Некоторые аспекты этиологии, патогенеза и лечения микробной экземы

Полный текст

По результатам изучения микрофлоры очагов поражения и комплексной оценки состояния важнейших регуляторных систем организма мы попытались уточнить роль инфекционного процесса в этиологии и патогенезе микробной экземы и разработать рациональный способ ее лечения.

Обследованы 110 больных микробной экземой (мужчин — 74, женщин — 36) в возрасте от 18 до 82 лет с длительностью заболевания от нескольких месяцев до 24 лет. У всех пациентов, наряду с динамикой клинических проявлений заболевания, были изучены количественный и видовой состав бактериальной и грибковой флоры, ее биологические свойства, показатели иммунного статуса, системы свертывания крови и фибринолиза, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ), активности трипсиноподобных протеаз и специфических ингибиторов, эндогенной интоксикации и микроциркуляции. Дополнительно в качестве контроля обследованы 20 практически здоровых лиц.

Видовую характеристику микрофлоры кожи изучали с использованием метода микроскопии патологического материала и метода бакпечаток (S=4,1 см) с кровяным агаром, средой Эндо и средой Сабуро, определяя число колоний на 1 см² поверхности кожи [7]. Гемолитическую активность выделенных микробных культур исследовали по общепринятому методу [14]. Чувствительность микрофлоры к лекарственным препаратам оценивали методом диффузии в агаре с применением бумажных дисков [12].

Исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета, выявляя количество лимфоцитов, несущих маркеры дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD19, иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), CD 16 (NK-лимфоциты). Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови определяли по мембранным маркерам методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител фирмы “Becton Dickinson”.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле [15], концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — фотометрическим методом [5], фагоцитарную активность нейтрофилов — по методическим рекомендациям И.В. Петровой и соавт. [15], а метаболическую активность — с помощью НСТ-теста [9].

О коагуляционных и литических свойствах плазмы судили по общепринятым биохимическим методам исследования системы гемокоагуляции с помощью коммерческих наборов фирмы “Ренам” (Москва) для определения времени рекальцификации плазмы, активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПВ), содержания фибриногена (Ф) в плазме, тромбинового времени (ТВ), активированного фибринолиза. Кроме того, исследовали толерантность плазмы к гепарину, активность фибринстабилизирующего фактора, выявляли фибрин-мономерные комплексы этаноловым тестом [1]. Клоттинговые тесты выполняли на отечественном 10-канальном коагулометре фирмы “Мелт” (Москва). ПОЛ оценивали по содержанию вторичного продукта — малонового диальдегида (МДА) в цельной крови [4, 5], состояние АОЗ — по ферментативной активности церулоплазмина плазмы крови [2], каталазы в эритроцитах [6], супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах [15], миелопероксидазы в лейкоцитах [19]. Систему “ферменты протеолиза — специфические ингибиторы” оценивали по активности трипсиноподобных протеаз [10] и антитриптической активности [10]. Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах изучали по А.З. Сериковой [13]. Степень эндогенной интоксикации организма определяли по уровню средних молекул [3]. Количественную оценку выраженности микроциркуляторных нарушений в коже давали по индексу эритемы (ИЭ) и индексу пигментации (ИП) с помощью эритемомеланинометра (ЭММ-01), устанавливающего спектральный состав отраженного кожей света [15].

Полученный материал статистически обрабатывали с вычислением показателя достоверности по Стьюденту.

В зависимости от характера проводимой терапии больные были разделены на 2 группы. 90 пациентам 1-й группы назначали гипохлорит натрия (NaCIO), 20 больным группы сравнения — традиционное лечение (гипосенсибилизирующие и противовоспалительные средства в сочетании с антибиотиками). У 57 (63,3%) больных 1-й группы и у 12 (60%) больных 2-й группы имелись фоновая сосудистая патология нижних конечностей и трофические язвы.

Гипохлорит натрия получали путем электролиза изотонического раствора хлорида натрия (0,89%) в аппарател ЭДО-4. Препарат в лечебных целях разрешен М3 РФ. Известно, что гипохлорит натрия проявляет антибактериальную и антифунгальную активность, воздействуя на резистентную микрофлору, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, моноцитарный фагоцитоз, нейтрализует токсические продукты клеточного распада и ПОЛ, инактивирует протеазы, оказывает антиагрегантное и антикоагулянтное действия, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладает антибиотикопотенцирующим эффектом [8, 12, 17].

Согласно предложенному нами способу лечения, гипохлорит натрия в виде 0,03% раствора вводили один раз в сутки в периферические вены (струйно, медленно) в количестве 20 мл. Продолжительность курса лечения определяли индивидуально по клиническому эффекту (в среднем 10—15 дней). При исследовании микрофлоры очагов поражения у больных микробной экземой выявлено нарушение микробиоценоза кожи как по количественным показателям, так и по видовому составу. В процессе идентификации выделенных культур установлено, что в экзематозном очаге преобладали стафилококки в 85,7±2,0% случаев, грамнегативные бактерии (E.Coli, Ps. Aeruginosa, Proteus) — в 42,9±5,5%, стрептококки и грибы рода Candida— значительно реже (соответственно у 11,5±1,5% и 2,3±1,1% пациентов i при высокой плотности выросших колоний — до 46,7±8,8 КОЕ/см; Р<0,05).

Одновременно констатировано снижение частоты облигатной микрофлоры по сравнению с таковой в группе контроля (у здоровых лиц). Нередко (в 27,7% случаев) микроорганизмы из экзематозного очага выделялись в виде ассоциаций. При этом 64,4% монокультур и 25,5% смешанных культур обладали признаками патогенности (гемолиз на кровяном агаре).

Сравнительное определение чувствительности штаммов возбудителей к лекарственным препаратам показало, что от 30 до 40% монокультур и от 20 до 60% в ассоциациях резистентны по отношению к одному или нескольким антибиотикам. У всех больных микробной .экземой были отмечены существенные изменения со стороны иммунного статуса: снижение CD3- и CD4 -лимфоцитов соответственно до 47,8±3,0% и 35,6±1,4% (в контроле — 60,9±2,7% и 5 9,0±1,6%; Р<0,05 ), увеличение уровня igA до 4,03±0,72 г/л и IgG до 16,3±0,21 г/л (в контроле — 1,56±0,06 г/л и 13,9±0,18; Р<0,001), повышенная концентрация ЦИК — 33,4±4,2 усл.ед. (в контроле — 22,3±3,0 усл.ед.; Р<0,001).

У 93,3% пациентов имелись существенные сдвиги фагоцитарной активности лейкоцитов. Так, процент фагоцитирующих нейтрофилов снижался до 12,6± 1,1 (в группе контроля — 34,0±4,0; Р<0,001). Фагоцитарное число составило 1,5±0,3 (в группе контроля — 5,0± 1,0; Р<0,001), а абсолютный фагоцитарный показатель — 1345±51 (в контроле — 3586±78,0; Р<0,001). Одновременно отмечено увеличение метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов по интенсивности спонтанного и стимулированного HCT-тестов: 29,0±3,8% и 78,4±7,9% (в контроле — 12,8±1,6% и 40,0± 1,8%; Р<0,001). Установлено статистически значимое падение активности ключевого фермента фагоцитов миелопероксидазы до 1,7±0,02 ед. по сравнению с показателями группы контроля: 2,0±0,07 ед. (Р<0,05), что свидетельствует о снижении бактерицидных свойств лейкоцитов.

При определении активности протеолитических трипсиноподобных ферментов, а также их ингибиторов в сыворотке крови констатировано увеличение протеолитической активности до 12,6±2,1 мкмоль/(мин-л), в контроле— 2,6±0,4 мкмоль/(мин-л); Р<0,05). Анти- триптическая активность, наоборот, снижалась до 3,6±1,0 мкмоль/(мин/л) (в контроле — 22,0± 1,4 мкмоль/(мин/л); Р<0,001).

При исследовании сбалансированности систем ПОЛ и АОЗ выявлено значительное повышение в эритроцитах больных МДА до 7,1±0,3 мкмоль/л (в контроле — 3,5±0,1; Р<0,001) при снижении средних величин ферментов АОЗ: церулоплазмина до 16,2±0,9 мг% (в контроле — 29,1±2,3; Р<0,01), каталазы до 7,7±0,22 ME 10/мл-эр. (в контроле — 10,7±0,24 мл-эр.; Р<0,001), СОД до 271,4± 1,5 усл.ед./мл • эр. (в контроле - 313,1±7,3; Р<0,001).

Установлено существенное снижение Г-6-ФДГ в эритроцитах до 3,6±0,11% (в контроле — 4,6±0,12; Р<0,001). Уровень средних молекул достигал 0,331± ±0,005 усл.ед. (в контроле — 0,220±0,02; Р<0,001), что соответствует эндогенной интоксикации 1-й степени.

Изучение коагуляционных свойств крови показало наличие сдвигов как гиперкоагуляционного, так и гипокоагуляционного характера. Так, у 68% пациентов существенно удлинялось время рекальцификации плазмы (140,7±7,8 с при норме 104,0±2,4 с; Р<0,01) и АПТВ (50,8±3,2 с при норме 40,0±2,Зс; Р<0,01 ), снижались толерантность плазмы к гепарину (690,0±46,2 с при норме 570,0± 13,0 с; Р<0,05) и активность фибринстабилизирующего фактора (76,1± ±2,2 с при норме 90,0±1,5; Р<0,001). Вместе с тем в 52,8% случаев отмечалось угнетение фибринолиза (13,5±1,4 мин при норме 8,5±0,24 мин; Р<0,01). Имелась тенденция к увеличению уровня Ф в плазме крови (4,1±0,33 г/л при норме 3,5±0,09 г/л; Р<0,05). Этаноловый тест оказался положительным у 45,8% больных. Значения ПВ и ТВ во всех случаях существенно не отличались от нормы (Р>0,05). Снижение свертывающей способности плазмы крови, возможно, обусловлено хронической формой ДВС- синдрома с коагулопатией потребления и накоплением вторичных антикоагулянтов, а также с мобилизацией компенсаторных механизмов для обеспечения оптимальной микроциркуляции в очагах поражения. Определение индекса эритемы (ИЭ) установило его достоверное повышение по сравнению с этим показателем в группе контроля (Р<0,001), в зоне поражения и снижение в области здоровой кожи по периферии очагов при нормальном значении индекса пигментации.

По результатам изучения этиологии и патогенеза экземы нами впервые предложен способ лечения внутривенными вливаниями 0,03% раствора гипохлорита натрия с учетом его широкого спектра действия. Критерием оценки терапевтической эффективности гипохлорита натрия считали частичное или полное разрешение эритемы, уменьшение отека и инфильтрации,эпителизацию эрозий, рубцевание трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей, прекращение зуда, значительное улучшение общего самочувствия.

Клиническое выздоровление наступило у 74 (82,2%) пациентов, значительное улучшение — у 14 (15,6%), эффект не отмечен у 2 (2,2%). По сравнению с группой больных, получавших общепринятую терапию, разрешение клинических признаков заболевания наблюдалось в сроки 8—10 дней, то есть в 1,5—2 раза быстрее. Параллельно отмечена благоприятная динамика со стороны лабораторных показателей: достоверно увеличивалось содержание CD3- и СП4-лимфоцитов (соответственно в 1,5 и 1,3 раза; Р<0,001), снижался уровень IgG в 1,5 раза (Р<0,001), прослеживалась тенденция к повышению содержания IgM и снижению IgA.

Концентрация ЦИК к моменту окончания лечения достигала показателей контрольной группы (Р<0,001 ). В 2,2 раза возросла ФАЛ (Р<0,001). Снизилась протеолитическая (в 2,8 раза) и повысилась антитриптическая (в 6 раз) активность сыворотки крови (Р<0,001). Произошли позитивные сдвиги в ПОЛ: снизилось содержание МДА в цельной крови (Р<0,001) при значительно возросшей активности ферментов АОЗ (Р<0,05 — 0,001). Нормализовалась коагулограмма: время рекальцификации плазмы и АПТВ снизилось соответственно в 1,2 и 1,3 раза (Р<0,05), практически до нормальных значений. Выявлена склонность к нормализации показателей толерантности плазмы к гепарину и уровня фибриногена в плазме крови. Значительно уменьшилось число больных с положительным этаноловым тестом — до 29,2%. Уменьшился показатель эндогенной интоксикации — уровень средних молекул (Р<0,001). Констатировано отчетливое снижение ИЭ в экзематозных очагах с увеличением до нормального в области видимо здоровой кожи, что свидетельствует о нормализации микроциркуляции. В 14,2% случаев отмечен антибиотикопотенцирующий эффект гипохлорита натрия.

Таким образом, внутривенное введение 0,03% раствора гипохлорита натрия может быть рекомендовано в качестве альтернативной терапии больных с микробной экземой. Препарат способствует регрессу клинических признаков заболевания, сокращает сроки лечения, модифицирует иммунный ответ организма, ПОЛ и АОЗ, гемокоагуляционный потенциал, снижает протеолитическую активность, уменьшает выраженность эндогенной интоксикации, нормализует микроциркуляцию, обладает антибиотикопотенцирующим эффектом.

Об авторах

В. Ф. Оркин

Саратовский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Н. М. Олехнович

Саратовский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

Е. В. Михайлова

Саратовский государственный медицинский университет

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы