Измерения в костной системе при почечной недостаточности у взрослых

Полный текст

Представления о стойкости и консервативности костно-суставной системы, ее слабой реакции на нарушения обмена веществ уходят в прошлое. Скелет человека становится ареной, где разыгрываются дистрофические процессы, возникающие в результате, например, заболеваний крови [13], органов брюшной полости [3]. Все эти явления имеют сложный генез и ранее наблюдались значительно реже. По мере улучшения диагностики и лечения основных заболеваний остеодистрофии такого происхождения встречаются все чаще и чаще, но в литературе они освещаются недостаточно, и разночтение наблюдается даже в наименованиях синдромов. Так, сдвиги со стороны опорно-двигательной системы (ОДС) при врожденном поражении канальцев почек определяются как синдромы Дебре—де Тони—Фанкони [1], де Тони— Фанкони [5], де Тони—Дебре—Фанкони [6], Фанкони—де Тони—Дебре [8]. Недостаточное внимание к проблеме почечных остеодистрофий (ПО), особенно у взрослых, подтолкнуло авторов к написанию настоящего обзора.

Понятно, что изучаемые изменения в костной системе отражают нарушения фосфорно- кальциевого обмена (ФКО), суждения о котором во многом складываются по содержанию в крови общего и ионизированного кальция (Са), фосфора (Р), активности щелочной фосфатазы (ЩФ), концентрации паратгормона (ПГ) и кальцитонина (К). В последние годы к этим параметрам считают необходимым присоединять показатели остеокальцина, карбокситерминального проколлагена—пропептида 1-го типа, кислой фосфатазы костного происхождения (тартратрезистентной фракции). В моче же, помимо Са и Р, важно определять содержание гидроксипролина и продуктов его распада. Важным подспорьем в диагностике являются компьютерная томография, сцинтиграфия и биопсия крыла подвздошной кости [54], существенно расширяющие представления об изменениях в скелете человека при самых различных заболеваниях, в том числе и при болезнях почек.

Наиболее полно изучены изменения в ОДС при врожденной патологии почечных канальцев. Если в 30-е годы «почечный рахит» описывался как казуистика [59], то уже к 70-м годам нарушения всасывания Са, гиперпаратиреоз и остеопороз при хронической почечной недостаточности становятся достаточно известными [50] и отмечаются чаще всего у взрослых.

При витамин D-резистентном диабете, более известном как фосфатный диабет (ФД), врожденный дефект пагубно влияет не на обмен витамина D, а на белковую систему, ответственную за реабсорбцию Р в почечных канальцах. Гипофосфатемия, возникающая в ответ на повышенную потерю Р, приводит к грубым рахитоподобным нарушениям в скелете, развивающимся уже с детского возраста. Предполагается, что патологический геи, ответственный за ФД, связан с Х-хромосомой [31]. С течением времени обнаруживаемый при ФД остеопороз переходит у взрослых в остеомаляцию, которая сопровождается деформациями конечностей и позвоночника, нередкими патологическими переломами. По мнению Ляроша и соавт. [37], в таких случаях имеет место не классический остеопороз, а прогрессивно нарастающее растворение апатитов, которое, скорее всего, нужно трактовать как деминерализацию. С помощью КТ установлена существенная потеря в объеме костных трабекул, особенно в эпифизах длинных трубчатых костей и телах позвонкой гистофотометрия позволяет проследить увеличение зон резорбции в костях. Клиренс фосфатов превышал 20 мл в 1 минуту, а их канальцевая реабсорбция оказалась ниже 80%. Частичное восстановление и сохранение костной структуры наблюдались при систематическом использовании солей Са, Р и кальцитриола [7, 31], Са, Р и умеренных доз витамина D [9], особенно его активной формы— 1а-оксихолекальциферола. Только при своевременной коррекции возникших нарушений возможно выполнение корригирующих остеотомий и других ортопедических операций [7, 14, 51], оперативное лечение переломов и псевдопереломов у взрослых [20]. Следует подчеркнуть, что изменения со стороны костей и суставов при ФД нередко сопровождаются вегетососудистыми расстройствами симпатического генеза [37].

При приобретенной почечной недостаточности нарушения ФКО обнаруживаются относительно нередко, но должной систематизации эти сдвиги не получили. Акцент делался на азотемию и уремию, которые преобладали, а вовлеченность в процесс ОДС увязывалась с этими симптомами [62]. По этой причине термин «уремическая остеодистрофия» почву отождествлялся с наименованием «почечная остеодистрофия». Если при острой почечной недостаточности уровень общего Са мог оставаться в норме и даже несколько повышаться, то уровень ионизированного Са постоянно снижался и имел тенденцию к повышению только при улучшении состояния больных [2]-

При нефропатии синтез самого активного метаболита витамина D—1,25 (OH)₂D₃ — снижается, что приводит к угнетению всасывания Са и мобилизации его из костей [39] за счет вторичного гиперпаратиреоидизма. Клинически ПО сопровождается болями в костях, мышечной слабостью, кожным зудом [4, 7, 56]. По данным Ланжа и соавт. [36], эти симптомы вкупе с изменениями в ОДС встречаются у 10—36% больных с уремией. Действие паратгормона проявляется повышением проницаемости почек для Р, отсюда в крови гиперкальцемия и возрастание резорбции костной ткани. Тирокальцитонин же оказывает обратное воздействие: ингибирует резорбцию, возвращает Са в кости скелета [56]. Нужно помнить, что повышение содержания витамина D приводит к усилению всасывания Са из кишечника, но при уремии способность к усвоению витамина D резко нарушается [46]. Ацидоз, резистентность к витамину D и вторичный гиперпаратиреоз — вот постоянные спутники уремической ОД. Для нормализации деятельности околощитовидных желез ограничивают содержание фосфатов в диете, а также понижают их кишечную всасываемость [7].

Рентгенологически у 30—50% больных обнаруживаются декальцинация и генерализованный фиброзный остеит [56], но со временем они дополняются появлением внепочечных кальцинатов, участков остеосклероза и деформаций костей и суставов [29]. Одними из самых ранних признаков ПО называют субпериостальную резорбцию и эрозии в области концевых фаланг пальцев, симфиза и больших вертелов бедренных костей [23]. У 221 большого с ПО была обследована на маммографе костная основа кистей рук [16]. Увеличение в 6—8 раз позволило сделать более информативным обычное рентгеновское обследование. В губчатом веществе отмечались неравномер-, кость и разрыхление, сопровождавшиеся нечеткостью контуров кости, особенно в ногтевых фалангах пальцев. По мнению авторов, это вызвано не явлениями остеопороза, а деминерализацией костной ткани. Корковая часть кости подверглась расслоению и истончению, что придало ей спикулообразнып характер. В местах прикрепления связок и сухожилий ранее всего возникали эрозии, которые порой были единственными симптомами сдвигов в ОДС. Это свидетельствовало об эрозивном остеоартрите [22]. Ряд авторов [24, 32] рассматривают эрозии как результат системного отложения амилоида. Кремпьен и соавт. [35] в эксперименте констатировали тропность амилоида к коллагену костной ткани при уремии.

Если почечная недостаточность прогрессировала, то ограниченные дефекты в губчатой кости и псевдокисты в суставных концах увеличивались в размерах. Вместе с очагами обызвествления в мягких тканях, сухожильных влагалищах и слизистых сумках эти проявления ПО позволяли проследить динамику патологического процесса, который укладывался по времени в определенную схему течения болезни [27]. В мышцах преобладали явления ишемии, приводящие к миопатиям [25]. Микрорадиографические исследования [34] и фотонная абсорбциометрия [28] подтвердили первичность появления при ПО декальцинации и эрозий.

В лечении ПО необходимо учитывать описанные выше изменения. Основное внимание, по мнению Ричарда и соавт. [49], нужно отдавать борьбе с ацидозом и гипоксией, а возникающую от уремии резистентность к витамину D следует преодолевать назначением больших его доз [36]. Ряд авторов [7, 9, 36] рекомендуют отдавать предпочтение синтетическим аналогам, в частности 1 а-оксихоле- кальциферолу.

Декальцинация, приводящая с течением времени к переломам и деформациям в ОДС, позволяет относить больных с ПО к группе риска. По этой причине ортопедические меры, применяемые с целью предупреждения и лечения, должны быть продуманными и систематическими, включать использование туторов, повязок, шин, а при необходимости и оперативные вмешательства [48, 65]. Нужно осторожно относиться к пересадкам, особенно костной ткани [12], так как у таких больных не исключена возможность ее рассасывания.

Больным, у которых в качестве диализата используется CAPD-раствор, назначают перорально по 2,2 г/сут карбоната магния и кальция с целью удержания фосфатемии не выше 2 ммоль/л. Из диализирующей жидкости следует устранять соли магния [7], а кальцитриол применять в количестве 0,25—1 мкг/сут. Резистентный к лечению гиперпаратиреоидизм является показанием к тотальной паратирео- идэктомни. Если ранее она выполнялась редко [36], то в настоящее время к ней прибегают все чаще [4, 26, 52], совмещая ее с аутотрансплантацией части железы под кожу в области грудины [7]. По данным Савой и соавт. [52], у 8 из 10 больных была сделана частичная резекция паращитовидных желез. Дозу кальциферола устанавливали в пределах 1,25—2,5 мг и лечение проводили месяцами [17].

По мере более широкого внедрения в практику гемодиализа и операции пересадки почек; смертность при хронической почечной недостаточности снизилась и общее число больных с хроническими заболеваниями почек возросло. Так, в Шотландии в год регистрируется до 4 тысяч вновь заболевших больных и на 1 млн. населения в 1981 г. приходилось 26,7 пациентов, а в 1990 г.— уже 60,7 [19]. Повышение уровня креатинина до 500 и выше мкмоль/л служит основанием для включения в схему лечения сеансов гемодиализа. Несомненным успехом очищения крови явилось не только снижение смертности, но и повышение качества жизни. Однако применение у все возрастающего числа больных гидроокиси алюминия, витамина D и других препаратов изменило течение ПО. Последняя стала приобретать новые черты [11], которые с течением времени проявляют себя все отчетливее [4, 43, 50]. Следует подчеркнуть, что важное значение имеет и длительность пребывания на гемодиализе. Так, Татлер и соавт. [61] проследили динамику костных изменений у 135 больных за 10 лет и отметили прогрессирующий кальциноз сосудов и параартикулярных тканей. Гидроокись алюминия и другие ингредиенты диализата образуют в крови больных соединения с фосфатами, которые и откладываются в тканях ОДС. Это позволило некоторым авторам [21, 60] говорить о «диализной остеомаляции».

Немаловажную роль в возникновении остеопороза, кистозного остеита и субпериостальной резорбции, а в последующем кальциноза, переломов костей и деструктивных ортропатий играет вторичный гиперпаратиреоидизм [4, 38, 64]. А. Я. Калашников [4] наблюдал динамику этих признаков у 111 больных, Майе и соавт. [38] —у 175. Причем известная очередность возникновения указанных выше признаков находилась в прямой зависимости от сроков пребывания на гемодиализе. Если больных раньше всего беспокоили боли в костях и зуд кожи, то в дальнейшем у них отмечалась мышечная слабость, начинали выпадать волосы, появлялись психоневрологические расстройства. Нарастание клинических, лабораторных и рентгенологических симптомов, отражающих неуправляемую секрецию ПГ, служило основанием к выполнению паратиреоидэктомии [4, 7]. Среди участков тела, где чаще всего обнаруживались изменения, называют таз и кисти рук. Норфрей и соавт. [43] наблюдали ПО у 25 (19%) из 111 больных, находящихся на гемодиализе. Помимо общих сдвигов, типичных для ПО, в процесс вовлекались все суставы, развивалась полиартропатия [40, 47]. Для суждения о характере вновь возникающих явлений выполняли биопсию крыла подвздошной кости [47]. Больных с ПО, которым гемодиализ производился в течение 14,5 лет, разделили на две группы. У больных той группы, на чьих рентгенограммах преобладал фиброзный остеит, обнаруживались повышение активности остеобластов, ускоренная кальцификация, увеличение скорости образования новой костной ткани. Концентрация Р в сыворотке крови оказалась повышенной, но содержание алюминия — сниженным. В группе больных, у которых алюминия в биоптатах было много, столь же часто наблюдались сильные боли в костях и суставах, нередко патологические переломы. Бойс и соавт. [15] подтвердили эти данные, выполнив гистологические и электронномикроскопические исследования при остеомаляции, вызванной накоплением алюминия. По данным Вернежуля [64], 50% остеодистрофий у больных, находящихся на программном гемодиализе, вызваны перегрузкой алюминия. Помимо прямого токсического его влияния на костную ткань здесь нужно учитывать и возможность угнетения деятельности остеобластов. Низкий уровень ПГ в крови объясняется непосредственным влиянием алюминия на паращитовидные железы. При биопсии крыла подвздошной кости у больных с ПО [10] рекомендуют иглу Бартальгеймера, которую и использовали в двух группах больных. В одной из них гемодиализ выполнялся в течение 72,3±33,6 мес, а в другой — 40,3±12,2. С помощью морфометрического метода Бордье в обеих группах констатирована остеомаляция, вызванная высокой концентрацией алюминия в губчатой кости. Причем данные гистологических исследований коррелировали с частотой патологических переломов. Остеоид увеличивался в объеме по мере возрастания концентрации алюминия в костной ткани. Токсическое влияние алюминия отражалось не только на костной ткани, но и на суставах [42, 44, 55].

Для снятия алюминиевой интоксикации необходимы большие дозы ферриоксиамина [18].

Другим важным моментом, отягощающим течение ПО при длительном гемодиализе, являются грубые нарушения белкового обмена, конечным итогом которых оказывается амилоидоз, проявляющийся у этих больных в виде деструктивных артропатий [37]. Высокая протеинурия, стойкая к другим методам лечения, обычно понижается под влиянием низкобелковой диеты и индометацина, однако этому сопутствует понижение клубочковой фильтрации, вызванное торможением индометацином синтеза простагландинов. Ряд авторов [33, 57] связывают возникающий амилоидоз с извращенным обменом а2-микроглобулинов. Очаги скопления амилоида в костной ткани вызывают как ее лизис (чаще всего в области головок бедренных костей), так и патологические переломы [53]. Нередкой мишенью отложений амилоида служит лучезапястный сустав [63].

Пересадка почек спасает пациентов от смерти, но уже развившиеся сдвиги в ОДС остаются. Кроме того, для торможения отторжения пересаженной почки назначают цитостатики и стероидные гормоны, которые усугубляют явления остеонекроза [41], особенно головок бедренных костей [58]. Асептический некроз проявляет себя в основном в местах повышенных нагрузок, наблюдаясь в 3—21% случаев от числа всех пересадок почек. По данным Паттона и соавт. [45], из 444 пересадок остеонекроз возник в 16% наблюдений. Среди 144 суставов в патологический процесс чаще всего вовлекался тазобедренный (52%), коленный (28%) и плечевой (10%). Таким образом, при составлении алгоритма диагностических и лечебных мер в случае поражения почек нужно учитывать изменения в ОДС.

Об авторах

Р. А. Зулкарнеев

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 6

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, зав.— проф., Центр внепочечных методов очищения организма

Россия, Казань

Р. Р. Зулкарнеев

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 6

Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, Центр внепочечных методов очищения организма

Россия, Казань

И. Ш. Мухаметзянов

Казанский государственный медицинский университет; Городская клиническая больница № 6

Email: info@eco-vector.com

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, Центр внепочечных методов очищения организма

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы