальным диетам, которые были однообразны, малокалорийны и, с современной точки зрения, бедны витаминами, а для большинства больных — не привычны. Такие диеты, как неоднократно убеждался Н. И. Пирогов, истощали больных, не улучшали, а ухудшали их состояние. Он считал, что раненым нужно предоставлять то питание и в том количестве, к которому они привыкли, учитывать национальные привычки и обычаи; питание должно быть полноценным в калорийном отношении, не должно вести к голоданию. Особенно он рекомендовал для раненых чай с молоком и белым хлебом. Он первый ввел на войне чайное довольствие в госпиталях.

Н. И. Пирогов придавал большое значение уходу за ранеными и больными, в который включал как непременный элемент заботливое, душевное отношение к страждущему, что, по его мнению, наилучшим образом может быть обеспечено уходом женщин. В привлечении женщин к работе в лечебных учреждениях — одна из величайших заслуг Н. И. Пирогова, открывшего женщине дорогу к медицинскому образованию.

Особенно велики заслуги Н. И. Пирогова в воспитании и подготовке молодого поколения врачей, где важнейшее место он отводил передаче своих знаний и личного опыта.

Н. И. Пирогов приступил к чтению лекций раньше, чем был официально утвержден в должности профессора. Первыми его слушателями были врачи рижского госпиталя, когда по дороге из-за границы в Москву он заболел и был помещен в этот госпиталь.

«Преждевременное» выступление Н. И. Пирогова с лекциями не было случайным. У него была к этому времени не только богатая эрудиция, но и горячее стремление знакомить своих слушателей с тем, до чего он сам «дознался» при своих непрестанных научных изысканиях и постоянном ознакомлении с литературой. Это было характерно для Н. И. Пирогова как профессора. Он излагал материал прежде всего на основе своих клинических наблюдений, дополненных изучением анатомии, патологической анатомии, опытами на животных и литературными сведениями. Он стремился к максимальной демонстративности и убедительности при чтении лекций.

В ожидании утверждения в должности профессора Дерптского университета Н. И. Пирогов читал лекции врачам петербургских госпиталей (также по их просьбе), на которых присутствовали и некоторые профессора Медико-хирургической академии.

В дальнейшем Н. И. Пирогов никогда не упускал возможности прочесть лекции врачам не только в тыловых госпиталях, но и в полевых условиях. Таким образом, его можно считать первым профессором, фактически осуществившим усовершенствование врачей вообще и в частности — во фронтовой обстановке.

Эта идея Н. И. Пирогова в массовом масштабе была возведена в систему лишь в период Великой Отечественной войны всеми специалистами армейского и фронтового районов и дала, как известно, блестящие результаты.

В 1862—66 гг. Н. И. Пирогов руководил подготовкой профессоров из молодых русских ученых, совершенствовавшихся в различных заграничных университетах. Он посещал своих воспитанников на их рабочих местах, беседовал с ними, воспитывал у них любовь к науке, чему сам был прекрасным примером.

Стремление поделиться своими наблюдениями и знаниями выразилось у Н. И. Пирогова и в его активном участии в заседаниях врачебных обществ и кружков. За время работы Н. И. Пирогова в Медико-хирургической академии на заседаниях Общества петербургских врачей им было сделано 79 сообщений и в организованном им «Врачебном кружке» («Пироговском ферейне») — 77. (7)

Это же желание поделиться своими знаниями и опытом, расширить, круг своих учеников побуждало Н. И. Пирогова издавать свои «Анналы», «Отчет о путешествии по Кавказу», «Начала» (написанные им дважды — на немецком языке для зарубежных врачей и на русском — для соотечественников). Научное, литературное и эпистолярное наследие Н. И. Пирогова велико и еще до сих пор, к сожалению, недостаточно популяризировано.

Являясь одним из основоположников передовой медицины прошлого века, Н. И. Пирогов был и величайшим гуманистом своего времени. Особенно рельефно эта сторона личности Н. И. Пирогова выявилась в его знаменитых «Севастопольских письмах», основная масса которых была адресована супруге, не предназначалась для опубликования, но обнародована после его смерти и имела и имеет до сих пор большое воспитательное значение для студентов и врачей. Многочисленные официальные документы севастопольской эпопеи, адресованные Н. И. Пироговым командованию и власть имущим, также вскрывают прекрасное лицо Н. И. Пирогова как патриота и борца за прогресс медицины и его безраздельную преданность прогрессивным общественным идеям своего времени.

Н. И. Пирогов пользовался всеми путями, чтобы поделиться с врачебными массами своими знаниями и опытом. Благодаря этому при малом количестве непосредственных учеников он оказался основателем большой школы, поскольку огромное число врачей и при жизни Н. И. Пирогова, и после его смерти считали себя его единомышленниками и идейными последователями.

¹ «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета», в которых (2 тема) Н. И. Пирогов описал опыт работы возглавляемой им клиники за период 1836-39 гг.