Bone Measurements in Renal Failure in Adults

Cover Page


Cite item

Abstract

The ideas about the stability and conservatism of the osteoarticular system, its weak reaction to metabolic disorders are becoming a thing of the past. The human skeleton becomes an arena where dystrophic processes occur as a result of, for example, diseases of the blood [13], abdominal organs [3]. All these phenomena have a complex genesis and were previously observed much less frequently. As the diagnosis and treatment of the main diseases of osteodystrophy of this origin improves, they are encountered more and more often, but they are not well covered in the literature, and discrepancies are observed even in the names of the syndromes. So, shifts in the musculoskeletal system (ODS) in congenital lesions of the renal tubules are defined as the Debreu — de Toni — Fanconi [1], de Toni — Fanconi [5], de Toni — Debre — Fanconi [6], Fanconi — syndromes de Toni-Debre [8]. Insufficient attention to the problem of renal osteodystrophies (RO), especially in adults, prompted the authors to write this review.

Full Text

Представления о стойкости и консервативности костно-суставной системы, ее слабой реакции на нарушения обмена веществ уходят в прошлое. Скелет человека становится ареной, где разыгрываются дистрофические процессы, возникающие в результате, например, заболеваний крови [13], органов брюшной полости [3]. Все эти явления имеют сложный генез и ранее наблюдались значительно реже. По мере улучшения диагностики и лечения основных заболеваний остеодистрофии такого происхождения встречаются все чаще и чаще, но в литературе они освещаются недостаточно, и разночтение наблюдается даже в наименованиях синдромов. Так, сдвиги со стороны опорно-двигательной системы (ОДС) при врожденном поражении канальцев почек определяются как синдромы Дебре—де Тони—Фанкони [1], де Тони— Фанкони [5], де Тони—Дебре—Фанкони [6], Фанкони—де Тони—Дебре [8]. Недостаточное внимание к проблеме почечных остеодистрофий (ПО), особенно у взрослых, подтолкнуло авторов к написанию настоящего обзора.

Понятно, что изучаемые изменения в костной системе отражают нарушения фосфорно- кальциевого обмена (ФКО), суждения о котором во многом складываются по содержанию в крови общего и ионизированного кальция (Са), фосфора (Р), активности щелочной фосфатазы (ЩФ), концентрации паратгормона (ПГ) и кальцитонина (К). В последние годы к этим параметрам считают необходимым присоединять показатели остеокальцина, карбокситерминального проколлагена—пропептида 1-го типа, кислой фосфатазы костного происхождения (тартратрезистентной фракции). В моче же, помимо Са и Р, важно определять содержание гидроксипролина и продуктов его распада. Важным подспорьем в диагностике являются компьютерная томография, сцинтиграфия и биопсия крыла подвздошной кости [54], существенно расширяющие представления об изменениях в скелете человека при самых различных заболеваниях, в том числе и при болезнях почек.

Наиболее полно изучены изменения в ОДС при врожденной патологии почечных канальцев. Если в 30-е годы «почечный рахит» описывался как казуистика [59], то уже к 70-м годам нарушения всасывания Са, гиперпаратиреоз и остеопороз при хронической почечной недостаточности становятся достаточно известными [50] и отмечаются чаще всего у взрослых.

При витамин D-резистентном диабете, более известном как фосфатный диабет (ФД), врожденный дефект пагубно влияет не на обмен витамина D, а на белковую систему, ответственную за реабсорбцию Р в почечных канальцах. Гипофосфатемия, возникающая в ответ на повышенную потерю Р, приводит к грубым рахитоподобным нарушениям в скелете, развивающимся уже с детского возраста. Предполагается, что патологический геи, ответственный за ФД, связан с Х-хромосомой [31]. С течением времени обнаруживаемый при ФД остеопороз переходит у взрослых в остеомаляцию, которая сопровождается деформациями конечностей и позвоночника, нередкими патологическими переломами. По мнению Ляроша и соавт. [37], в таких случаях имеет место не классический остеопороз, а прогрессивно нарастающее растворение апатитов, которое, скорее всего, нужно трактовать как деминерализацию. С помощью КТ установлена существенная потеря в объеме костных трабекул, особенно в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонкой гистофотометрия позволяет проследить увеличение зон резорбции в костях. Клиренс фосфатов превышал 20 мл в 1 минуту, а их канальцевая реабсорбция оказалась ниже 80%. Частичное восстановление и сохранение костной структуры наблюдались при систематическом использовании солей Са, Р и кальцитриола [7, 31], Са, Р и умеренных доз витамина D [9], особенно его активной формы— 1а-оксихолекальциферола. Только при своевременной коррекции возникших нарушений возможно выполнение корригирующих остеотомий и других ортопедических операций [7, 14, 51], оперативное лечение переломов и псевдопереломов у взрослых [20]. Следует подчеркнуть, что изменения со стороны костей и суставов при ФД нередко сопровождаются вегетососудистыми расстройствами симпатического генеза [37].

При приобретенной почечной недостаточности нарушения ФКО обнаруживаются относительно нередко, но должной систематизации эти сдвиги не получили. Акцент делался на азотемию и уремию, которые преобладали, а вовлеченность в процесс ОДС увязывалась с этими симптомами [62]. По этой причине термин «уремическая остеодистрофия» почву отождествлялся с наименованием «почечная остеодистрофия». Если при острой почечной недостаточности уровень общего Са мог оставаться в норме и даже несколько повышаться, то уровень ионизированного Са постоянно снижался и имел тенденцию к повышению только при улучшении состояния больных [2]-

При нефропатии синтез самого активного метаболита витамина D—1,25 (OH)2D3 — снижается, что приводит к угнетению всасывания Са и мобилизации его из костей [39] за счет вторичного гиперпаратиреоидизма. Клинически ПО сопровождается болями в костях, мышечной слабостью, кожным зудом [4, 7, 56]. По данным Ланжа и соавт. [36], эти симптомы вкупе с изменениями в ОДС встречаются у 10—36% больных с уремией. Действие паратгормона проявляется повышением проницаемости почек для Р, отсюда в крови гиперкальцемия и возрастание резорбции костной ткани. Тирокальцитонин же оказывает обратное воздействие: ингибирует резорбцию, возвращает Са в кости скелета [56]. Нужно помнить, что повышение содержания витамина D приводит к усилению всасывания Са из кишечника, но при уремии способность к усвоению витамина D резко нарушается [46]. Ацидоз, резистентность к витамину D и вторичный гиперпаратиреоз — вот постоянные спутники уремической ОД. Для нормализации деятельности околощитовидных желез ограничивают содержание фосфатов в диете, а также понижают их кишечную всасываемость [7].

Рентгенологически у 30—50% больных обнаруживаются декальцинация и генерализованный фиброзный остеит [56], но со временем они дополняются появлением внепочечных кальцинатов, участков остеосклероза и деформаций костей и суставов [29]. Одними из самых ранних признаков ПО называют субпериостальную резорбцию и эрозии в области концевых фаланг пальцев, симфиза и больших вертелов бедренных костей [23]. У 221 большого с ПО была обследована на маммографе костная основа кистей рук [16]. Увеличение в 6—8 раз позволило сделать более информативным обычное рентгеновское обследование. В губчатом веществе отмечались неравномер-, кость и разрыхление, сопровождавшиеся нечеткостью контуров кости, особенно в ногтевых фалангах пальцев. По мнению авторов, это вызвано не явлениями остеопороза, а деминерализацией костной ткани. Корковая часть кости подверглась расслоению и истончению, что придало ей спикулообразнып характер. В местах прикрепления связок и сухожилий ранее всего возникали эрозии, которые порой были единственными симптомами сдвигов в ОДС. Это свидетельствовало об эрозивном остеоартрите [22]. Ряд авторов [24, 32] рассматривают эрозии как результат системного отложения амилоида. Кремпьен и соавт. [35] в эксперименте констатировали тропность амилоида к коллагену костной ткани при уремии.

Если почечная недостаточность прогрессировала, то ограниченные дефекты в губчатой кости и псевдокисты в суставных концах увеличивались в размерах. Вместе с очагами обызвествления в мягких тканях, сухожильных влагалищах и слизистых сумках эти проявления ПО позволяли проследить динамику патологического процесса, который укладывался по времени в определенную схему течения болезни [27]. В мышцах преобладали явления ишемии, приводящие к миопатиям [25]. Микрорадиографические исследования [34] и фотонная абсорбциометрия [28] подтвердили первичность появления при ПО декальцинации и эрозий.

В лечении ПО необходимо учитывать описанные выше изменения. Основное внимание, по мнению Ричарда и соавт. [49], нужно отдавать борьбе с ацидозом и гипоксией, а возникающую от уремии резистентность к витамину D следует преодолевать назначением больших его доз [36]. Ряд авторов [7, 9, 36] рекомендуют отдавать предпочтение синтетическим аналогам, в частности 1 а-оксихоле- кальциферолу.

Декальцинация, приводящая с течением времени к переломам и деформациям в ОДС, позволяет относить больных с ПО к группе риска. По этой причине ортопедические меры, применяемые с целью предупреждения и лечения, должны быть продуманными и систематическими, включать использование туторов, повязок, шин, а при необходимости и оперативные вмешательства [48, 65]. Нужно осторожно относиться к пересадкам, особенно костной ткани [12], так как у таких больных не исключена возможность ее рассасывания.

Больным, у которых в качестве диализата используется CAPD-раствор, назначают перорально по 2,2 г/сут карбоната магния и кальция с целью удержания фосфатемии не выше 2 ммоль/л. Из диализирующей жидкости следует устранять соли магния [7], а кальцитриол применять в количестве 0,25—1 мкг/сут. Резистентный к лечению гиперпаратиреоидизм является показанием к тотальной паратирео- идэктомни. Если ранее она выполнялась редко [36], то в настоящее время к ней прибегают все чаще [4, 26, 52], совмещая ее с аутотрансплантацией части железы под кожу в области грудины [7]. По данным Савой и соавт. [52], у 8 из 10 больных была сделана частичная резекция паращитовидных желез. Дозу кальциферола устанавливали в пределах 1,25—2,5 мг и лечение проводили месяцами [17].

По мере более широкого внедрения в практику гемодиализа и операции пересадки почек; смертность при хронической почечной недостаточности снизилась и общее число больных с хроническими заболеваниями почек возросло. Так, в Шотландии в год регистрируется до 4 тысяч вновь заболевших больных и на 1 млн. населения в 1981 г. приходилось 26,7 пациентов, а в 1990 г.— уже 60,7 [19]. Повышение уровня креатинина до 500 и выше мкмоль/л служит основанием для включения в схему лечения сеансов гемодиализа. Несомненным успехом очищения крови явилось не только снижение смертности, но и повышение качества жизни. Однако применение у все возрастающего числа больных гидроокиси алюминия, витамина D и других препаратов изменило течение ПО. Последняя стала приобретать новые черты [11], которые с течением времени проявляют себя все отчетливее [4, 43, 50]. Следует подчеркнуть, что важное значение имеет и длительность пребывания на гемодиализе. Так, Татлер и соавт. [61] проследили динамику костных изменений у 135 больных за 10 лет и отметили прогрессирующий кальциноз сосудов и параартикулярных тканей. Гидроокись алюминия и другие ингредиенты диализата образуют в крови больных соединения с фосфатами, которые и откладываются в тканях ОДС. Это позволило некоторым авторам [21, 60] говорить о «диализной остеомаляции».

Немаловажную роль в возникновении остеопороза, кистозного остеита и субпериостальной резорбции, а в последующем кальциноза, переломов костей и деструктивных ортропатий играет вторичный гиперпаратиреоидизм [4, 38, 64]. А. Я. Калашников [4] наблюдал динамику этих признаков у 111 больных, Майе и соавт. [38] —у 175. Причем известная очередность возникновения указанных выше признаков находилась в прямой зависимости от сроков пребывания на гемодиализе. Если больных раньше всего беспокоили боли в костях и зуд кожи, то в дальнейшем у них отмечалась мышечная слабость, начинали выпадать волосы, появлялись психоневрологические расстройства. Нарастание клинических, лабораторных и рентгенологических симптомов, отражающих неуправляемую секрецию ПГ, служило основанием к выполнению паратиреоидэктомии [4, 7]. Среди участков тела, где чаще всего обнаруживались изменения, называют таз и кисти рук. Норфрей и соавт. [43] наблюдали ПО у 25 (19%) из 111 больных, находящихся на гемодиализе. Помимо общих сдвигов, типичных для ПО, в процесс вовлекались все суставы, развивалась полиартропатия [40, 47]. Для суждения о характере вновь возникающих явлений выполняли биопсию крыла подвздошной кости [47]. Больных с ПО, которым гемодиализ производился в течение 14,5 лет, разделили на две группы. У больных той группы, на чьих рентгенограммах преобладал фиброзный остеит, обнаруживались повышение активности остеобластов, ускоренная кальцификация, увеличение скорости образования новой костной ткани. Концентрация Р в сыворотке крови оказалась повышенной, но содержание алюминия — сниженным. В группе больных, у которых алюминия в биоптатах было много, столь же часто наблюдались сильные боли в костях и суставах, нередко патологические переломы. Бойс и соавт. [15] подтвердили эти данные, выполнив гистологические и электронномикроскопические исследования при остеомаляции, вызванной накоплением алюминия. По данным Вернежуля [64], 50% остеодистрофий у больных, находящихся на программном гемодиализе, вызваны перегрузкой алюминия. Помимо прямого токсического его влияния на костную ткань здесь нужно учитывать и возможность угнетения деятельности остеобластов. Низкий уровень ПГ в крови объясняется непосредственным влиянием алюминия на паращитовидные железы. При биопсии крыла подвздошной кости у больных с ПО [10] рекомендуют иглу Бартальгеймера, которую и использовали в двух группах больных. В одной из них гемодиализ выполнялся в течение 72,3±33,6 мес, а в другой — 40,3±12,2. С помощью морфометрического метода Бордье в обеих группах констатирована остеомаляция, вызванная высокой концентрацией алюминия в губчатой кости. Причем данные гистологических исследований коррелировали с частотой патологических переломов. Остеоид увеличивался в объеме по мере возрастания концентрации алюминия в костной ткани. Токсическое влияние алюминия отражалось не только на костной ткани, но и на суставах [42, 44, 55].

Для снятия алюминиевой интоксикации необходимы большие дозы ферриоксиамина [18].

Другим важным моментом, отягощающим течение ПО при длительном гемодиализе, являются грубые нарушения белкового обмена, конечным итогом которых оказывается амилоидоз, проявляющийся у этих больных в виде деструктивных артропатий [37]. Высокая протеинурия, стойкая к другим методам лечения, обычно понижается под влиянием низкобелковой диеты и индометацина, однако этому сопутствует понижение клубочковой фильтрации, вызванное торможением индометацином синтеза простагландинов. Ряд авторов [33, 57] связывают возникающий амилоидоз с извращенным обменом а2-микроглобулинов. Очаги скопления амилоида в костной ткани вызывают как ее лизис (чаще всего в области головок бедренных костей), так и патологические переломы [53]. Нередкой мишенью отложений амилоида служит лучезапястный сустав [63].

Пересадка почек спасает пациентов от смерти, но уже развившиеся сдвиги в ОДС остаются. Кроме того, для торможения отторжения пересаженной почки назначают цитостатики и стероидные гормоны, которые усугубляют явления остеонекроза [41], особенно головок бедренных костей [58]. Асептический некроз проявляет себя в основном в местах повышенных нагрузок, наблюдаясь в 3—21% случаев от числа всех пересадок почек. По данным Паттона и соавт. [45], из 444 пересадок остеонекроз возник в 16% наблюдений. Среди 144 суставов в патологический процесс чаще всего вовлекался тазобедренный (52%), коленный (28%) и плечевой (10%). Таким образом, при составлении алгоритма диагностических и лечебных мер в случае поражения почек нужно учитывать изменения в ОДС.

×

About the authors

R. A. Zulkarneev

Kazan State Medical University; City Clinical Hospital № 6

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Situations, Head - Prof., Center for Extrarenal Methods of Cleansing the Body

Russian Federation, Kazan

R. R. Zulkarneev

Kazan State Medical University; City Clinical Hospital № 6

Email: info@eco-vector.com

Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Situations, Center for Extrarenal Methods of Cleansing the Body

Russian Federation, Kazan

I. S. Mukhametzyanov

Kazan State Medical University; City Clinical Hospital № 6

Email: info@eco-vector.com

Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Situations, Center for Extrarenal Methods of Cleansing the Body

Russian Federation, Kazan

References


© 1995 Eco-Vector





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies