Predicting treatment outcomes for uncomplicated closed fractures of the thoracic spine

Full Text

Под нашим наблюдением за последние 10 лет находилось 232 больных с закрытыми неосложненными переломами грудных позвонков (мужчин — 172, женщин — 60). Преобладающее большинство пострадавших (61,8%) были в активном трудоспособном возрасте. Лица, занимавшиеся тяжелым физическим трудом, составили 45,6%, выполнявшие легкий физический труд — 34,4%, лица интеллектуального труда—20%. Преимущественными видами травм являлись бытовая (42,4%) и транспортная (31,5%). Уличная, производственная и спортивная травмы составили соответственно 13,3%, 11,5% и 1,3%. Компрессионный перелом тел позвонков был у 48,4% больных, компрессионно-отрывной — у 31,5%, компрессионно-оскольчатый — у 20,1%. Чаще всего повреждались XII и XI грудные позвонки — в 42,4% и 12,2%; 45,4% приходится на остальные грудные позвонки. Сочетанные повреждения имелись у 24,5% больных. Перелом позвоночника чаще сочетался с сотрясением или ушибом головного мозга и ушибом грудной клетки. Множественные переломы были у 10,1 % пострадавших: перелом позвоночника чаще сопровождался переломами ребер и костей нижних конечностей. 101 больной подвергся лечению иммобилизационным методом, 48 — функциональным, остальные с повреждениями нижнегрудного отдела позвоночника были оперированы. Иммобилизационный метод лечения заключался в вытяжении по наклонной плоскости с деклинацией в течение 4—6 нед и последующим наложением гипсового корсета на 5—6 мес. Далее до года предписывали ношение съемного корсета. При функциональном методе лечения применялось вытяжение на жесткой койке с одновременно проводимой лечебной гимнастикой, направленной на выработку внутреннего мышечного корсета, в течение 2 мес. Затем рекомендовалась ходьба, одновременно проводилась лечебная гимнастика в стационаре еще в течение месяца. В последующем больного переводили под наблюдение поликлиники и через 4—6 мес после травмы выписывали на работу без физической нагрузки. Все виды работ разрешались через 9—10 мес с момента травмы. После выписки в течение года рекомендовалось продолжать заниматься лечебной гимнастикой.

Оперативное лечение широко используется в нашем институте с 1967 г. при переломах нижнегрудных (X, XI, XII) позвонков, так как разработанный в институте металлический фиксатор может обеспечить стабильность только этих позвонков.

Противопоказанием к оперативному вмешательству — внутренней фиксации позвоночника — является лишь тяжелое сопутствующее заболевание. Нередко при тяжелых сочетанных повреждениях и множественных переломах оперативное лечение неосложненного перелома нижнегрудного отдела позвоночника откладывалось в связи с необходимостью лечения доминирующего повреждения (ушиба головного мозга, переломов других отделов скелета, требующих срочной репозиции). Операция проводится под местной анестезией, внутренняя фиксация осуществляется с помощью металлического фиксатора с кремальерным замком за остистые отростки в положении разгибания позвоночника.

По заживлении послеоперационной раны (через 14 дней) больному разрешается ходить и еще через неделю его выписывают. Через 1,5 мес разрешается работа без физической нагрузки, а через 4—6 мес рекомендуется и легкий физический труд. Таким образом, оперативный метод лечения позволяет значительно сократить сроки восстановления труде способности.

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что исход закрытых неосложненных переломов позвоночника зависел в основном от тяжести и характера повреждений, своевременности и правильности лечения. Однако на него влияли и другие, не менее важные, факторы — возраст, профессия, число поврежденных позвонков и т. д. Для более точного определения степени влияния того или иного фактора на исход лечения больных с переломами позвоночника и составления таблиц вычислительного прогнозирования мы воспользовались методом прогнозирования исходов травм, разработанным С. Г. Тинчуриной и Л. Ф. Шатруковым (1976).

Для решения поставленных задач нами были проанализированы данные о 200 больных, перенесших неосложненные переломы позвоночника, с известными отдаленными результатами. Больные были разделены на две группы: 1-я — леченные консервативными методами; 2-я— леченные с применением оперативного вмешательства. Каждая группа включала по 100 человек, из которых у 50 был благоприятный исход, (подгруппа А) и у 50 — неблагоприятный (подгруппа Б). В качестве предсказываемого критерия был избран срок восстановления трудоспособности до года и свыше года, так как по статистическим данным средние сроки восстановления трудоспособности не превышали при хорошем исходе одного года при оперативном лечении и 1,5 лет — при консервативном.

Исследовано 46 признаков (табл. 1).

Из данных табл. 1 видно, что в подгруппах больных с неблагоприятным исходом преобладали прямей механизм травмы и транспортная травма. Переломы II—III групп встречались реже, чем I группы, но они чаще приводили к неблагоприятному исходу. Сочетанные повреждения утяжеляли общее состояние пострадавших и неблагоприятно влияли на исход. Повреждение двух и более позвонков так же сказывалось на исходе травмы. Благоприятный исход отмечался у пострадавших, поступивших в первые часы после травмы. При оперативном лечении клиновидная деформация поврежденного позвонка устранялась частично или полностью, в то время как при консервативном лечении не всегда удавалось достичь таких результатов. Раннее оперативное лечение приводило к лучшим отдаленным результатам.

Для уточнения наиболее характерных признаков, влияющих на исход повреждения, и составления вычислительной таблицы для прогноза, нами из табл. 1 были отобраны те признаки, которые оценивались в 2—3 очка, и отброшены признаки, оценивающиеся в 0 очков (так как одни и те же признаки одинаково часто встречались в обеих подгруппах — А и Б) и в 1 очко (так как разница в частоте одного и того же признака в той и другой подгруппе небольшая)-. После такого отбора признаков нами составлены таблицы 2 и 3 вычислительного прогнозирования исходов неосложненных переломов грудного отдела позвоночника при консервативном и оперативном лечении. В табл. 2 вошло 14 признаков, а в табл. 3—10.

 

Таблица 1

Таблица частоты признаков у больных с закрытыми неосложненными переломами грудного отдела позвоночника, лечившихся консервативно и оперативно

Признаки	Подгруппа А		Подгруппа Б		Разность % отношений подгрупп А и Б		Очко: консервативно
	благоприятный исход		неблагоприятный исход
	% отношение количества признаков к общему числу больных		% отношение количества признаков к общему числу больных		леченных консервативно (1-я гр.)	леченных оперативно (2-я гр.)
							оперативно
	леченных консервативно (1-я гр.)	леченных оперативно (2-я гр.)	леченных консервативно (1-я гр.)	леченных оперативно (2-я гр.)
1	2	3	4	5	6	7	8
Возраст:
1. До 40 лет	74	56	76	52	—2	+4	0/0
2. 41—60 лет	12	36	16	32	—4	+4	0/0
3. 61 год и старше	14	8	8	16	+6	—8	+ 1/-1
Пол:
4. Мужчина	64	64	68	62	—4	+2	0/0
5. Женщина	36	36	32	38	+4	—2	0/0
Труд:
6. Тяжелый	36	34	42	36	—6	—2	-1/0
7. Легкий	18	34	14	24	+4	+ 10	0/+1
8. Интеллектуальный	46	32	44	40	+2	—8	0/-1
Механизм травмы:
9. Прямой	22	20	42	26	—20	—6	-2/-1
10. Непрямой	78	80	58	74	+20	+6	+2/+1
Вид травмы:
11. Бытовой	32	38	30	34	+2	+4	0/0
12. Транспортный	20	32і	40	30	—20	+2	—2/0
13. Уличный	20	12	10	14	+ 10	—2	+ 1/0
14. Производственный	12	10	8	14	+4	—4	—0/0
15. Спортивный	6	8	12	8	—6	0	—1/0
Локализация повреждения:
16. Dt -Dv	8	10	14	8	—6	+2	— 1/0
17. Dvi -D ix	52	18	40	32	+ 12	—14	+1/-1
18. Dx-DxII	40	72	46	60	—6	+ 12	-1/+1
Количество поврежденных позвонков
19. Один	76	74	64	78	+ 12	—4	+ 1/0
20. Два и более	24	26	36	22	—12	+4	-1/0
Группа перелома:
21. Компрессионный (I гр.)	78	72	50	60	+28	+12	+3/+1
22. Компрессионно-отрывной (II гр.)	18	22	30	22	—12	0	-1/0
23. Компрессионно-оскольчатый (IIІ гр.)	4	6	20	18	—16	—12	—2/—1
Повреждения:
24. Сочетанные	32	16	42	34	— 10	—18	—1/—2
25. Множественные	68	16	16	18	+52	—2   —2	+3/0
Срок поступления в стационар:
26. До 6 ч после травмы	40	32	10	16	+30	+16	+3/+2
27. От 6 до 24 ч после травмы	38	44	18	18	+20	+>26	+2/+3
28. От 24 ч до 3 сут после травмы	18	18	36	34	—18	—16	—2/—2
29. Свыше 3 сут после травмы.	4	6	36	32	—32	—26	—3/—3
Консервативное лечение:
30. Вытяжение + гипсовый корсет	44	0	54	0	— 10	0	-1/0
31. Вытяжение + функциональное лечение	56	0	46	0	+ 10	0	+ 1/0
Сроки вытяжения:
32. В течение 4—6 нед	82	0	66	0	+ 16	0	+2/0
33. В течение 2 мес	18	0	34	0	— 16	0	—2/0

 

 

Продолжение таблицы 1

1	2	3	4	5	6	7	8
Оперативное лечение:
34. Фиксация стяжкой-фиксатором	0	74	0	74	0	0	0/0
35. Фиксация прочими конструкциями	0	26	0	26	0	0	0/0
Срок проведения оперативного вмешательства:
36. В течение 2 нед со дня травмы	0	80	0	60	0	+ 20	0/+3
37. Позже 2 нед со дня травмы	0	20	0	40	0	—20	0/—3
Степень устранения деформации поврежденного позвонка:
38. Клиновидная деформация тела позвонка не устранена	24	20	62	42	—38	—22	—3/—3
39. Клиновидная деформация тела позвонка устранена частично	76	50	38	42	+38	+8	+3/+1
40. Клиновидная деформаци тела позвонка устранена полностью	0	30	0	16	0	+ 14	0/+1
Степень устранения деформации поврежденного позвонка:
41. Не было	36	86	36	66	0	+ 20	0/+2
42. Гипсовый корсет	64	14	64	34	0	—20	0/— 2
Сроки иммобилизации:
43. До 6 мес	40	14	26	46	+ 14	—32	+1/-3
44. Свыше 6 мес	10	0	28	18	— 18	—18	—2/—2
Восстановление трудоспособности:
45. До года	76	82	28	44	+48	+38	+3/+3
46. Свыше года	24	18	72	56	—48	— 38	—3/—3

 

Таблица 2

Вычислительное прогнозирование исходов закрытых неосложненных переломов грудного отдела позвоночника при консервативном лечении

№ п.п.	Признаки	Очки
1.	Прямой механизм травмы	—2
2.	Непрямой механизм травмы	+2
3.	Транспортная травма	—2
4.	Первая группа переломов (компрессионные)	+3
5.	Третья группа переломов (компрессионно-оскольчатые)	—2
	Сроки поступления в стационар:
6.	до 6 ч после травмы	+3
7.	от 6 до 24 ч после травмы	+2
8.	от 24 ч до 3 сут после травмы	—2
9.	свыше 3 сут после травмы	—3
10.	Срок вытяжения в течение 4—6 нед	+2
11.	Срок вытяжения в течение 2 мес	—2
12.	Клиновидная деформация тела поврежденного позвонка не устранена	—3
13.	Клиновидная деформация тела поврежденного позвонка устранена частично	+3

 

Таблица 3

Вычислительное прогнозирование исходов закрытых неосложненных переломов грудного отдела позвоночника при оперативном лечении

№ п.п.	Признаки	Очки
1.	Сочетанные повреждения	—2
	Срок поступления в стационар:
2.	До 6 ч после травмы	+2
3.	От 6 до 24 ч после травмы	+3
4.	От 24 ч до 3 сут после травмы	-3
5.	Свыше 3 сут после травмы	+3
6.	Срок проведения оперативного вмешательства в течении 2 нед со дня травмы
7.	Срок проведения оперативного вмешательства позже 2 нед со дня травмы	-3
8.	Клиновидная деформация тела поврежденного позвонка не устранена	-3
9.	Иммобилизация гипсовым корсетом после операции не было	+2
10.	Иммобилизация позвоночника после операции гипсовым корсетом на любых сроках	—2

 

По вычислительным таблицам 2 и 3 очень легко определить исход неосложненных переломов тел грудных позвонков при консервативном и оперативном лечении. По этим таблицам подсчитываются очки соответственно признакам, имеющимся у конкретно обследованного больного. Если сумма очков со знаком (+) больше, чем со знаком (—), то прогноз благоприятный. Приведем пример.

Г., 21 года. Диагноз: закрытый неосложненный компрессионный перелом XII грудного позвонка. Сотрясение головного мозга легкой степени. Получил травму при автокатастрофе (перевернулся на легковой машине «Жигули»). Поступил в стационар до 24. ч после травмы. В течение первых 2 нед со дня травмы произведено оперативное вмешательство с наложением втяжки Цивьяна—Рамиха на уровне DXI — LII. Достигнуто частичное устранение деформации поврежденного позвонка. Г. выписан в гипсовом корсете с рекомендацией ношения его в течение 6 мес. Стяжка удалена через 1,5 года. Подсчет очков по табл. 3: — 2 + 3 + 3 — 2 = + 2. Прогноз благоприятный, срок восстановления трудоспособности до года.

По таблицам 2 и 3 мы провели вычислительное прогнозирование исходов неосложненных переломов тел грудных позвонков у 32 пострадавших (в том числе у 22 леченных консервативно и у 10 подвергшихся оперативному вмешательству). Результаты прогнозирования оказались следующими: из 22 больных, леченных консервативно, благоприятный исход (восстановление трудоспособности до года) могут иметь 16 больных, неблагоприятный — 6. Из 10 больных, леченных оперативно, благоприятный исход можно ожидать у 9 и неблагоприятный — у 1.

Таким образом, таблицы вычислительного прогнозирования не только позволяют прогнозировать исход повреждения, но и показать преимущества того или иного метода лечения.

About the authors

S. G. Tinchurina

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

I. I. Kamalov

Kazan Research Institute of Traumatology and Orthopedics

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files