Some aspects of etiology, pathogenesis and treatment of mycrobial eczema

Abstract

The complex clinical and laboratory examination of 110 patients with microbial eczema is carried out. The change of skin microbiocenosis in eczematous foci is revealed. It is established that the disorders of important regulatory systems: immune, “protease specific inhibitors”, lipid peroxidation and antioxidant protection; hemostasis and microcirculation lie in the multifactorial pathogenesis of mycrobial eczema. The new pathogenetic therapy by sodium hypochlorite is suggested.

Full Text

По результатам изучения микрофлоры очагов поражения и комплексной оценки состояния важнейших регуляторных систем организма мы попытались уточнить роль инфекционного процесса в этиологии и патогенезе микробной экземы и разработать рациональный способ ее лечения.

Обследованы 110 больных микробной экземой (мужчин — 74, женщин — 36) в возрасте от 18 до 82 лет с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 24 лет. У всех пациентов, наряду с динамикой клинических проявлений заболевания, были изучены количественный и видовой состав бактериальной и грибковой флоры, ее биологические свойства, показатели иммунного статуса, системы свертывания крови и фибринолиза, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), активности трипсиноподобных протеаз и специфических ингибиторов, эндогенной интоксикации и микроциркуляции. Дополнительно в качестве контроля обследованы 20 практически здоровых лиц.

Видовую характеристику микрофлоры кожи изучали с использованием метода микроскопии патологического материала и метода бакпечаток (S=4,1 см) с кровяным агаром, средой Эндо и средой Сабуро, определяя число колоний на 1 см² поверхности кожи [7]. Гемолитическую активность выделенных микробных культур исследовали по общепринятому методу [14]. Чувствительность микрофлоры к лекарственным препаратам оценивали методом диффузии в агаре с применением бумажных дисков [12].

Исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета, выявляя количество лимфоцитов, несущих маркеры дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), CD 16 (NK-лимфоциты). Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови определяли по мембранным маркерам методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител фирмы “Becton Dickinson”.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле [15], концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — фотометрическим методом [5], фагоцитарную активность нейтрофилов — по методическим рекомендациям И.В. Петровой и соавт. [15], а метаболическую активность — с помощью НСТ-теста [9].

О коагуляционных и литических свойствах плазмы судили по общепринятым биохимическим методам исследования системы гемокоагуляции с помощью коммерческих наборов фирмы “Ренам” (Москва) для определения времени рекальцификации плазмы, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПВ), содержания фибриногена (Ф) в плазме, тромбинового времени (ТВ), активированного фибринолиза. Кроме того, исследовали толерантность плазмы к гепарину, активность фибринстабилизирующего фактора, выявляли фибрин-мономерные комплексы этаноловым тестом [1]. Клоттинговые тесты выполняли на отечественном 10-канальном коагулометре фирмы “Мелт” (Москва). ПОЛ оценивали по содержанию вторичного продукта — малонового диальдегида (МДА) в цельной крови [4, 5], состояние АОЗ — по ферментативной активности церулоплазмина плазмы крови [2], каталазы в эритроцитах [6], супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах [15], миелопероксидазы в лейкоцитах [19]. Систему “ферменты протеолиза — специфические ингибиторы” оценивали по активности трипсиноподобных протеаз [10] и антитриптической активности [10]. Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах изучали по А.З. Сериковой [13]. Степень эндогенной интоксикации организма определяли по уровню средних молекул [3]. Количественную оценку выраженности микроциркуляторных нарушений в коже давали по индексу эритемы (ИЭ) и индексу пигментации (ИП) с помощью эритемомеланинометра (ЭММ-01), устанавливающего спектральный состав отраженного кожей света [15].

Полученный материал статистически обрабатывали с вычислением показателя достоверности по Стьюденту.

В зависимости от характера проводимой терапии больные были разделены на 2 группы. 90 пациентам 1-й группы назначали гипохлорит натрия (NaCIO), 20 больным группы сравнения — традиционное лечение (гипосенсибилизирующие и противовоспалительные средства в сочетании с антибиотиками). У 57 (63,3%) больных 1-й группы и у 12 (60%) больных 2-й группы имелись фоновая сосудистая патология нижних конечностей и трофические язвы.

Гипохлорит натрия получали путем электролиза изотонического раствора хлорида натрия (0,89%) в аппарател ЭДО-4. Препарат в лечебных целях разрешен М3 РФ. Известно, что гипохлорит натрия проявляет антибактериальную и антифунгальную активность, воздействуя на резистентную микрофлору, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, моноцитарный фагоцитоз, нейтрализует токсические продукты клеточного распада и ПОЛ, инактивирует протеазы, оказывает антиагрегантное и антикоагулянтное действия, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладает антибиотикопотенцирующим эффектом [8, 12, 17].

Согласно предложенному нами способу лечения, гипохлорит натрия в виде 0,03% раствора вводили один раз в сутки в периферические вены (струйно, медленно) в количестве 20 мл. Продолжительность курса лечения определяли индивидуально по клиническому эффекту (в среднем 10—15 дней). При исследовании микрофлоры очагов поражения у больных микробной экземой выявлено нарушение микробиоценоза кожи как по количественным показателям, так и по видовому составу. В процессе идентификации выделенных культур установлено, что в экзематозном очаге преобладали стафилококки в 85,7±2,0% случаев, грамнегативные бактерии (E.Coli, Ps. Aeruginosa, Proteus) — в 42,9±5,5%, стрептококки и грибы рода Candida— значительно реже (соответственно у 11,5±1,5% и 2,3±1,1% пациентов i при высокой плотности выросших колоний — до 46,7±8,8 КОЕ/см; Р<0,05).

Одновременно констатировано снижение частоты облигатной микрофлоры по сравнению с таковой в группе контроля (у здоровых лиц). Нередко (в 27,7% случаев) микроорганизмы из экзематозного очага выделялись в виде ассоциаций. При этом 64,4% монокультур и 25,5% смешанных культур обладали признаками патогенности (гемолиз на кровяном агаре).

Сравнительное определение чувствительности штаммов возбудителей к лекарственным препаратам показало, что от 30 до 40% монокультур и от 20 до 60% в ассоциациях резистентны по отношению к одному или нескольким антибиотикам. У всех больных микробной .экземой были отмечены существенные изменения со стороны иммунного статуса: снижение CD3- и CD4 -лимфоцитов соответственно до 47,8±3,0% и 35,6±1,4% (в контроле — 60,9±2,7% и 5 9,0±1,6%; Р<0,05 ), увеличение уровня igA до 4,03±0,72 г/л и IgG до 16,3±0,21 г/л (в контроле — 1,56±0,06 г/л и 13,9±0,18; Р<0,001), повышенная концентрация ЦИК — 33,4±4,2 усл.ед. (в контроле — 22,3±3,0 усл.ед.; Р<0,001).

У 93,3% пациентов имелись существенные сдвиги фагоцитарной активности лейкоцитов. Так, процент фагоцитирующих нейтрофилов снижался до 12,6± 1,1 (в группе контроля — 34,0±4,0; Р<0,001). Фагоцитарное число составило 1,5±0,3 (в группе контроля — 5,0± 1,0; Р<0,001), а абсолютный фагоцитарный показатель — 1345±51 (в контроле — 3586±78,0; Р<0,001). Одновременно отмечено увеличение метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов по интенсивности спонтанного и стимулированного HCT-тестов: 29,0±3,8% и 78,4±7,9% (в контроле — 12,8±1,6% и 40,0± 1,8%; Р<0,001). Установлено статистически значимое падение активности ключевого фермента фагоцитов миелопероксидазы до 1,7±0,02 ед. по сравнению с показателями группы контроля: 2,0±0,07 ед. (Р<0,05), что свидетельствует о снижении бактерицидных свойств лейкоцитов.

При определении активности протеолитических трипсиноподобных ферментов, а также их ингибиторов в сыворотке крови констатировано увеличение протеолитической активности до 12,6±2,1 мкмоль/(мин-л), в контроле— 2,6±0,4 мкмоль/(мин-л); Р<0,05). Анти- триптическая активность, наоборот, снижалась до 3,6±1,0 мкмоль/(мин/л) (в контроле — 22,0± 1,4 мкмоль/(мин/л); Р<0,001).

При исследовании сбалансированности систем ПОЛ и АОЗ выявлено значительное повышение в эритроцитах больных МДА до 7,1±0,3 мкмоль/л (в контроле — 3,5±0,1; Р<0,001) при снижении средних величин ферментов АОЗ: церулоплазмина до 16,2±0,9 мг% (в контроле — 29,1±2,3; Р<0,01), каталазы до 7,7±0,22 ME 10/мл-эр. (в контроле — 10,7±0,24 мл-эр.; Р<0,001), СОД до 271,4± 1,5 усл.ед./мл • эр. (в контроле - 313,1±7,3; Р<0,001).

Установлено существенное снижение Г-6-ФДГ в эритроцитах до 3,6±0,11% (в контроле — 4,6±0,12; Р<0,001). Уровень средних молекул достигал 0,331± ±0,005 усл.ед. (в контроле — 0,220±0,02; Р<0,001), что соответствует эндогенной интоксикации 1-й степени.

Изучение коагуляционных свойств крови показало наличие сдвигов как гиперкоагуляционного, так и гипокоагуляционного характера. Так, у 68% пациентов существенно удлинялось время рекальцификации плазмы (140,7±7,8 с при норме 104,0±2,4 с; Р<0,01) и АПТВ (50,8±3,2 с при норме 40,0±2,Зс; Р<0,01 ), снижались толерантность плазмы к гепарину (690,0±46,2 с при норме 570,0± 13,0 с; Р<0,05) и активность фибринстабилизирующего фактора (76,1± ±2,2 с при норме 90,0±1,5; Р<0,001). Вместе с тем в 52,8% случаев отмечалось угнетение фибринолиза (13,5±1,4 мин при норме 8,5±0,24 мин; Р<0,01). Имелась тенденция к увеличению уровня Ф в плазме крови (4,1±0,33 г/л при норме 3,5±0,09 г/л; Р<0,05). Этаноловый тест оказался положительным у 45,8% больных. Значения ПВ и ТВ во всех случаях существенно не отличались от нормы (Р>0,05). Снижение свертывающей способности плазмы крови, возможно, обусловлено хронической формой ДВС- синдрома с коагулопатией потребления и накоплением вторичных антикоагулянтов, а также с мобилизацией компенсаторных механизмов для обеспечения оптимальной микроциркуляции в очагах поражения. Определение индекса эритемы (ИЭ) установило его достоверное повышение по сравнению с этим показателем в группе контроля (Р<0,001), в зоне поражения и снижение в области здоровой кожи по периферии очагов при нормальном значении индекса пигментации.

По результатам изучения этиологии и патогенеза экземы нами впервые предложен способ лечения внутривенными вливаниями 0,03% раствора гипохлорита натрия с учетом его широкого спектра действия. Критерием оценки терапевтической эффективности гипохлорита натрия считали частичное или полное разрешение эритемы, уменьшение отека и инфильтрации,эпителизацию эрозий, рубцевание трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, прекращение зуда, значительное улучшение общего самочувствия.

Клиническое выздоровление наступило у 74 (82,2%) пациентов, значительное улучшение — у 14 (15,6%), эффект не отмечен у 2 (2,2%). По сравнению с группой больных, получавших общепринятую терапию, разрешение клинических признаков заболевания наблюдалось в сроки 8—10 дней, то есть в 1,5—2 раза быстрее. Параллельно отмечена благоприятная динамика со стороны лабораторных показателей: достоверно увеличивалось содержание CD3- и СП4-лимфоцитов (соответственно в 1,5 и 1,3 раза; Р<0,001), снижался уровень IgG в 1,5 раза (Р<0,001), прослеживалась тенденция к повышению содержания IgM и снижению IgA.

Концентрация ЦИК к моменту окончания лечения достигала показателей контрольной группы (Р<0,001 ). В 2,2 раза возросла ФАЛ (Р<0,001). Снизилась протеолитическая (в 2,8 раза) и повысилась антитриптическая (в 6 раз) активность сыворотки крови (Р<0,001). Произошли позитивные сдвиги в ПОЛ: снизилось содержание МДА в цельной крови (Р<0,001) при значительно возросшей активности ферментов АОЗ (Р<0,05 — 0,001). Нормализовалась коагулограмма: время рекальцификации плазмы и АПТВ снизилось соответственно в 1,2 и 1,3 раза (Р<0,05), практически до нормальных значений. Выявлена склонность к нормализации показателей толерантности плазмы к гепарину и уровня фибриногена в плазме крови. Значительно уменьшилось число больных с положительным этаноловым тестом — до 29,2%. Уменьшился показатель эндогенной интоксикации — уровень средних молекул (Р<0,001). Констатировано отчетливое снижение ИЭ в экзематозных очагах с увеличением до нормального в области видимо здоровой кожи, что свидетельствует о нормализации микроциркуляции. В 14,2% случаев отмечен антибиотикопотенцирующий эффект гипохлорита натрия.

Таким образом, внутривенное введение 0,03% раствора гипохлорита натрия может быть рекомендовано в качестве альтернативной терапии больных с микробной экземой. Препарат способствует регрессу клинических признаков заболевания, сокращает сроки лечения, модифицирует иммунный ответ организма, ПОЛ и АОЗ, гемокоагуляционный потенциал, снижает протеолитическую активность, уменьшает выраженность эндогенной интоксикации, нормализует микроциркуляцию, обладает антибиотикопотенцирующим эффектом.